Ejercicio terapeútico tras una rotura de la raíz posterior del menisco interno. Caso clínico

AUTORES

1. Alicia Fernández Sevilla. Graduada en Fisioterapia. Spania Fisioterapia.
2. Clara Ramón Peinado. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
3. María Morro Goñi. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
4. Inés Langarita de Gregorio. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
5. Ignacio Tobajas Diez. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
6. Isabel Galiana Cameo. Graduada en Fisioterapia.

RESUMEN

La incidencia de una lesión en el menisco es del 12% al 14% con una prevalencia de 61 casos por cada 100.0001. Otros estudios mencionan una incidencia anual de 79 casos por cada 100.000². Este porcentaje aumenta si se trata de un desgarro meniscal en el que el ligamento cruzado anterior (LCA) sufre alguna alteración, oscila entre un 22% y un 86%. Los desgarros del menisco interno (37%) y los de LCA (36%) son las lesiones más comunes asociadas a daño en el cartílago articular. La tasa de desgarros meniscales aumenta a medida que existe una lesión inicial del LCA. Un retraso prolongado en la reconstrucción del LCA se relaciona con una mayor incidencia de lesiones de menisco¹. El desgarro de la raíz posterior predomina en el menisco interno sobre el externo. Esto puede deberse a que durante la flexión de la rodilla, el menisco externo es más móvil, mientras que el movimiento del interno queda más limitado; por lo tanto, se vuelve más vulnerable al choque entre el cóndilo femoral y la meseta tibial³. La práctica deportiva de alto nivel o un aumento de la laxitud de su rodilla después de una lesión del LCA, tienen más probabilidades de someterse en un futuro a una cirugía con implicación de menisco¹.

PALABRAS CLAVE

Lesiones de menisco tibial, ejercicio terapeútico, fisioterapia, enfermería.

ABSTRACT

The incidence of meniscal injury is 12% to 14% with a prevalence of 61 cases per 100,000¹. Other studies mention an annual incidence of 79 cases per 100,000². This percentage increases if it is a meniscal tear in which the anterior cruciate ligament (ACL) suffers some alteration, ranging from 22% to 86%. Internal meniscal tears (37%) and ACL tears (36%) are the most common injuries associated with articular cartilage damage. The rate of meniscal tears increases as there is an initial ACL injury. Prolonged delay in ACL reconstruction is associated with a higher incidence of meniscal injury¹. Posterior root tears predominate in the internal meniscus over the external meniscus. This may be due to the fact that during knee flexion, the external meniscus is more mobile, while the movement of the internal meniscus is more limited; therefore, it becomes more vulnerable to the collision between the femoral condyle and the tibial plateau³. High level sports practice or increased laxity of their knee after an ACL injury, are more likely to undergo future surgery with meniscus involvement¹.

KEY WORDS

Tibial meniscus injuries, exercise therapy, physiotherapy, nursing.

INTRODUCCIÓN

Los meniscos forman parte de la compleja estructura interna de la articulación de la rodilla⁴ cubriendo la cara superior de la meseta tibial. Se componen de fibrocartílago y tienen forma de cuña¹. Desde el punto de vista bioquímico, el menisco contribuye a la lubricación de la articulación y facilita la distribución de los nutrientes. En cuanto a la biomecánica, juega un papel importante en la absorción de impactos, transferencia de cargas, distribución de la carga axial, propiocepción⁴, deslizamiento de la articulación, limita la hiperextensión y protegen los márgenes articulares¹. Anatómicamente disponen de un cuerno anterior, un cuerpo y un cuerno posterior, cada cuerno anclado a la tibia por una fuerte raíz anterior y posterior⁴, esencial para mantener la correcta alineación y función fisiológica del menisco⁵. En concreto, la raíz posterior contiene el paquete vasculo-nervioso que nutre al menisco⁶. Además, proporcionan estabilidad a la rodilla; la raíz posterior del menisco interno ofrece apoyo contra la rotación externa tibial y la traslación lateral que conduce a la deformidad en varo, y la del menisco externo refuerza al ligamento cruzado anterior durante al pivotar con la rodilla en carga. La función biomecánica del menisco está relacionada con su capacidad para disipar la presión de contacto femorotibial conocida como tensión de aro. El menisco aumenta la superficie de contacto y resiste la extrusión radial ejercida por la carga axial⁴. La función más importante para la prevención de la artritis es el mantenimiento de la tensión del aro, que permite una transmisión eficaz de la carga intraarticular de la que el menisco interno es aproximadamente el 90% responsable y el externo el 70%. La rotura de la raíz posterior del menisco interno suele ser un desgarro radial ubicado dentro de los 10 mm de la inserción de la raíz posterior³. Actualmente existen tres métodos quirúrgicos de reparación en caso de rotura meniscal: meniscectomía, reparación con anclajes de sutura y reparación de lado a lado⁴.

