Rehabilitación cardiaca mediante entrenamiento aeróbico interválico y fuerza tras un infarto de miocardio con elevación del ST: a propósito de un caso

AUTORES

1. Luis Pérez Espallargas. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Laura Blázquez Pérez. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Silvia Pemán Lledó. TCAE. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La rehabilitación cardiaca constituye un componente fundamental de la prevención secundaria tras un síndrome coronario agudo. Se presenta el caso de un varón de 55 años que sufrió un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, tratado mediante intervención coronaria percutánea con implantación de tres stents en la arteria coronaria derecha y uno en la arteria descendente anterior. Presentaba hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, hipercolesterolemia, hiperuricemia, antecedente de tabaquismo y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Tras la fase aguda fue derivado a rehabilitación cardiaca. En la valoración inicial registró una saturación periférica de oxígeno del 95%, frecuencia cardiaca de 70 lpm y presión arterial de 120/80 mmHg. En el Incremental Shuttle Walk Test recorrió 630 m. Se diseñó un programa combinado con tres sesiones semanales de entrenamiento aeróbico y dos de fuerza, con monitorización de frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno. El entrenamiento aeróbico incluyó trabajo interválico en cinta y ejercicio incremental en cicloergómetro; el entrenamiento de fuerza se realizó con cargas que permitían inicialmente 8-12 repeticiones, evitando la maniobra de Valsalva. En la reevaluación, la distancia en el Shuttle aumentó a 670 m y el paciente realizó 21 repeticiones con una carga con la que inicialmente alcanzaba 12. Se observaron registros de saturación inferiores al 90% en algunas series finales de fuerza, hallazgo que requiere interpretación prudente. El caso ilustra la aplicabilidad de un programa combinado individualizado, aunque la ausencia de algunos parámetros de seguimiento limita la atribución causal y la interpretación de la magnitud clínica del cambio.

PALABRAS CLAVE

Rehabilitación cardíaca, infarto del miocardio con elevación del st, terapia por ejercicio, ejercicio aeróbico, entrenamiento de fuerza.

ABSTRACT

Cardiac rehabilitation is a key component of secondary prevention following acute coronary syndrome. We report the case of a 55-year-old man who sustained an ST-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention and placement of three stents in the right coronary artery and one in the left anterior descending artery. Cardiovascular risk factors included hypertension, diabetes mellitus, obesity, hypercholesterolaemia, hyperuricaemia, previous smoking, and a family history of cardiovascular disease. After the acute phase, the patient was referred to cardiac rehabilitation. Baseline peripheral oxygen saturation was 95%, heart rate 70 bpm, and blood pressure 120/80 mmHg. He walked 630 m in the Incremental Shuttle Walk Test. A combined programme was prescribed, including three weekly aerobic sessions and two resistance-training sessions, with heart rate and oxygen saturation monitoring. Aerobic training comprised interval treadmill exercise and incremental cycle-ergometer exercise. Resistance exercises were initially performed using loads that allowed 8-12 repetitions while avoiding the Valsalva manoeuvre. At reassessment, shuttle walking distance increased to 670 m, and the patient performed 21 repetitions with a load that had initially allowed 12 repetitions. Oxygen saturation values below 90% were recorded during some of the final resistance sets and should be interpreted cautiously. This case illustrates the feasibility of individualized combined exercise after myocardial infarction, while incomplete historical monitoring data limit causal inference and interpretation of clinical relevance.

KEY WORDS

Cardiac rehabilitation, st elevation myocardial infarction, exercise therapy, aerobic exercise, resistance training.

INTRODUCCIÓN

El infarto de miocardio se define clínicamente por la presencia de lesión miocárdica aguda, detectada mediante biomarcadores cardiacos, en un contexto compatible con isquemia miocárdica aguda¹. Dentro del espectro de los síndromes coronarios agudos, el infarto con elevación del segmento ST requiere una estrategia de reperfusión y un abordaje posterior dirigido a reducir el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares².

Tras la estabilización y el tratamiento de la fase aguda, la prevención secundaria incluye tratamiento farmacológico, modificación de factores de riesgo, cambios en el estilo de vida y rehabilitación cardiaca². La rehabilitación cardiaca moderna es una intervención multidisciplinar que integra valoración clínica, control de factores de riesgo, consejo sobre actividad física, prescripción de ejercicio, educación nutricional y apoyo psicosocial y vocacional³.

