Más allá del implante: seguimiento enfermero del paciente portador de marcapasos en atención primaria.

AUTORES

1. Paula Cebollero Buisán. Enfermera Especialista en EFyC. SALUD Aragón. España.
2. Lorea García Etayo. Enfermera. Osasunbidea. Navarra, España.
3. Rebeca Pérez Moreno. Enfermera Especialista en EFyC. SALUD Aragón. España.
4. Silvia Yanguas González. Enfermera Especialista en EFyC. Osasunbidea. Navarra, España.
5. María Amparo Bujanda Roselló. Enfermera Especialista en EFyC. SALUD Aragón. España.
6. Lara María Cebollero Buisán. Enfermera Especialista en EFyC. SALUD Aragón. España.

RESUMEN

Los marcapasos son el tratamiento de elección para numerosas alteraciones del ritmo cardíaco y su implantación ha experimentado un crecimiento sostenido en España durante los últimos años, especialmente en la población mayor de 65 años¹^˒⁴. Tras el alta hospitalaria, el seguimiento de estos pacientes se desarrolla de forma compartida entre las consultas especializadas de cardiología o arritmias, responsables de la evaluación técnica del dispositivo, y la Atención Primaria, que representa el nivel asistencial con mayor accesibilidad y continuidad para el paciente¹^˒⁵. Sin embargo, el papel de la enfermera de Atención Primaria en este proceso continúa estando insuficientemente definido en la literatura científica.

El presente trabajo monográfico tiene como objetivo describir y sistematizar las principales funciones que la enfermera de Atención Primaria puede desempeñar en el seguimiento integral del paciente portador de marcapasos, prestando especial atención a la valoración y vigilancia de la herida quirúrgica, la detección precoz de complicaciones, la educación terapéutica, el fomento de la adherencia al tratamiento y la coordinación asistencial con las unidades de cardiología y electrofisiología¹^˒²^˒⁵.

Para su elaboración se realizó una revisión narrativa de la literatura científica mediante la consulta de las bases de datos PubMed, Dialnet y Cuiden, complementada con la revisión de guías de práctica clínica y documentos de consenso publicados por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), la European Heart Rhythm Association (EHRA), la Heart Rhythm Society (HRS) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC)¹^⁻⁵.

La evidencia disponible pone de manifiesto que una consulta de enfermería estructurada en Atención Primaria favorece la detección precoz de complicaciones relacionadas con el implante, mejora la coordinación entre niveles, refuerza la educación sanitaria y contribuye a disminuir los reingresos evitables, incrementando la seguridad y la satisfacción de los pacientes portadores de marcapasos¹^˒²^˒⁵.

PALABRAS CLAVE

Marcapasos artificial, enfermería de atención primaria, continuidad asistencial, complicaciones posoperatorias, arritmias cardíacas, educación del paciente.

ABSTRACT

Pacemakers are the treatment of choice for numerous cardiac rhythm disorders, and their implantation has seen sustained growth in Spain in recent years, particularly among the population over 65 years of age. Following hospital discharge, patient follow-up is shared between specialized cardiology or arrhythmia clinics—responsible for the technical assessment of the device—and Primary Care, which offers the greatest accessibility and continuity of care for the patient. However, the role of the Primary Care nurse in this process remains insufficiently defined in the scientific literature. This monograph aims to describe and systematize the key functions Primary Care nurses can perform in the comprehensive follow-up of patients with pacemakers. Particular attention is paid to the assessment and monitoring of the surgical wound, early detection of complications, therapeutic education, promotion of treatment adherence, and care coordination with cardiology and electrophysiology units. To develop this work, a narrative review of the scientific literature was conducted using the PubMed, Dialnet, and Cuiden databases. This was complemented by a review of clinical practice guidelines and consensus documents published by the European Society of Cardiology (ESC), the European Heart Rhythm Association (EHRA), the Heart Rhythm Society (HRS), and the Spanish Society of Cardiology (SEC). Available evidence indicates that a structured Primary Care nursing consultation facilitates the early detection of implant-related complications, improves coordination between care levels, reinforces health education, and helps reduce avoidable readmissions, thereby enhancing the safety and satisfaction of patients with pacemakers.

