Abordaje del trastorno de duelo prolongado en el contexto de la pandemia por COVID-19: revisión sistemática

AUTORES

1. Violeta Martínez Adiego. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España.
2. Andrea Pérez Rodríguez. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España.
3. Celia López De la Rosa. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España.
4. Elena Desmartines Clemente. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Zaragoza, España.
5. Cristina Lobera Fortea. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El trastorno de duelo prolongado (TDP) se caracteriza por un conjunto de síntomas emocionales, cognitivos y conductuales intensos y debilitantes que persisten más de 12 meses tras la pérdida, interfiriendo en la vida cotidiana. La pandemia por COVID-19 exacerbó este fenómeno debido al aislamiento, la impredecibilidad de las muertes y la supresión de los ritos funerarios tradicionales.

Objetivo: Revisar y sintetizar la evidencia científica disponible sobre el abordaje, factores de riesgo e intervenciones de enfermería en el duelo prolongado en familiares de fallecidos durante la pandemia por COVID-19.

Metodología: Revisión sistemática siguiendo la declaración PRISMA. Búsqueda en Medline, ScienceDirect y Scielo de artículos publicados entre 2012 y 2022 empleando los descriptores «duelo», «duelo prolongado» y «duelo y covid».

Resultados: Se incluyeron 26 artículos en la síntesis cuantitativa y cualitativa tras cribar un total inicial de 180 registros. Los datos evidencian que las pérdidas por COVID-19 presentan un riesgo de desarrollar TDP del 64,4%, una tasa significativamente superior a la de muertes por causas naturales como el cáncer (59,2%) o la demencia (39,9%). Los principales factores predisponentes son la falta de despedida, la culpa situacional y los antecedentes de vulnerabilidad psicológica.

Conclusiones: El equipo de enfermería de Atención Primaria ejerce un rol preventivo y terapéutico crucial mediante el seguimiento telefónico, la escucha activa y la facilitación de la comunicación mediada por tecnologías, siendo imperativa una mayor formación específica en salud mental y duelo.

PALABRAS CLAVE

Duelo, duelo prolongado, infecciones por coronavirus, enfermería, salud mental, factores de riesgo.

ABSTRACT

Introduction: Prolonged grief disorder (PGD) is characterized by a set of intense and debilitating emotional, cognitive, and behavioral symptoms that persist for more than 12 months after a loss, interfering with daily life. The COVID-19 pandemic has exacerbated this phenomenon due to isolation, the unpredictability of deaths, and the suppression of traditional funeral rites.

Objective: To review and synthesize the available scientific evidence on the management, risk factors, and nursing interventions for prolonged grief in relatives of those who died during the COVID-19 pandemic.

Methodology: Systematic review following the PRISMA statement. Search in Medline, ScienceDirect, and Scielo for articles published between 2012 and 2022 using the keywords «grief», «prolonged grief», and «grief and covid».

Results: A total of 26 articles were included in the qualitative and quantitative synthesis after screening an initial total of 180 records. The data show that losses due to COVID-19 present a 64.4% risk of developing PGD, a rate significantly higher than deaths from natural causes such as cancer (59.2%) or dementia (39.9%). The main predisposing factors are the lack of a farewell, situational guilt, and a history of psychological vulnerability.

Conclusions: The Primary Care nursing team plays a crucial preventive and therapeutic role through telephone follow-up, active listening, and facilitating technology-mediated communication. Specific training in mental health and grief is imperative for these professionals.

KEY WORDS

Grief, prolonged grief, coronavirus infections, nursing, mental health, risk factors.

INTRODUCCIÓN

La crisis sanitaria desencadenada por la pandemia de COVID-19 supuso un impacto sin precedentes a nivel global, sumando millones de fallecimientos acompañados de profundas consecuencias psicológicas, sociales y económicas. Las medidas restrictivas adoptadas para contener la propagación del virus transformaron radicalmente las vivencias en torno al final de la vida, caracterizadas por el aislamiento estricto del paciente y la soledad durante el proceso de morir¹.

El duelo constituye una reacción humana adaptativa y necesaria ante la pérdida de un ser querido, la cual cursa con manifestaciones normales de tristeza, culpa o ira. Sin embargo, cuando este proceso se interrumpe o se estanca, los síntomas emocionales, cognitivos, conductuales y fisiológicos se cronifican a largo plazo, interfiriendo de manera directa en la autonomía y en las esferas de la vida cotidiana del individuo. Esta condición clínica se tipifica como Trastorno de Duelo Prolongado (TDP) o duelo complicado. Los profesionales de la salud mental tienden a establecer este diagnóstico cuando la aflicción continúa siendo intensa, persistente y debilitante transcurridos 12 meses desde el fallecimiento².