La evidencia contemporánea respalda el ejercicio como componente central de estos programas. Un metaanálisis con datos individuales de ensayos publicados desde 2010 encontró una reducción de las hospitalizaciones y una mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud en personas con enfermedad coronaria que participaron en rehabilitación cardiaca basada en ejercicio⁴. Otros metaanálisis han mostrado asimismo reducciones de eventos cardiovasculares y hospitalizaciones, aunque el efecto sobre mortalidad global es menos consistente en la era del tratamiento cardiológico contemporáneo⁵.

La prescripción del ejercicio debe individualizarse a partir de la situación clínica y de pruebas funcionales, teniendo en cuenta que fármacos como los betabloqueantes modifican la respuesta cronotrópica y pueden limitar la utilidad de objetivos basados exclusivamente en frecuencia cardiaca⁶. El objetivo de este trabajo es describir la valoración, intervención fisioterapéutica y evolución funcional de un paciente tras un infarto de miocardio con elevación del ST tratado mediante revascularización percutánea, así como analizar críticamente los resultados obtenidos a la luz de la evidencia actual.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes y episodio agudo

Varón de 55 años que sufrió un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST el 14 de marzo. Durante el tratamiento hospitalario se realizó intervención coronaria percutánea con implantación de cuatro stents: tres en la arteria coronaria derecha y uno en la arteria descendente anterior. Al día siguiente se efectuó una prueba de esfuerzo mediante protocolo de Bruce, que fue interrumpida a los ocho minutos por fatiga y por la respuesta de la frecuencia cardiaca. En el registro disponible consta una frecuencia cardiaca máxima alcanzada de 152 lpm y un límite establecido de 150 lpm.

Entre los factores de riesgo cardiovascular registrados se encontraban hipertensión arterial, diabetes mellitus/hiperglucemia, obesidad, hipercolesterolemia, hiperuricemia, antecedente de tabaquismo —había abandonado el consumo seis años antes— y antecedentes familiares de enfermedad cardiaca. Previamente realizaba actividad física aproximadamente tres veces por semana. Trabajaba como operario de almacén y, tras el evento, refería limitaciones para coger pesos, acudir al gimnasio y practicar deportes de raqueta. Sus objetivos personales eran recuperar una vida lo más cercana posible a la previa, retomar la actividad física y recuperar su participación social.

El tratamiento farmacológico referido incluía doble antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico y ticagrelor, tratamiento betabloqueante con bisoprolol y gastroprotección. Esta denominación corrige la descripción original de ácido acetilsalicílico y ticagrelor como “anticoagulantes”: ambos pertenecen al tratamiento antiagregante plaquetario.

Valoración fisioterapéutica inicial:

En reposo se registraron una saturación periférica de oxígeno (SpO₂) del 95%, una frecuencia cardiaca de 70 lpm y una presión arterial de 120/80 mmHg. La inspección no mostró signos periféricos descritos como sugestivos de alteración circulatoria y en el registro clínico no constaban ruidos patológicos en la auscultación.

Para valorar la tolerancia al esfuerzo se utilizó el Incremental Shuttle Walk Test (ISWT), realizado en un recorrido de 10 m y con velocidad progresivamente determinada por señales acústicas. El paciente alcanzó el nivel 9 y recorrió 630 m, con una velocidad máxima registrada de 1,86 m/s. La prueba finalizó al no alcanzar el cono correspondiente en dos ocasiones consecutivas. Durante los cinco minutos posteriores se controlaron las constantes vitales, describiéndose una recuperación hacia valores próximos a los basales, aunque el registro original no conserva todos los valores minuto a minuto.

Objetivos de intervención:

Se plantearon como objetivos clínicos: 1) mejorar la tolerancia al ejercicio y la capacidad funcional; 2) aumentar la capacidad de realizar trabajo muscular de miembros superiores e inferiores; 3) favorecer la recuperación progresiva de las actividades habituales; y 4) realizar el entrenamiento con monitorización de la respuesta cardiovascular y respiratoria. Se ha eliminado del manuscrito el objetivo numérico original de superar 430 m en el ISWT, ya que era inferior al valor basal de 630 m y, por tanto, resultaba internamente inconsistente.

Intervención fisioterapéutica:

El programa combinó tres días semanales de entrenamiento aeróbico y dos días de entrenamiento de fuerza, con dos días de descanso. La distribución semanal se resume en la Tabla 1 del apartado de anexos.

