Intervención fisioterápica en neuritis vestibular: caso clínico

AUTORES

1. Rut García Lázaro. Fisioterapeuta. Cee Rincón de Goya. Zaragoza, España.
2. Andrea Gayán Fenero. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud, España.
3. Silvia Jiménez Almor. Fisioterapeuta. Clínica Molière, Cuarte de Huerva, España.
4. Noelia Gallego Sereno. Fisioterapeuta. Hospital Militar Zaragoza, España.
5. Diana Cristina Gavín Roche. Fisioterapeuta. Residencia Emera Zaragoza, España.

RESUMEN

La neuritis vestibular es la tercera causa más frecuente de vértigo periférico y provoca una hipofunción vestibular unilateral aguda que genera vértigo intenso, inestabilidad postural y náuseas. La rehabilitación vestibular basada en el ejercicio constituye el tratamiento fisioterápico de elección para favorecer la compensación central.

PALABRAS CLAVE

Neuritis vestibular, rehabilitación vestibular, fisioterapia, equilibrio, vértigo, caso clínico.

ABSTRACT

Vestibular neuritis is the third most common cause of peripheral vertigo and produces an acute unilateral vestibular hypofunction that leads to intense vertigo, postural instability and nausea. Exercise-based vestibular rehabilitation is the physiotherapeutic treatment of choice to promote central compensation.

KEY WORDS

Vestibular neuritis, vestibular rehabilitation, physiotherapy, balance, vertigo, case report.

INTRODUCCIÓN

La neuritis vestibular (NV), también denominada neuronitis vestibular, es una afección inflamatoria del nervio vestibular, habitualmente de origen viral, que constituye una de las causas más frecuentes de vértigo periférico agudo aislado, sin compromiso de la vía coclear¹. Clínicamente se manifiesta con un episodio brusco de vértigo rotatorio intenso, náuseas, vómitos y desequilibrio postural, sin afectación auditiva asociada, y suele acompañarse de nistagmo espontáneo horizonto-rotatorio que bate hacia el lado sano.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se apoya en la exploración otoneurológica, especialmente en el test de impulso cefálico (Head Impulse Test, HIT), que junto con la ausencia de nistagmo vertical puro y de skew deviation conforma la conocida batería HINTS, de utilidad para diferenciar el vértigo periférico del vértigo central de origen vascular². El manejo terapéutico clásico incluye corticoterapia sistémica en la fase aguda para favorecer la recuperación de la función vestibular periférica, así como fármacos sedantes vestibulares durante los primeros días; sin embargo, la inmovilización prolongada y la supresión farmacológica excesiva de los síntomas pueden retrasar la compensación vestibular central, el proceso neuroplástico mediante el cual el sistema nervioso central reorganiza la información sensorial disponible para suplir el déficit periférico¹.

En este contexto, la rehabilitación vestibular (RV) —un conjunto de ejercicios activos basados en el movimiento ocular, cefálico y corporal— se ha consolidado como una herramienta terapéutica fundamental dentro del ámbito de la fisioterapia, con el objetivo de acelerar la compensación central, reducir la sintomatología y mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente^3,4. Los protocolos de ejercicios más empleados derivan de los trabajos pioneros de Cawthorne y Cooksey, posteriormente sistematizados en programas de estabilización de la mirada, habituación y control postural⁵.

A pesar de la amplia utilización clínica de la RV, la evidencia disponible sugiere una disociación entre su efecto sobre parámetros funcionales (equilibrio, discapacidad percibida, ansiedad, agudeza visual dinámica) y su efecto sobre parámetros objetivos de recuperación vestibular periférica, como la paresia canalicular, en los que la corticoterapia parece aportar una recuperación más rápida en las fases iniciales^6-8. El objetivo del presente trabajo es describir el caso clínico de una paciente de 45 años diagnosticada de neuritis vestibular derecha y detallar el proceso de valoración e intervención desde la fisioterapia, así como su evolución clínica tras un programa combinado de corticoterapia y rehabilitación vestibular precoz.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 45 años, docente de profesión, sin antecedentes personales de interés que no realiza tratamiento farmacológico habitual. Refiere un cuadro catarral leve los cuatro días previos al ingreso. Acude al servicio de Urgencias por la aparición brusca durante la jornada laboral de vértigo rotatorio intenso, de instauración progresiva en pocos minutos, acompañado de náuseas, vómitos y sensación de desequilibrio que le impedía la deambulación autónoma. Niega hipoacusia, acúfenos, cefalea intensa, diplopía, disartria o clínica neurológica focal asociada.

