Cribado de hepatitis B, C y VIH en pacientes oncológicos durante un periodo de 5 años en un hospital de tercer nivel

AUTORES

1. Violeta Frutos Millán. FEA Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital de Alcañiz. Teruel. España.
2. Víctor Viñeta Valdelvira. FIR Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Belén María Lambán Per. FIR Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. María Lezaun Andreu. FIR Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Laura Valour. FIR Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Mónica Pilar Ariza Samper. FIR Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

El cribado de las infecciones por virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en pacientes oncológicos permite detectar infecciones crónicas asintomáticas, prevenir complicaciones relacionadas con los tratamientos inmunosupresores y facilitar el acceso al tratamiento. Se realizó un estudio retrospectivo observacional en un hospital de tercer nivel entre 2018 y 2022 que incluyó a 3.591 pacientes sometidos a cribado serológico de VHB, VHC y VIH, completándose los resultados positivos mediante carga viral y pruebas confirmatorias cuando fue necesario. Se detectaron 39 pacientes con hepatitis B crónica, de los cuales 17 correspondían a nuevos diagnósticos y 12 presentaban replicación viral activa. Además, 367 pacientes mostraron evidencia de infección pasada por VHB. El anti-VHC fue positivo en 52 pacientes, identificándose 13 casos de infección crónica activa; cuatro recibieron tratamiento y alcanzaron respuesta viral sostenida. Se diagnosticaron cinco casos de infección por VIH, uno de ellos previamente desconocido, que fue confirmado y derivado para seguimiento especializado. El cribado sistemático mediante algoritmos de diagnóstico reflejo y circuitos de derivación estructurados constituye una estrategia eficaz para el diagnóstico precoz de estas infecciones, optimiza el acceso al tratamiento y contribuye a prevenir complicaciones derivadas de la inmunosupresión.

PALABRAS CLAVE

Virus de la hepatitis C, Virus de la hepatitis B, hepatitis, VIH, cribado.

ABSTRACT

Screening for hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), and human immunodeficiency virus (HIV) in oncology patients enables the early detection of asymptomatic chronic infections, prevents complications related to immunosuppressive therapy, and facilitates timely access to treatment. A retrospective observational study was conducted at a tertiary-care hospital between 2018 and 2022, including 3,591 patients screened for HBV, HCV, and HIV. Positive serological results were completed using reflex viral load testing and confirmatory assays when required. Thirty-nine patients were identified with chronic HBV infection, including 17 previously undiagnosed cases, with active viral replication confirmed in 12. Evidence of resolved HBV infection was found in 367 patients. Anti-HCV antibodies were detected in 52 patients, including 13 with active chronic infection; four received antiviral treatment and achieved sustained virological response. Five patients tested positive for HIV, including one new diagnosis that was confirmed and referred for specialist care. Systematic screening combined with reflex diagnostic algorithms and structured referral pathways is an effective strategy for the early identification of chronic viral infections, improving linkage to care and helping prevent complications associated with immunosuppressive treatment.

KEY WORDS

HCV, HBV, hepatitis, VIH, screening.

INTRODUCCIÓN

Las hepatitis B y C tienen la peculiaridad dentro de este grupo de virus de su relativa gran tendencia a la cronificación, mayor en el caso de la hepatitis C^1,2. Esto implica graves consecuencias parala salud, tales como desarrollo de cirrosis y carcinoma hepático^1,2.

En pacientes oncológicos está indicado el cribado de Hepatitis B con determinación de Antígeno de superficie del virus de la la hepatitis B (HBs), anticuerpos frente al Ag core del virus de la Hepatitis B (HBc) y anticuerpo frente al antígeno de superficie del virus de la la Hepatitis B (AHBs)^3,4. Debe realizarse el test combinado para detectar tanto casos de Hepatitis B crónica activa, caracterizados por replicación activa del virus al menos 6 meses y marcada por la positividad de HBs en la serología; como casos de Hepatitis B pasada, en los que no hay replicación vírica activa pero sí puede distinguirse por el marcador serológico HBc positivo, mostrando tanto AHBs positivo como negativo³. En ambos casos se recomiendan distintas estrategias de seguimiento y/o tratamiento las cuales se comentarán más adelante.

En el caso de la Hepatitis C, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el cribado poblacional extensivo, tratamiento y confirmación de la curación 12 semanas tras el tratamiento, ya que existen variantes de los virus resistentes a los antivirales empleados ^4,5. Esto se engloba dentro de la estrategia de erradicación de las Hepatitis que ha lanzado la OMS para 2030, y que España está implementando en cuanto a Hepatitis C se refiere^5,6. La determinación que debe realizarse el anticuerpo tipo IgG del virus de la Hepatitis C (Anti-VHC) y si es positiva, realizar carga viral del virus de la Hepatitis C ya que es la única forma de discriminar si la infección es crónica y existe replicación viral activa (carga positiva) o es pasada / curada (carga negativa)^5,6.