Una de las modalidades aeróbicas consistió en entrenamiento interválico en cinta. El registro original describe un calentamiento de cinco minutos a baja intensidad, seguido de seis ciclos de un minuto a intensidad superior y dos minutos de recuperación a baja intensidad, finalizando con cinco minutos de vuelta a la calma. Se utilizaron objetivos de frecuencia cardiaca aproximados de 88 lpm para los periodos de baja intensidad y 137 lpm para las fases de trabajo. No obstante, los porcentajes de frecuencia cardiaca de reserva consignados originalmente no son matemáticamente coherentes entre sí, por lo que en este manuscrito se conservan las frecuencias absolutas y no se reproducen esos porcentajes como si fueran válidos.

La segunda modalidad aeróbica se realizó en cicloergómetro. Incluyó cinco minutos de calentamiento, una fase de trabajo de 15 minutos con incremento progresivo de la carga de 10 W/min y cinco minutos de vuelta a la calma. La carga inicial exacta no quedó registrada en la documentación disponible. Durante el ejercicio aeróbico se monitorizaron frecuencia cardiaca y SpO₂. La individualización de la intensidad a partir de una prueba de esfuerzo y la utilización complementaria de variables distintas de la frecuencia cardiaca resultan especialmente relevantes cuando existe tratamiento betabloqueante⁶.

Las sesiones de fuerza se realizaron dos veces por semana, alternando ejercicios de miembros superiores e inferiores. La carga inicial se seleccionó para permitir aproximadamente 8-12 repeticiones con fatiga al final de la serie, con descansos de unos 90 segundos entre series. Se instruyó al paciente para mantener una respiración continua y evitar la maniobra de Valsalva. Las sesiones incluían además ejercicios de estabilización del tronco. La combinación de entrenamiento aeróbico y de fuerza se encuentra respaldada por la evidencia en pacientes con enfermedad coronaria, al poder mejorar tanto la capacidad aeróbica como el rendimiento muscular⁷.

Evolución y respuesta al tratamiento:

En la reevaluación mediante ISWT, el paciente recorrió 670 m, frente a los 630 m iniciales, lo que representa un incremento absoluto de 40 m. La percepción subjetiva recogida en el registro fue favorable y la recuperación posterior al esfuerzo volvió a describirse como próxima a los valores basales. Sin embargo, no se dispone de escalas estandarizadas de disnea, esfuerzo percibido o calidad de vida que permitan cuantificar esta percepción.

En el entrenamiento de fuerza, al final del seguimiento el paciente fue capaz de realizar 21 repeticiones con una carga con la que inicialmente realizaba 12. Este hallazgo indica una mejora de la tolerancia al trabajo con esa carga y de la resistencia muscular local, pero no permite afirmar por sí solo que se produjera un aumento equivalente de fuerza máxima, dado que no se realizó una medición de 1RM u otra prueba específica de fuerza.

Durante algunas de las últimas series de fuerza se registraron valores de SpO₂ inferiores al 90%. Este dato no debe considerarse una respuesta esperable o favorable. La documentación histórica no permite conocer si la señal fue confirmada, si existían artefactos de medición, cuánto duró la desaturación ni qué actuación clínica se realizó. Por ello, el hallazgo se presenta como una señal de seguridad que, en la práctica actual, justificaría comprobar la calidad de la medición y reevaluar al paciente antes de progresar el esfuerzo.

Los principales datos de la evolución se resumen en la Tabla 2 del apartado de anexos.

DISCUSIÓN

El caso muestra la aplicación de un programa de rehabilitación cardiaca basado en ejercicio combinado después de un infarto con elevación del ST y revascularización percutánea. Este planteamiento es coherente con las recomendaciones actuales, que consideran la rehabilitación cardiaca y la modificación integral del riesgo cardiovascular componentes esenciales del manejo posterior a un síndrome coronario agudo^2-3. La evidencia más reciente confirma beneficios particularmente consistentes sobre hospitalización y calidad de vida, incluso en pacientes tratados con estrategias cardiológicas contemporáneas^4-5.

El uso de ejercicio interválico es clínicamente plausible en pacientes coronarios estables y adecuadamente seleccionados. Un ensayo multicéntrico mostró que un protocolo de intervalos de alta intensidad y bajo volumen produjo mayores mejoras de la capacidad cardiorrespiratoria que el ejercicio continuo de intensidad moderada, con buena tolerabilidad en pacientes con enfermedad coronaria estable⁸. Sin embargo, este hallazgo no implica que todos los pacientes deban entrenar a alta intensidad ni permite asumir que el protocolo utilizado en el presente caso fuera equivalente al empleado en dicho ensayo. La intensidad debe individualizarse a partir de pruebas funcionales y de la situación clínica⁶.