KEY WORDS

Artificial pacemaker, primary care nursing, continuity of patient care, postoperative complications, cardiac arrhythmias, patient education.

INTRODUCCIÓN

La implantación de marcapasos supone el tratamiento de elección para numerosas alteraciones del sistema de conducción cardíaco y representa uno de los procedimientos más habituales en electrofisiología cardíaca. En España, el número de implantes ha aumentado de forma progresiva durante la última década como consecuencia del envejecimiento de la población, el incremento de la esperanza de vida y la ampliación de las indicaciones clínicas. Según el Registro Español de Marcapasos de la Sociedad Española de Cardiología, cada año se implantan más de 40.000 dispositivos, siendo las personas mayores de 65 años el grupo que concentra la mayor parte de los procedimientos¹^˒⁴.

Tras el alta hospitalaria, el seguimiento del paciente portador de marcapasos se realiza de manera compartida entre las unidades de cardiología o arritmias, responsables de la programación y el control técnico del dispositivo, y la Atención Primaria, que representa el nivel asistencial más accesible y cercano al paciente. Esta atención coordinada resulta especialmente relevante durante las primeras semanas posteriores al implante, periodo en el que pueden aparecer complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica, el bolsillo generador o los electrodos, además de numerosas dudas sobre los cuidados cotidianos, la reincorporación a las actividades habituales y las medidas de autocuidado¹^˒²^˒⁵.

En este contexto, la enfermera de Atención Primaria desempeña un papel esencial como referente sanitario del paciente en la comunidad. Su labor trasciende el control de la herida quirúrgica e incluye la detección precoz de complicaciones, la educación terapéutica, el refuerzo de la adherencia a las revisiones programadas, la promoción del autocuidado y la coordinación con las unidades especializadas cuando la situación clínica lo requiere. Sin embargo, la literatura científica continúa describiendo una importante variabilidad en las funciones asumidas por estos profesionales y una limitada estandarización de los cuidados enfermeros dirigidos a esta población²^˒⁵^˒⁷.

Ante esta realidad, el presente trabajo tiene como objetivo revisar la evidencia científica disponible sobre el papel de la enfermera de Atención Primaria en el seguimiento del paciente portador de marcapasos y proponer un marco de actuación práctico basado en la evidencia que facilite una atención integral, coordinada y centrada en las necesidades del paciente.

EL MARCAPASOS: ASPECTOS FUNDAMENTALES PARA LA ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA:

El marcapasos es un dispositivo cardíaco electrónico implantable diseñado para generar impulsos eléctricos cuando el sistema de conducción del corazón es incapaz de mantener una frecuencia o un ritmo adecuados. Sus principales indicaciones incluyen el bloqueo auriculoventricular de alto grado, la enfermedad del nodo sinusal y determinadas alteraciones de la conducción asociadas a síncope o insuficiencia cardíaca, de acuerdo con las recomendaciones de las principales guías internacionales¹^˒⁶.

El dispositivo está constituido por un generador de impulsos, habitualmente alojado en una bolsa subcutánea en la región infraclavicular, y uno o varios electrodos que se introducen por vía venosa hasta las cavidades cardíacas. Según el número de cámaras estimuladas, pueden distinguirse marcapasos unicamerales, bicamerales y dispositivos de terapia de resincronización cardíaca (TRC), estos últimos indicados en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca y asincronía ventricular¹.

Aunque la programación y el control técnico del dispositivo corresponden a las unidades especializadas, la enfermera de Atención Primaria debe conocer los aspectos básicos que condicionan el seguimiento clínico del paciente. Entre ellos destacan el tipo de dispositivo implantado, las recomendaciones de autocuidado, el calendario de revisiones y la duración estimada de la batería, que en los dispositivos actuales suele oscilar entre ocho y doce años, dependiendo del modelo y de las necesidades de estimulación de cada paciente¹^˒².