Exploración física:

• Exploración otoscópica normal, sin signos de otitis ni afectación del oído medio.
• Nistagmo espontáneo horizonto-rotatorio de tercer grado, que bate hacia el lado izquierdo, inhibido parcialmente con la fijación visual.
• Test de impulso cefálico (HIT) patológico hacia la derecha, con sacadas de refijación (corrective saccades) visibles, compatible con hipofunción vestibular derecha.
• Ausencia de nistagmo vertical puro y de skew deviation (batería HINTS negativa para patología central).
• Romberg positivo con lateropulsión hacia la derecha; marcha en tándem no realizable de forma segura.
• Exploración neurológica de pares craneales, fuerza, sensibilidad y coordinación (dedo-nariz, talón-rodilla) sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

Se realizó una resonancia magnética craneal urgente para descartar patología central, que resultó sin hallazgos significativos. La videonistagmografía y la prueba calórica bitérmica, realizadas en la consulta de Otorrinolaringología en la primera semana de evolución, mostraron una paresia canalicular derecha del 42 %, confirmando la hipofunción vestibular unilateral derecha. La audiometría tonal liminar fue normal y simétrica. Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de neuritis vestibular derecha.

Durante la fase aguda, la paciente recibió tratamiento con corticoides orales en pauta descendente durante diez días y sedantes vestibulares limitados a las primeras 48-72 horas, para no interferir con el proceso de compensación central. Una vez superada la fase aguda (día 5), fue derivada a la consulta de fisioterapia para iniciar un programa de rehabilitación vestibular.

PROCESO DE RECUPERACIÓN DESDE LA FISIOTERAPIA:

Valoración fisioterápica inicial:

En la primera visita de fisioterapia (día 7 desde el inicio de los síntomas) se realizó una valoración integral que incluyó anamnesis dirigida, escalas autoadministradas y pruebas de equilibrio y marcha, con el fin de establecer una línea base objetiva sobre la que valorar la evolución:

• Dizziness Handicap Inventory (DHI)⁹: 62/100 puntos (discapacidad percibida moderada-grave).
• Escala Visual Analógica (EVA) de intensidad del vértigo: 6/10 en reposo, con picos de 9/10 ante los cambios rápidos de posición cefálica.
• Dynamic Gait Index (DGI): 15/24 puntos (riesgo aumentado de caídas).
• Escala de Equilibrio de Berg: 44/56 puntos.
• Test de Romberg y Romberg sensibilizado (Romberg-Barré): positivos con lateropulsión derecha.
• Prueba de Fukuda-Unterberger: rotación mayor de 45° hacia la derecha.
• Agudeza visual dinámica y prueba de estabilización de la mirada: alteradas, con pérdida de líneas en la cartilla optométrica durante el movimiento cefálico horizontal.

Se descartó, además, la existencia de un VPPB asociado mediante las maniobras de Dix-Hallpike y de McClure-Pagnini, que resultaron negativas.

A la paciente se le informará adecuadamente de la temporalización del tratamiento, mediante el uso de un lenguaje sencillo, claro y empático.

Objetivos del tratamiento:

• Favorecer los mecanismos de compensación vestibular central (adaptación, habituación y sustitución).
• Reducir la intensidad y frecuencia del vértigo y la sensación de inestabilidad.
• Mejorar el control postural estático y dinámico, disminuyendo el riesgo de caídas.
• Restaurar la estabilidad de la mirada durante los movimientos cefálicos (reflejo vestíbulo-ocular).
• Facilitar la reincorporación progresiva a las actividades de la vida diaria, laborales y sociales.