En el caso de la infección por VIH, la no detección previa a la administración de tratamientos inmunosupresores implica dramáticas consecuencias y está indicado su testeo en adultos al menos una vez en la vida según indicación de los CDC, ya que el tratamiento antirretroviral es altamente efectivo en controlar su progresión, la cual, de no ser tratado con antirretrovirales implica el desarrollo de SIDA en un plazo variable de unos 10-15 años [5 – 20 años]⁷. Además, la fuerte asociación entre cáncer y VIH, tanto con neoplasias definitorias de SIDA como con aquellas comunes a la población general, justifica el cribado en pacientes oncológicos, así como el cribado de determinados cánceres en población infectada por el VIH ^8,9.

Por lo expuesto en los párrafos anteriores, el diagnóstico de VIH y hepatitis se benefician de políticas de cribado oportunista, ya que se trata de patologías silentes hasta un estadio avanzado, con consecuencias graves para el paciente y que implican elevados costes sanitarios y sociales, y para las cuales existen a día de hoy tratamientos efectivos para curar la patología (Hepatitis B y C) o detener su avance y transmisibilidad por completo (VIH) ^2,3,7. Así mismo, es frecuente que afecten a colectivos marginales con menos recursos y menor frecuentación del sistema sanitario, por lo que cualquier vía que permita el cribado de diferentes grupos poblacionales está ampliamente justificada en cuanto a beneficios-costes se refiere, motivo por el que cada vez es más frecuente la implantación de programas de cribado oportunista en el ámbito de las urgencias hospitalarias o la creación de centros externos o puestos externos al sistema sanitario convencional que permitan la realización de pruebas rápidas (por ejemplo, asociaciones o clínicas de ITS). Además, debe tenerse en cuenta que en una proporción importante de pacientes no existen factores de riesgo previos para la adquisición de hepatitis, dificultando el diagnóstico^3,4,5.

Además, dado el riesgo de reactivación o progresión de hepatitis crónicas ocultas con la administración de tratamientos inmunosupresores, el cribado de estas patologías en los pacientes oncológicos se realiza de forma generalizada como estándar de buena práctica clínica^3,5.

OBJETIVOS

• Analizar los casos de Hepatitis B crónica activa y Hepatitis B pasada de nuestra población.
• Analizar los casos de Hepatitis C crónica de nuestra población.
• Analizar los casos de VIH de nuestra población.
• Valorar la eficacia de los circuitos de recaptación de pacientes establecidos con los servicios de Digestivo y Medicina interna respectivamente.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio retrospectivo y observacional realizado en un hospital de tercer nivel entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2022, es decir, durante un periodo total de 5 años. Se realizaron las determinaciones del antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBs), anticuerpos totales frente al Ag core de la Hepatitis B (AHBc), anticuerpos frente al antígeno de superficie de la Hepatitis B (AHBs) anticuerpos frente a la Hepatitis C (Anti-VHC), y estudio del VIH mediante determinación combinada de antígeno-anticuerpo, todas mediante técnicas de electroquimioluminiscencia comerciales en autoanalizadores modelo COBAS e 801 y COBAS pure e 411 (Roche).

En los casos en los que el HBs, la hepatitis C o el VIH fueron positivos se realizó carga viral para completar el estudio COBAS 6800 y 5800 (Roche). En el caso de las hepatitis B y C la carga viral se realizó en la misma muestra de suero donde se realizó la serología, pero en el caso del diagnóstico de VIH se recuperó una muestra de plasma anticoagulado con EDTA del servicio de Hematología para realizar la carga viral, de acuerdo a los requerimientos de la técnica empleada. Esta muestra de plasma se solicitó a través de una funcionalidad implementada en el programa SIL (Sistema de Información del laboratorio) de Hematología.

En el caso del VIH además se realiza una prueba en suero confirmatoria de la serología, un western blot o inmunoblot para anticuerpos frente al VIH, que además permite discriminar si se trata de una infección por VIH-1 o VIH-2 o una infección mixta.

La clasificación de casos como conocidos o desconocidos (nuevos) se realizó en función de los registros de serologías previas de estos pacientes, registradas en el SIL del laboratorio de Microbiología. El registro de seguimiento y/o tratamiento de los pacientes se obtuvo también a través del SIL del laboratorio de Microbiología y otros documentos oficiales.

RESULTADOS

Se estudiaron 3591 pacientes de los cuales el 43.5% fueron hombres y el 56.5% mujeres, encontrándose la media de edad en 62.2 años.

El HBs fue positivo en 39 casos, resultando 17 de ellos casos no diagnosticados previamente de hepatitis B crónica, es decir, tratándose de casos de Hepatitis B crónica activa ocultos. En 13 de estos casos se pudo realizar la determinación de la carga viral de forma concomitante, detectándose replicación viral activa en 12 pacientes. De los nuevos casos diagnosticados, consta seguimiento y/o tratamiento posterior en 9 casos a través de la consulta de Digestivo y/o de Medicina Interna. En 367 casos se detectó Anti-HBc positivo con HBs negativo, representando casos de hepatitis B pasada con posible riesgo de reactivación.