Es necesario identificar las complicaciones potenciales asociadas al implante. Durante el postoperatorio inmediato, las más frecuentes son el hematoma del bolsillo generador, el neumotórax, el desplazamiento de los electrodos y la infección de la herida quirúrgica. A largo plazo adquieren especial relevancia las infecciones relacionadas con el dispositivo, incluida la endocarditis asociada a dispositivos cardíacos electrónicos implantables, una complicación poco frecuente pero potencialmente grave cuya detección precoz condiciona de forma significativa el pronóstico del paciente²^˒³.

El conocimiento de estos aspectos permite a la enfermera realizar una valoración clínica más completa, identificar signos de alarma de manera precoz y reforzar la educación sanitaria durante las consultas de seguimiento, contribuyendo así a mejorar la continuidad asistencial y la seguridad del paciente portador de marcapasos¹^˒²^˒⁵.

LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EL PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS:

¿Cuándo y con qué frecuencia?

La evidencia científica disponible no establece un protocolo universal para el seguimiento del paciente portador de marcapasos desde Atención Primaria, lo que explica, en parte, la variabilidad existente entre centros sanitarios y áreas de salud. No obstante, las guías clínicas y los documentos de consenso coinciden en señalar que el período de mayor riesgo de complicaciones corresponde al primer mes tras el implante, especialmente durante las dos primeras semanas, cuando son más frecuentes los problemas relacionados con la herida quirúrgica, el bolsillo generador y los electrodos¹^˒³^˒⁵.

En este contexto, resulta recomendable que la enfermera de Atención Primaria realice, al menos, dos consultas programadas durante el primer mes tras el alta hospitalaria. La primera debería efectuarse entre los cinco y siete días posteriores al implante, con el objetivo de valorar la evolución de la herida quirúrgica, identificar posibles complicaciones precoces y resolver las dudas iniciales del paciente y su familia. Una segunda revisión, entre los días quince y veinte, permitiría comprobar la correcta cicatrización, reforzar la educación sanitaria y valorar el grado de adaptación del paciente a su nueva situación clínica¹^˒²^˒⁵.

Una vez superado el periodo posoperatorio inmediato, el seguimiento puede integrarse en el programa habitual de atención al paciente crónico, adaptando la periodicidad de las consultas a las características clínicas, la edad, la comorbilidad y el grado de autonomía de cada persona. Este seguimiento favorece la detección precoz de incidencias y mejora la coordinación entre Atención Primaria y las unidades especializadas de cardiología y electrofisiología²^˒⁵^˒⁸.

Contenidos de la consulta:

La consulta de enfermería del paciente portador de marcapasos debe plantearse desde una perspectiva integral y no limitarse exclusivamente a la revisión de la herida quirúrgica. Además de la valoración física, es fundamental explorar la aparición de síntomas compatibles con alteraciones del funcionamiento del dispositivo, revisar la adherencia al tratamiento, identificar necesidades educativas y valorar el impacto que el implante puede tener sobre la vida cotidiana y el bienestar emocional del paciente. Los principales aspectos que deberían incluirse en esta valoración se resumen en la Tabla 1¹^˒²^˒⁵.

La valoración de la herida quirúrgica es uno de los aspectos prioritarios durante las primeras consultas tras el implante. La enfermera debe inspeccionar de forma sistemática el estado de la cicatriz y de la piel que recubre el generador, prestando especial atención a la presencia de eritema, aumento de temperatura local, dolor, fluctuación, secreción, hematoma o signos de extrusión del dispositivo. Asimismo, resulta recomendable valorar la aparición de fiebre, malestar general u otros datos sugestivos de infección sistémica, especialmente en pacientes con factores de riesgo o comorbilidad asociada²^˒³.

Del mismo modo, la exploración debe completarse con una anamnesis dirigida orientada a detectar síntomas que puedan indicar una alteración en el funcionamiento del marcapasos. Episodios de mareo, síncope, presíncope, palpitaciones, disnea de nueva aparición o intolerancia al esfuerzo pueden pasar desapercibidos si no se investigan de forma específica. Su identificación precoz permite acelerar la derivación a la unidad de cardiología cuando sea necesario y contribuir a una atención más segura y coordinada¹^˒²^˒⁵.