Las roturas meniscales pueden surgir debido a una fuerza de cizallamiento (compresión) entre fémur y tibia, como puede ser una rodilla flexionada en carga a la que se le aplica una fuerza de torsión, un movimiento de rotación. Este mecanismo lesivo es comúnmente observable en pacientes jóvenes y suelen ser roturas en “asa de cubo”. Se produce una rotura vertical u oblicua en el cuerno posterior del menisco en dirección hacia el cuerno anterior, de manera que queda una sección suelta únicamente sujeta por ambos extremos anterior y posterior. Generalmente, pacientes de mayor edad sufren un proceso degenerativo de dichas estructuras lo que con el tiempo puede dar lugar a una rotura. En este caso tienden a ser horizontales⁷. El menisco soporta cargas a ambos lados de tibia y fémur durante las tareas de carga, deslizan el menisco y este se mueve hacia afuera. Por lo tanto, los haces de fibras de colágeno dispuestos circunferencialmente dentro del menisco tiran radialmente, conduciendo a una tensión circular conocida como «tensión de aro». La tensión de aro meniscal actúa contra esa fuerza de deslizamiento e irradia de forma uniforme las cargas hacia la tibia a través de la fuerte conexión entre las raíces anteriores y posteriores. Los desgarros de la raíz meniscal conducen a la pérdida de función de la tensión del aro. Por consiguiente el cartílago articular queda desprotegido y podría resultar en cambios degenerativos en la articulación de la rodilla⁵ así como conducir a una osteoartritis avanzada⁴. Los desgarros de la raíz posterior del menisco que se producen en personas jóvenes generalmente son de origen traumático, en cambio los asociados con cambios articulares degenerativos se observa generalmente en personas mayores de 50 años de edad^5,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 48 años de edad nos cuenta que todo comenzó con un dolor intenso en la parte posterior de la rodilla derecha. Este dolor, acompañado de una sensación de inestabilidad, surgía de forma espontánea al realizar la práctica deportiva con la que él más a gusto se siente como es el karate y el running. Sin embargo en enero de este año fue volviéndose más intenso, impidiéndole desarrollar su actividad normal incluso dificultando la marcha. No hay historia de lesión previa en rodilla y pierna derecha ni intervenciones quirúrgicas. Tras diagnosticarle una rotura de la raíz posterior del menisco interno en la rodilla derecha se lleva a cabo una sutura meniscal por medio de cirugía. Siempre ha sido muy activo, deportista y le preocupa no poder volver a correr ya que es lo que le ayuda a desconectar de su rutina. Pasadas las 8 semanas de evolución, nos comenta que no existe dolor en reposo ni en bipedestación pero si al caminar y durante la actividad. También añade que la zona infrarrotuliana la siente como “adormecida”. Durante 7 semanas utilizó dos muletas para la marcha y esta última semana solo una. No tiene administrado ningún medicamento.