El Anti-VHC fue positivo en 52 casos, correspondiendo 11 de estos casos a Hepatitis C tratada y curada según los registros, ya que se había constatado Respuesta Viral Sostenida (RVS), es decir, ausencia de replicación viral al menos 12 semanas tras concluir el tratamiento. Como en los casos de pacientes tratados se cuenta con un formulario oficial registrado en la Historia Clínica Electrónica, no fue necesario realizar carga viral. En 36 casos se realizó carga viral de forma concomitante, siendo negativa en 23 casos (hepatitis C pasada) y positiva en 13. Cuatro de los pacientes con hepatitis C crónica se remitieron a consulta especializada de Digestivo y/o de Medicina Interna y se trataron, objetivándose respuesta viral sostenida a las 12 semanas del tratamiento en los cuatro casos. Los 9 casos en los que no consta seguimiento posterior fueron todos éxitus en un corto plazo de tiempo desde el diagnóstico, motivo por el que no dio tiempo a realizar ninguna actuación de evaluación y/o tratamiento.

En el Anexo 1, a continuación del texto, se pueden ver dos diagramas de flujo donde se refleja el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con Hepatitis B y C crónicas.

La determinación combinada de antígeno-anticuerpo del VIH resultó positivo en 5 casos, siendo uno un nuevo diagnóstico, confirmado mediante una segunda técnica serológica (western-blot) y carga viral, realizándose seguimiento posterior en consulta especializada. Los otros 4 casos eran pacientes conocidos.

Discusión-conclusiones

Tal y como se ha expuesto en el apartado anterior, el algoritmo diagnóstico empleado para Hepatitis B y C es el llamado “diagnóstico en un solo paso” o “diagnóstico reflejo”, recomendado por diversas sociedades científicas nacionales, ya que permite disminuir el tiempo hasta el diagnóstico, además del número de consultas y con ello de pérdida de pacientes, y ha demostrado también disminuir costes¹⁰. Queda fuera del alcance de este artículo, pero sería interesante ampliar el estudio analizando la reciente implementación de “diagnóstico reflejo” de Hepatitis D o delta mediante serología IgG e IgM y carga viral en casos de HBs positivo (hepatitis crónica), dado que recientemente se ha desarrollado un tratamiento efectivo (bulevirtida) y esto ha vuelto a poner el foco sobre esta patología^10,11. De la misma manera se ha procedido con el VIH, desarrollando un circuito alternativo para salvar las limitaciones de la técnica, permitiendo un análogo del “diagnóstico en un paso” de hepatitis, lo cual facilita el acceso al diagnóstico en poblaciones vulnerables ⁷. Del mismo modo, igual de importante que agilizar y simplificar el diagnóstico en el laboratorio, es implementar sistemas que aseguren la derivación de los pacientes a las consultas de especialidad necesarias para el diagnóstico y/o tratamiento, bien mediante recordatorios en el propio informe, como mediante alertas directas a los servicios responsables^4,10.

Aunque el número de casos nuevos descubiertos es relativamente pequeño, el cribado en pacientes oncológicos contribuye al diagnóstico de estas infecciones crónicas permitiendo el diagnóstico de casos asintomáticos a veces difícilmente accesibles por otras vías. En este sentido, se han abierto distintas vías para acceder al diagnóstico de poblaciones vulnerables, validando a veces técnicas tan originales como el test de DNA de Hepatitis C sobre muestras en formato “dry spot” para facilitar el acceso a poblaciones que de otro modo quedarían sin evaluar, en ocasiones por la distancia hasta un centro sanitario o la dificultad de comunicación^12,13. Si el objetivo es la erradicación, es importante facilitar el acceso a todo tipo de poblaciones, por minoritarias que sean.

Además, identificar a pacientes con hepatitis crónica o VIH previene las complicaciones asociadas al uso de tratamientos inmunosupresores, bien se trate de quimioterapia clásica o de los nuevos fármacos biológicos^3,5. Respecto a este punto cabe mencionar con más detalle un aspecto que ya se ha señalado anteriormente: cada vez es más frecuente el uso de tratamientos biológicos nuevos que actúan sobre partes muy concretas de la respuesta inmune y que por tanto difieren de los efectos de los tratamientos inmunosupresores clásicos; sin mencionar novedosos tratamientos como la terapia T-CAR. Esto es importante porque algunos, como ocurre con los anticuerpos monoclonales anti-CD20 y el trasplante de células madre asocian un elevadísimo riesgo de reactivación de casos de Hepatitis B pasado, cosa que no ocurría con los tratamientos clásicos, y que está elevando la frecuencia de esta situación^3,14. El presente artículo no llega a abordar en profundidad este tema, de nuevo sería interesante ampliar la información recogida sobre estos casos y cómo se está realizando su seguimiento y manejo en función del tratamiento recibido, ya que el enorme abanico de posibilidades de tratamiento y sus combinaciones implican la necesidad de una evaluación individual del riesgo de reactivación asociado.

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ANEXOS

Anexo 1: gráficos y tablas.

GRÁFICO 1: Análisis casos HBs positivo (Hepatitis B crónica).

GRÁFICO 2: Análisis casos Anti-VHC positivo (Hepatitis C).