VIGILANCIA DE LA HERIDA QUIRÚRGICA: LA CLAVE DEL SEGUIMIENTO PRECOZ:

La infección relacionada con los dispositivos cardíacos electrónicos implantables supone una de las complicaciones más graves tras la implantación de un marcapasos. Aunque su incidencia global se sitúa en torno al 1-2 %, el riesgo aumenta de forma significativa en pacientes con diabetes mellitus, obesidad, insuficiencia renal, tratamiento anticoagulante, inmunosupresión o reintervenciones sobre el dispositivo¹^˒⁴. Cuando aparece, suele requerir ingreso hospitalario, extracción completa del sistema de estimulación, tratamiento antibiótico prolongado e incluso nuevas intervenciones, lo que se asocia a un importante incremento de la morbimortalidad y del consumo de recursos sanitarios⁴^˒⁶.

En este contexto, la enfermera de Atención Primaria desempeña un papel fundamental en la detección precoz de las complicaciones infecciosas. La infección del bolsillo del generador suele presentar una fase inicial caracterizada por signos locales que pueden preceder durante varios días o semanas a la aparición de manifestaciones sistémicas. Eritema, aumento de la temperatura local, dolor, induración, fluctuación, secreción o dehiscencia de la herida deben considerarse signos de alarma y motivar una valoración clínica inmediata¹^˒⁴.

La identificación precoz de estas alteraciones puede modificar de forma significativa la evolución clínica del paciente. Detectar una infección incipiente y activar de forma rápida el circuito asistencial permite iniciar el tratamiento oportuno antes de que se produzca una afectación más extensa del dispositivo o una infección sistémica, reduciendo así la probabilidad de complicaciones graves y de procedimientos terapéuticos más complejos⁴^˒⁶.

Para desempeñar esta función con seguridad, la enfermera de Atención Primaria debe disponer de tres elementos fundamentales: conocimientos suficientes para reconocer los signos de alarma, criterios claros de actuación y derivación, y canales de comunicación ágiles con la unidad de cardiología o de arritmias de referencia. La existencia de protocolos consensuados entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria favorece la continuidad asistencial, disminuye la variabilidad clínica y agiliza la respuesta ante posibles complicaciones²^˒⁶.

Desde un punto de vista práctico, ante un paciente portador de marcapasos que presente signos compatibles con infección de la herida quirúrgica, no debe esperarse a la revisión programada en cardiología. La aparición de eritema progresivo, secreción purulenta, fiebre, exposición del generador o deterioro del estado general requiere una derivación urgente para valoración especializada, preferentemente el mismo día¹^˒⁴.

EDUCACIÓN TERAPÉUTICA: UNA FUNCIÓN ESENCIAL DE LA ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA:

La educación terapéutica es uno de los pilares del seguimiento enfermero del paciente portador de marcapasos. Los trabajos publicados hasta la fecha muestran de forma consistente que, tras el alta hospitalaria, muchos pacientes y sus familiares presentan dudas relacionadas con los cuidados cotidianos, las limitaciones funcionales, la vigilancia de posibles complicaciones y la convivencia con el dispositivo²^˒⁵. La accesibilidad de la consulta de Atención Primaria sitúa a la enfermera en una posición privilegiada para resolver estas cuestiones y favorecer la autonomía del paciente.

Los contenidos básicos de la educación sanitaria se resumen en la Tabla 3 e incluyen el conocimiento del dispositivo, los cuidados de la herida quirúrgica, el reconocimiento de los signos de alarma, las recomendaciones sobre actividad física y vida diaria, así como las posibles interferencias electromagnéticas y la importancia del seguimiento programado¹^˒².

Entre los contenidos que deben abordarse desde las primeras consultas destaca el conocimiento del propio dispositivo. El paciente debe comprender la finalidad del marcapasos, conocer el tipo de sistema implantado y ser consciente de la importancia de portar siempre la tarjeta identificativa del marcapasos. Esta información resulta especialmente relevante ante procedimientos diagnósticos o terapéuticos que puedan interferir con su funcionamiento, como determinadas resonancias magnéticas, intervenciones quirúrgicas con electrocirugía o algunas técnicas de fisioterapia³^˒⁵.