El diseño del programa se basó en los tres componentes principales recomendados por la guía de práctica clínica de la Academy of Neurologic Physical Therapy^3,4: ejercicios de estabilización de la mirada (entrenamiento del reflejo vestíbulo-ocular, RVO), ejercicios de habituación basados en el protocolo de Cawthorne-Cooksey y ejercicios de control postural y equilibrio, con progresión de tareas estáticas a dinámicas. La guía recomienda, además, la práctica domiciliaria de los ejercicios de estabilización de la mirada un mínimo de tres veces al día, pauta que se incorporó al programa domiciliario de la paciente.

Programa de intervención (8 semanas, 2 sesiones presenciales/semana + programa domiciliario diario):

Fase 1 (semanas 1-2). Fase aguda-subaguda: con el objetivo de iniciar la desensibilización vestibular de forma controlada, se emplearon ejercicios de estabilización de la mirada con el reflejo vestíbulo-ocular (RVO x1), consistentes en fijar la vista sobre una diana estática mientras se realizan giros cefálicos horizontales de baja velocidad y amplitud progresiva, en sedestación y con apoyo visual seguro. Se incorporaron ejercicios de habituación de Cawthorne-Cooksey (movimientos oculares, cefálicos y corporales que reproducen de forma controlada las posiciones desencadenantes del vértigo) y pautas de higiene postural y de seguridad en el domicilio para prevenir caídas.

Fase 2 (semanas 3-5). Fase de progresión: se incrementó la exigencia de los ejercicios de RVO (RVO x2, con movimiento simultáneo de la diana y de la cabeza en direcciones opuestas), se introdujo el entrenamiento del equilibrio estático y dinámico sobre superficies estables e inestables (espuma, plano inclinado), con progresión de base de sustentación (bipedestación con pies juntos, en tándem, monopodal) y variación de la información sensorial (ojos abiertos/cerrados). Se inició el entrenamiento de la marcha con giros cefálicos, cambios de dirección y de ritmo, y ejercicios de doble tarea (marcha con tarea cognitiva simultánea).

Fase 3 (semanas 6-8). Fase funcional: se orientó el tratamiento hacia tareas funcionales y específicas de la actividad laboral y de la vida diaria de la paciente: marcha en superficies irregulares, subir y bajar escaleras, giros rápidos, ejercicios de sustitución vestibular con estrategias visuales y somatosensoriales, y un programa de reacondicionamiento físico aeróbico progresivo (bicicleta estática, marcha en cinta). Se reforzó el programa domiciliario autónomo, con registro en diario de síntomas, y se realizó educación para el autocontrol de las crisis y la prevención de recaídas.

Todas las sesiones se llevaron a cabo bajo supervisión fisioterápica directa, respetando el principio de progresión gradual según la tolerancia sintomática de la paciente, evitando tanto la evitación del movimiento (que favorece la cronificación) como la sobreestimulación causante de exacerbaciones sintomáticas.

RESULTADOS Y EVOLUCIÓN

Tras las 8 semanas de tratamiento se objetivó una mejoría clínica y funcional significativa en todas las variables valoradas (ANEXO 1).

La paciente refirió una desaparición prácticamente completa del vértigo rotatorio y una persistencia leve y ocasional de sensación de inestabilidad únicamente ante cambios posturales bruscos o entornos visualmente complejos (grandes superficies, aglomeraciones), sin repercusión funcional relevante. Se reincorporó a su actividad laboral en la semana 6 del tratamiento y recuperó de forma completa la conducción de vehículos y las actividades sociales y deportivas previas (caminar y natación recreativa) al finalizar el programa.

DISCUSIÓN

El caso presentado ilustra la evolución favorable habitual de la neuritis vestibular cuando la rehabilitación vestibular se instaura de forma precoz y combinada con la corticoterapia de la fase aguda. La evidencia disponible respalda esta aproximación combinada: el metaanálisis de Hidayati et al., que incluyó cuatro ensayos clínicos aleatorizados con un total de 182 pacientes con neuritis vestibular, mostró que la corticoterapia lograba una reducción de la paresia canalicular significativamente mayor que la rehabilitación vestibular aislada al mes de seguimiento (diferencia de medias ponderada de 8,31; p=0,04), es decir, un mayor beneficio sobre la recuperación periférica objetiva⁷.