A pesar de la progresiva normalización de la situación asistencial y la retirada de las restricciones, una gran masa de población continúa experimentando las secuelas psicológicas de las pérdidas sufridas bajo las directrices del confinamiento¹.

Los profesionales sanitarios, y en especial el colectivo de enfermería por su permanencia constante junto al paciente y su accesibilidad en Atención Primaria, se enfrentan a la necesidad de articular respuestas terapéuticas eficaces frente a las carencias de investigación detectadas en salud mental. Por ello, el objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática de la evidencia científica respecto al abordaje del duelo y la muerte en familiares de pacientes fallecidos por COVID-19².

METODOLOGÍA

Para dar respuesta al objetivo planteado, se diseñó una revisión sistemática de la literatura científica siguiendo las recomendaciones metodológicas de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

Se efectuó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos de ciencias de la salud Medline (a través de PubMed), ScienceDirect y Scielo. Los términos de búsqueda empleados combinaron palabras clave y descriptores booleanos: «duelo», «duelo prolongado» y «duelo y covid». El límite temporal de la búsqueda se estableció para artículos publicados entre los años 2012 y 2022.

El flujo de selección y cribado de la muestra se detalla a continuación de forma coherente con el diagrama PRISMA del estudio:

1. Fase de Identificación: Se identificaron inicialmente un total de 180 registros brutos: 102 en MEDLINE, 62 en ScienceDirect, 4 en Scielo y 2 registros adicionales localizados a través de búsquedas secundarias en otras fuentes.
2. Fase de Cribado (Screening): Tras la eliminación de 2 registros por duplicidad, se sometieron a cribado un total de 178 artículos independientes. Se procedió a la exclusión de 76 artículos tras la lectura de título y resumen debido a que no se ajustaban al marco temporal requerido (65 artículos) o no analizaban la población diana del estudio (11 artículos).
3. Fase de Elegibilidad: Se evaluó a texto completo un total de 102 artículos potenciales. De estos, se descartaron 76 trabajos debido a que su metodología o sus variables analizadas no daban respuesta a los resultados y objetivos esperados para esta revisión.
4. Fase de Inclusión: Finalmente, 26 artículos metodológicamente rigurosos cumplieron con todos los criterios de inclusión y fueron seleccionados para formar parte de la síntesis cualitativa y cuantitativa final (lo que representa el 14,28% de los registros tamizados).

RESULTADOS

Prevalencia e Impacto Comparativo del Duelo por COVID-19:

Los datos extraídos de la literatura internacional reflejan que, en condiciones basales externas a la pandemia, aproximadamente un 9,8% de la población adulta que sufre una pérdida cercana desarrolla un trastorno de duelo prolongado. En España, estudios metodológicos generales estiman que la prevalencia de duelo complicado en la población adulta se sitúa en torno al 21,53% en estimaciones amplias, ajustándose a horquillas de entre el 7,67% y el 10,68% al aplicar herramientas de diagnóstico estandarizadas y restrictivas^2,3.

Sin embargo, al analizar el impacto específico de las muertes acontecidas durante la crisis del SARS-CoV-2, los investigadores confirman un incremento drástico de la patologización del duelo. Al contrastar las variables del estudio estadístico de Gang et al. (n=1470), las personas que perdieron a un familiar a causa del COVID-19 manifestaron una tendencia significativamente más elevada a desarrollar TDP en comparación con aquellas cuyas pérdidas se debieron a patologías crónicas o naturales previas^3,5.

Concretamente, el riesgo de desarrollar un probable trastorno de duelo prolongado ante una muerte por COVID-19 se sitúa en el 64,4%, superando notablemente a las muertes vinculadas al Cáncer (59,2%), los Infartos agudos de miocardio (60,3%) o la Demencia (39.9%). Únicamente eventos de naturaleza traumática repentina como los Accidentes (72,2%) o los Homicidios (75,0%) mostraron tasas de riesgo superiores (Ver Tabla 1)^6,7,8.

Factores de Riesgo y Sintomatología Asociada:

El análisis de los estudios incluidos identifica que el factor inesperado y fulminante de los fallecimientos por COVID-19 constituye el principal catalizador del TDP. A esto se sumó un factor agravante crítico: la imposibilidad absoluta de acompañamiento hospitalario y la prohibición de realizar ritos funerarios tradicionales debido a las restricciones de salud pública. Los rituales actúan históricamente como un amortiguador social y psicológico que ayuda a procesar el dolor; su supresión privó a las familias de brindar el último adiós¹.