Otro aspecto prioritario es la educación sobre la vigilancia domiciliaria de la herida quirúrgica y la identificación de signos de alarma. La enfermera no solo debe valorar la evolución de la cicatrización durante las consultas programadas, sino también enseñar al paciente y a su familia a reconocer los cambios que requieren atención médica inmediata, favoreciendo así una participación activa en el autocuidado y en la detección precoz de complicaciones²^˒⁶.

Las interferencias electromagnéticas continúan siendo una de las principales preocupaciones de los pacientes, aunque la mayoría de los temores carecen actualmente de fundamento. Los marcapasos de última generación incorporan sistemas de protección que permiten utilizar con seguridad la mayor parte de los dispositivos electrónicos de uso cotidiano, incluidos teléfonos móviles, hornos microondas, placas de inducción o sistemas de seguridad presentes en comercios y aeropuertos. No obstante, determinadas fuentes de campos magnéticos intensos, como equipos de soldadura industrial, imanes de alta potencia o algunos dispositivos médicos específicos, requieren precauciones particulares. La enfermera debe ofrecer recomendaciones individualizadas teniendo en cuenta la actividad laboral, el entorno doméstico y el estilo de vida de cada paciente¹^˒³^˒⁵.

COORDINACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y CARDIOLOGÍA: UN ELEMENTO ESENCIAL PARA LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL:

La coordinación entre Atención Primaria y las unidades de cardiología aporta uno de los aspectos más determinantes para garantizar un seguimiento seguro y eficiente de los pacientes portadores de marcapasos. Aunque el modelo asistencial establece que el control técnico del dispositivo corresponde a las consultas especializadas, mientras que el seguimiento clínico integral recae principalmente en Atención Primaria, en la práctica persisten importantes diferencias organizativas entre áreas sanitarias y centros asistenciales²˒⁵.

La comunicación entre ambos niveles continúa siendo, en muchos casos, poco estructurada y dependiente de iniciativas individuales más que de protocolos compartidos. Esta situación puede retrasar la identificación y el manejo de complicaciones que aparecen durante las primeras semanas tras el implante, periodo en el que la enfermera de Atención Primaria suele ser el profesional sanitario que mantiene un contacto más estrecho con el paciente²^˒⁶.

Un ejemplo especialmente representativo es la infección del bolsillo del generador. La detección precoz de signos inflamatorios durante una consulta de enfermería permite activar de forma inmediata el circuito de derivación y acelerar la valoración por la unidad de cardiología o de arritmias. Por el contrario, cuando la comunicación entre niveles asistenciales resulta insuficiente, el diagnóstico puede retrasarse hasta la revisión hospitalaria programada, favoreciendo la progresión de la infección y aumentando la probabilidad de que sea necesario retirar el dispositivo⁴^˒⁶.

Con el objetivo de facilitar la toma de decisiones, la Tabla 2 propone una clasificación orientativa de los criterios de derivación según el grado de urgencia. Más allá de la propia clasificación, el elemento verdaderamente relevante es la existencia de circuitos asistenciales claramente definidos que permitan una comunicación rápida, bidireccional y accesible entre Atención Primaria y las unidades hospitalarias de referencia. El desarrollo de protocolos compartidos favorece la coordinación entre niveles, reduce la variabilidad clínica y contribuye a mejorar la seguridad del paciente portador de marcapasos²^˒⁵^˒⁶.

En los sistemas sanitarios que disponen de historia clínica electrónica compartida, una parte importante de la coordinación entre niveles asistenciales puede apoyarse en el registro clínico realizado por la enfermera de Atención Primaria. La documentación sistemática de la evolución de la herida quirúrgica, la aparición de síntomas cardiovasculares, las incidencias relacionadas con el dispositivo o las modificaciones del tratamiento farmacológico proporciona información de gran utilidad para los profesionales responsables del seguimiento especializado²^˒⁵.