En este paciente, la utilización de bisoprolol constituye un aspecto relevante para interpretar la frecuencia cardiaca durante el ejercicio. Los betabloqueantes atenúan la respuesta cronotrópica, por lo que la prescripción exclusivamente basada en porcentajes teóricos de frecuencia cardiaca puede inducir errores. Los documentos de consenso actuales recomiendan individualizar la intensidad utilizando la información de la prueba de esfuerzo y, cuando sea posible, umbrales fisiológicos y medidas complementarias de esfuerzo⁶. Esta consideración es particularmente importante en este caso porque los objetivos de frecuencia cardiaca de reserva anotados en el registro original presentan inconsistencias aritméticas.

La distancia del ISWT aumentó 40 m. Este cambio demuestra una mejora objetiva en el rendimiento de la prueba, pero su relevancia clínica debe interpretarse con cautela. En población de rehabilitación cardiaca se ha propuesto una diferencia mínima clínicamente importante de 70 m mediante un método anclado en la percepción del paciente, mientras que un método basado en la distribución estimó un valor inferior, de 36,65 m⁹. Por tanto, el aumento observado se sitúa por encima de la estimación distribucional, pero por debajo del umbral de 70 m basado en percepción, de modo que no sería adecuado presentarlo de forma inequívoca como una mejoría clínicamente importante.

La progresión de 12 a 21 repeticiones con la misma carga es compatible con una mejora de la resistencia muscular local. Los programas que incorporan entrenamiento de fuerza progresivo junto con ejercicio aeróbico pueden mejorar la fuerza muscular y la capacidad aeróbica en personas con cardiopatía coronaria⁷. No obstante, el resultado del presente caso no debe denominarse “incremento de fuerza máxima” porque no se cuantificó mediante un test específico.

El caso presenta varias limitaciones. En primer lugar, procede de un registro clínico previo y no de un protocolo prospectivo diseñado para publicación. No se dispone de la duración total del programa, número exacto de sesiones completadas, carga inicial del cicloergómetro, presión arterial durante todas las sesiones, escalas de esfuerzo percibido, parámetros completos de la prueba de esfuerzo ni medidas validadas de calidad de vida. En segundo lugar, el diseño de caso único impide atribuir causalmente los cambios observados al programa de ejercicio. En tercer lugar, la desaturación registrada en las últimas series de fuerza carece de información suficiente para determinar su significado clínico. Finalmente, no se documentó si el paciente alcanzó posteriormente sus objetivos de retorno al pádel, gimnasio, trabajo con cargas o participación social.

CONCLUSIONES

En este caso, un programa de rehabilitación cardiaca que combinó ejercicio aeróbico interválico, cicloergómetro y entrenamiento de fuerza fue acompañado de una mejora objetiva de 40 m en el Incremental Shuttle Walk Test y de una mayor tolerancia al trabajo muscular con una carga previamente utilizada. La magnitud del cambio en el ISWT debe interpretarse con prudencia y no permite afirmar de forma inequívoca una mejoría clínicamente importante. El caso también pone de manifiesto la necesidad de individualizar la intensidad del ejercicio en pacientes tratados con betabloqueantes y de registrar variables complementarias a la frecuencia cardiaca. Los episodios de SpO₂ inferiores al 90% durante el trabajo de fuerza constituyen un hallazgo que debería verificarse y reevaluarse clínicamente. La rehabilitación cardiaca combinada resulta coherente con la evidencia contemporánea, pero la calidad del registro de dosis de ejercicio, seguridad y resultados es esencial para valorar adecuadamente su efectividad.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El caso se ha redactado sin nombres, iniciales ni otros identificadores directos del paciente. No obstante, el material disponible no permite verificar la existencia de un consentimiento específico firmado para su publicación. Este requisito deberá confirmarse y documentarse antes del envío editorial.

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ANEXOS

Tabla 1. Distribución semanal del programa de ejercicio:

Fuente: elaboración propia a partir del registro clínico original.

Tabla 2. Principales variables clínicas y evolución registrada:

Fuente: elaboración propia a partir del registro clínico.