Valoración inicial del paciente:

• Correcta alineación en el plano sagital, siendo posible la extensión completa de rodilla, así como en el plano frontal.
• Ligera inflamación generalizada en la rodilla derecha.
• No existe atrofia pero sí una inflamación de la rodilla derecha como comentaba anteriormente.
• La articulación femoropatelar presenta una alineación normal y además es móvil en todas las direcciones.
• Utiliza una muleta para la marcha y además se ve una clara compensación excesiva de carga de peso hacia el lado izquierdo.
• No presenta signos de bloqueo articular.
• Test de función: realizamos la medición de los rangos de movimiento tanto activos como pasivos de ambas rodillas utilizando un goniómetro. En la rodilla izquierda el rango de movimiento activo es de 120º y pasivamente de 130º. En la rodilla derecha el rango activo es de 110º y el pasivo de 120º. La flexo-extensión activa y pasiva están libres de dolor.

La sensación terminal en la extensión es firme mientras que en la flexión es firme +. A continuación evaluamos la fuerza y longitud muscular. Descartamos un acortamiento de la musculatura. La palpación de la interlínea articular interna era ligeramente dolorosa.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

Durante estas tres primeras semanas comenzábamos las sesiones con movilizaciones y deslizamientos de la rótula en todas sus direcciones, lateral, medial, caudal e incidiendo sobre todo hacia craneal para favorecer la contracción de cuádriceps. A continuación movimientos activo asistidos de flexo-extensión de rodilla en los rangos articular libres de dolor. Seguidamente y de forma activa, el propio paciente reproduce sin ayuda ese mismo movimiento para la adquisición de nuevos rangos articulares, como puede ser el deslizar el talón por la camilla hacia la flexión de rodilla. En cuanto al trabajo de ganancia de fuerza empezamos con ejercicios resistidos en el rango activo máximo de movimiento; isométricos de cuádriceps, con una toalla enrollada debajo de la rodilla, e isquiotibiales; trabajo de la musculatura en concéntrico y excéntrico utilizando bandas elásticas de resistencia intermedia, semisentadillas hasta tocar el borde de la camilla y subir y también con el apoyo de la pared y elevaciones de pelvis a la vez que extiende la rodilla contraria mientras apoya y estabiliza con la derecha. Hacíamos dos series de 10 repeticiones por cada ejercicio de fuerza. Por otro lado, en las paralelas iniciamos la propiocepción con apoyo bipodal, donde incluimos elevaciones de talones, mantenerse sobre los talones, andar de puntillas, marcha en tándem, marcha en tándem de puntillas, marcha lateral cruzando la pierna por delante y por detrás, trabajo sobre bosu,… Al final de la sesión estiramos cuádriceps, isquiotibiales y gemelos y aplicamos frío (hielo) durante 10 minutos. Los días entre sesiones el paciente continuaba con los ejercicios de fuerza en casa en base a las pautas recibidas. Asimismo, le indicamos que utilizando diferentes texturas (cepillo, terciopelo,…) hiciera hincapié en la zona infrarrotuliana ligeramente desensibilizada^8-13.

Evaluación de la respuesta del paciente:

Volvimos a medir el perímetro en los tres puntos exactos que la vez anterior con una cinta métrica. Los valores eran idénticos a los iniciales, en ausencia esta vez de inflamación de la articulación de la rodilla derecha. Por otro lado, los nuevos rangos articulares de la rodilla derecha tanto activo como pasivo eran 119º y 130º respectivamente. Podemos confirmar un aumento de 9º en la amplitud de movimiento activo y unos 10º en la movilización pasiva. Actualmente el paciente camina sin muletas y progresivamente va incrementando la fuerza muscular, de manera que en proporción disminuye la sensación de inestabilidad que nos comentaba el primer día.

CONCLUSIONES

La cirugía de la raíz posterior del menisco interno y los abordajes novedosos relacionados están mejorando significativamente los resultados para los pacientes. Las técnicas avanzadas de reparación, el uso de terapias biológicas, los implantes meniscales y la tecnología de imágenes y rehabilitación están marcando una nueva era en el tratamiento de las lesiones meniscales. El futuro del tratamiento de la rotura de la raíz posterior del menisco interno parece prometedor con la continua investigación y desarrollo de nuevas tecnologías. La ingeniería de tejidos, que incluye el uso de scaffolds biocompatibles y células madre, está emergiendo como una frontera en la medicina regenerativa. Estas innovaciones podrían permitir la regeneración completa del menisco¹⁴.

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