No obstante, la existencia de herramientas informáticas compartidas, por sí sola, no garantiza una coordinación efectiva. Para que esta sea realmente útil conviene establecer circuitos de comunicación bidireccionales, protocolos consensuados y vías de contacto ágiles entre Atención Primaria y las unidades de cardiología o arritmias. La continuidad asistencial depende no solo de disponer de información compartida, sino también de integrarla en la práctica clínica diaria²^˒⁶.

En este proceso, las enfermeras de ambos niveles asistenciales desempeñan un papel especialmente relevante. La colaboración entre la enfermera de Atención Primaria y la enfermera de la consulta especializada de marcapasos facilita la resolución precoz de incidencias, mejora la accesibilidad del paciente al sistema sanitario y favorece una atención más coordinada y segura. La consolidación de modelos organizativos que formalicen esta comunicación representa una oportunidad para mejorar la calidad asistencial y reducir la variabilidad existente entre centros²^˒⁵.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El seguimiento del paciente portador de marcapasos es una responsabilidad compartida entre la atención especializada y Atención Primaria, siendo esta última el ámbito donde se desarrolla la mayor parte de la atención continuada tras el alta hospitalaria. Aunque las principales guías clínicas reconocen el papel de la enfermería en el seguimiento del paciente portador de marcapasos, la evidencia científica específica sobre las intervenciones desarrolladas desde Atención Primaria continúa siendo limitada¹^˒².

Los estudios analizados muestran que una participación activa de la enfermera, especialmente durante el periodo posoperatorio inmediato, favorece la detección precoz de complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica y el dispositivo, mejora la adherencia a las revisiones programadas, refuerza la educación sanitaria y contribuye a disminuir los reingresos evitables. Todo ello repercute positivamente en la seguridad clínica, la continuidad asistencial y la experiencia del paciente²^˒⁴^˒⁶.

Para alcanzar estos objetivos es necesario que las enfermeras dispongan de formación específica sobre el seguimiento de los dispositivos de estimulación cardíaca, que existan protocolos asistenciales consensuados entre niveles y que se desarrollen canales de comunicación rápidos y eficaces con las unidades especializadas de cardiología y electrofisiología. La integración de estos elementos permitiría homogeneizar la práctica clínica y optimizar el proceso asistencial²^˒⁵.

Entre las limitaciones de este trabajo destaca su carácter de revisión narrativa, que no permite establecer niveles de evidencia con el rigor metodológico propio de una revisión sistemática. Además, la literatura específica sobre el papel de la enfermería de Atención Primaria en el seguimiento del paciente portador de marcapasos continúa siendo limitada, especialmente en el contexto español, lo que pone de manifiesto la necesidad de desarrollar investigaciones que evalúen el impacto de intervenciones enfermeras estructuradas sobre los resultados en salud.

La consulta de enfermería constituye uno de los principales puntos de contacto del paciente tras el alta hospitalaria, lo que sitúa a estos profesionales en una posición clave para detectar complicaciones y reforzar el autocuidado. La vigilancia de la herida quirúrgica, la identificación precoz de signos de alarma, la educación terapéutica, el fomento del autocuidado y la coordinación con los servicios especializados suponen competencias que aportan un valor añadido al proceso asistencial. Reforzar este papel mediante formación específica, protocolos compartidos y circuitos eficaces de comunicación representa una oportunidad para mejorar la calidad, la seguridad y la continuidad de los cuidados ofrecidos a esta población.

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ANEXOS

Tabla 1. Contenidos recomendados para la consulta de enfermería de Atención Primaria en el paciente portador de marcapasos:

Fuente: elaboración propia a partir de la literatura revisada.

Tabla 2. Criterios orientativos de derivación desde Atención Primaria a cardiología en el paciente portador de marcapasos:

Fuente: elaboración propia a partir de la literatura revisada.

Tabla 3. Educación para la salud: contenidos fundamentales en el paciente portador de marcapasos:

Fuente: Elaboración propia basada en las recomendaciones ESC, EHRA y SEC.