Sin embargo, esa misma evidencia sitúa el valor añadido de la rehabilitación vestibular en otro plano: el mapa de evidencia sistemática de ASHA encontró que, al mes del inicio de los síntomas, los pacientes sometidos a rehabilitación vestibular presentaban una oscilación postural (sway path) significativamente menor, junto con mejorías significativas en el Dizziness Handicap Inventory, los niveles de ansiedad y la agudeza visual dinámica, en comparación con el grupo que solo realizaba su actividad habitual⁸. Esta disociación entre mejoría funcional y mejoría del parámetro objetivo es coherente con el mecanismo de acción propuesto para la rehabilitación vestibular: no se trata de una técnica curativa que restaure la función del nervio vestibular dañado, sino de una estrategia de compensación central que optimiza la integración de la información visual, propioceptiva y vestibular residual. En el caso descrito, la mejoría del DHI (de 62 a 12 puntos), del DGI y de la Escala de Berg es plenamente concordante con este perfil de beneficio funcional.

Las revisiones Cochrane de Hillier y McDonnell sobre disfunción vestibular periférica unilateral concluyeron que la evidencia es insuficiente para discriminar entre distintas formas de rehabilitación vestibular, si bien apuntan a que la combinación de estrategias (farmacológica y de ejercicio) resulta la más eficaz a largo plazo⁶, lo que refuerza el abordaje multidisciplinar seguido en este caso, con corticoterapia inicial coordinada por Otorrinolaringología y derivación precoz a fisioterapia. La guía de práctica clínica de Hall et al. (2022), que actualiza la versión de 2016 y constituye el nivel de evidencia más sólido disponible, respalda de forma consistente el uso de la fisioterapia vestibular para reducir síntomas y mejorar la estabilidad de la mirada y postural, recomendando además la práctica domiciliaria de los ejercicios de estabilización de la mirada al menos tres veces al día^3,4, pauta aplicada en la fase 1 del programa descrito.

En la misma línea, una revisión sistemática sobre la eficacia de la rehabilitación vestibular en pacientes con trastornos neurológicos diversos concluyó que estos programas son seguros y beneficiosos, con resultados especialmente significativos en la reducción del deterioro del equilibrio y de la fatiga asociada¹⁰, lo que refuerza el perfil de seguridad de la intervención aplicada en el presente caso. Cabe destacar la importancia de individualizar la progresión de los ejercicios en función de la tolerancia sintomática, dado que tanto la evitación del movimiento por miedo al vértigo (kinesiofobia) como una progresión demasiado agresiva pueden interferir negativamente en el proceso de compensación. Asimismo, la evaluación multidimensional —combinando escalas autoadministradas de discapacidad percibida (DHI) con pruebas objetivas de equilibrio y marcha (DGI, Berg, posturografía)— permite un seguimiento más completo de la evolución clínica que el uso aislado de una única herramienta, en línea con las variables recomendadas por la evidencia revisada^7-9.

Como limitación, se trata de un caso clínico único, por lo que los resultados no son generalizables y deben interpretarse con cautela; no obstante, es coherente con la evidencia sintetizada, que señala una heterogeneidad relevante entre los protocolos de ejercicio empleados en los estudios primarios (frecuencia, duración e intensidad) y la dificultad de cegamiento inherente a las intervenciones basadas en ejercicio.

CONCLUSIONES

La rehabilitación vestibular fisioterápica, iniciada de forma precoz y estructurada en fases progresivas (estabilización de la mirada, habituación, equilibrio y funcionalidad), constituye una herramienta terapéutica eficaz en pacientes con neuritis vestibular, favoreciendo la compensación central, reduciendo de forma significativa la discapacidad percibida y el riesgo de caídas, y permitiendo la reincorporación completa a las actividades de la vida diaria y laboral. El papel del fisioterapeuta resulta fundamental en el abordaje interdisciplinar de esta patología, en coordinación con Otorrinolaringología y Neurología.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El adulto objeto de estudio fue informado de que los datos sobre su proceso podrían emplearse, de forma anonimizada y con fines exclusivamente científico-divulgativos, para la elaboración de este trabajo, prestando su consentimiento para ello.

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ANEXO

Tabla: Comparación de las variables clínicas y funcionales antes y después del programa de rehabilitación vestibular.