Esto derivó en una constelación de síntomas característicos en los dolientes por COVID-19:

• Sentimientos intensos de culpa: Originados por no haber estado presentes durante el ingreso y el fallecimiento, o por el miedo punitivo a haber sido los causantes del contagio del virus a su familiar.
• Incertidumbre y Duelo Anticipado: La falta de información continua y la naturaleza desconocida del virus generaron un estado de hipervigilancia y ansiedad constante ante la posibilidad de la pérdida, desgastando los mecanismos de afrontamiento antes del deceso.
• Vulnerabilidad psicológica previa: El riesgo de cronicidad aumenta significativamente en sujetos con antecedentes familiares o personales de depresión, trastornos de ansiedad o estrés postraumático.
• Variables sociodemográficas: Se objetiva una mayor incidencia reportada en el sexo femenino, asociado a una mayor expresión abierta de las emociones y cargas de cuidado. Asimismo, influyen de forma negativa el bajo nivel socioeconómico y la pérdida de un hijo o cónyuge.

Clínicamente, mientras que en el duelo normal los síntomas disminuyen con los meses, en el TDP persisten y empeoran, destacando la tristeza profunda, la falta de concentración, la sensación de que la vida carece de propósito, el aislamiento social y los cambios físicos bruscos o conductas adictivas^8,9

Intervenciones de Enfermería y Arsenal Terapéutico:

El equipo de Atención Primaria, compuesto por el binomio de médico y enfermera, se consolida como la unidad de mayor accesibilidad para encauzar el duelo patológico. La evidencia analizada estructura las intervenciones en tres ejes temporales^10,11,12 (Ver Tabla 2):

1. Intervenciones Preventivas Pre-fallecimiento: Centradas en la identificación precoz de los temores familiares, el control riguroso de síntomas disneicos o dolorosos en el paciente para evitar recuerdos traumáticos en los allegados, y el uso de Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) para propiciar despedidas virtuales en régimen de aislamiento.
2. Intervenciones Post-fallecimiento: Implementación de programas estructurados de seguimiento telefónico durante el confinamiento y citación pautada en las consultas de Atención Primaria con posterioridad. Enfermería actúa como mediadora, validando la expresión de la culpa y promoviendo la aceptación de la realidad de la pérdida mediante técnicas como el envío de cartas de condolencia personalizadas o la confección de diarios de proceso.
3. Tratamiento Multidisciplinar Avanzado: En los casos de TDP instaurado, la primera línea de elección es la psicoterapia específica («terapia para el duelo complicado») orientada a procesar los pensamientos angustiantes y redefinir metas vitales. Ante la comorbilidad con trastornos depresivos severos, se aconseja el uso coadyuvante de Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) con perfil ansiolítico como la paroxetina. Se desaconseja de forma explícita el uso sistemático de benzodiazepinas en las primeras fases, ya que la sedación excesiva interfiere en la elaboración natural de la pérdida y puede generar sentimientos de culpa tardíos.

DISCUSIÓN

Los hallazgos de esta revisión sistemática ratifican la estrecha correlación entre el escenario de aislamiento impuesto por el COVID-19 y el incremento exponencial en el desarrollo del trastorno de duelo prolongado. La rapidez con la que se sucedieron las muertes y la saturación de los sistemas sanitarios impidieron que los profesionales prestarán una atención holística y humanizada, relegando temporalmente las intervenciones de salud mental.

Varios autores destacan que el lenguaje y la comunicación bidireccional constituyen las herramientas más poderosas del profesional de enfermería. Al mitigar el impacto del distanciamiento físico a través del uso de tecnologías y canales terapéuticos estructurados, enfermería no solo alivia el sufrimiento familiar, sino que previene de forma activa la instauración de psicopatologías que saturen los Centros de Salud Mental (CSM).

Una consideración crítica derivada de la literatura es el impacto del proceso en el propio personal sanitario. Las enfermeras experimentaron un acusado desgaste físico y mental (burnout), asumiendo en muchos casos duelos personales debido a la sobrecarga laboral y a la dura tarea ético-asistencial de priorizar pacientes según su pronóstico, lo que corrobora que la formación en estrategias de afrontamiento ante la muerte debe ser bidireccional (para usuarios y profesionales).

CONCLUSIONES

1. La pandemia por COVID-19 socavó los mecanismos tradicionales de adaptación al duelo, situando el riesgo de desarrollar trastorno de duelo prolongado en un 64,4% de los familiares, una cifra drásticamente superior a la de la mayoría de muertes naturales.
2. Los factores contextuales como la muerte inesperada, la culpa por posible contagio y la supresión radical de los ritos funerarios operan como los principales vectores en la cronificación y patologización de la aflicción.
3. El diseño de programas preventivos transversales liderados por enfermería en Atención Primaria —basados en la escucha activa, el seguimiento telefónico longitudinal y el uso de redes de apoyo entre iguales— resulta un pilar fundamental para mitigar la brecha de salud mental y mejorar la calidad de vida de los dolientes.

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ANEXOS

Tabla 1. Prevalencia de probable trastorno de duelo prolongado según causa de muerte.

Tabla 2. Intervenciones de Enfermería en la Prevención del Duelo Prolongado (trastorno … pp. 14-15).