Abordaje fisioterápico en el esguince del ligamento lateral externo de tobillo. Artículo monográfico

AUTORES

1. Irene García Ibáñez. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Montaña Cortés. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El esguince de ligamento lateral externo de tobillo es una de las lesiones más frecuentes del miembro inferior. Con este artículo se pretende explicar la manera de abordarlo desde el ámbito de la fisioterapia mediante la realización de una valoración inicial que nos permita obtener un buen diagnóstico para así poder aplicar el tratamiento de fisioterapia correcto.

PALABRAS CLAVE

Esguince de tobillo, ligamento lateral externo, fisioterapia.

ABSTRACT

Sprained external lateral ligament of the ankle is one of the most common injuries of the lower limb. This article aims to explain how to approach it from the field of physiotherapy by carrying out an initial assessment that allows us to obtain a good diagnosis in order to apply the correct physiotherapy treatment.

KEY WORDS

Ankle sprain, external lateral ligament, physioteraphy.

DESARROLLO DEL TEMA

El esguince de tobillo es una de las lesiones más frecuentes que se producen en el miembro inferior, de las cuales el 85% se producen en el ligamento lateral externo (LLE) o ligamento colateral lateral (LCL)¹, es uno de los principales motivos por el que los pacientes acuden a los servicios de urgencias¹.

El LLE, que se encarga de limitar la inversión del pie (desplazamiento hacia dentro), se origina en el maléolo externo del tobillo y está formado por tres haces: peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y peroneoastragalino posterior². De estos tres haces, el que se lesiona fundamentalmente en la mayoría de los casos es el peroneoastragalino anterior².

El mecanismo lesional es la inversión forzada de pie (combinación de flexión plantar y supinación)¹ que se suele producir cuando el pie cae después de un salto o de un paso sobre el pie de otra persona o sobre el suelo³.

Evaluación de fisioterapia:

Lo primero que tenemos que hacer cuando estamos ante un paciente que refiere haber sufrido un esguince es saber ante qué tipo de esguince nos encontramos. Para ello tenemos que hacer una correcta valoración. Lo ideal sería que esta evaluación fuera lo más inmediata posible a fin de valorar sin que aparezca tumefacción o espasmo muscular^1,3.

Comenzaremos con una anamnesis recogiendo los datos que el paciente nos aporte (mecanismo lesional, tipo de dolor, etc).

Posteriormente realizaremos la inspección estática/dinámica a fin de determinar si hay hinchazón, equimosis, si puede o no caminar y cómo lo hace, etc.

Las maniobras exploratorias que nos permiten saber si hay inestabilidad articular o no, son las siguientes: Cajón anterior de tobillo, prueba de inversión forzada, Clunk test o rotación externa forzada y Squeeze test o prueba de presión. Estos test se tienen que hacer siempre de manera bilateral para comparar con el sano.

Si tuviéramos dudas sobre posibles fracturas asociadas podemos emplear las Normas de Ottawa, las cuales sirven para saber si estaría indicada o no solicitar una radiografía. Actualmente tienen una sensibilidad del 100% y especificidad del 50%^1,3. Se solicitará radiografía si se cumple lo siguiente:

• Incapacidad de mantener la posición de bipedestación en el momento de producirse la lesión. En el momento de la valoración el paciente ha de ser capaz de dar al menos 4 pasos, aunque cojee.
• Dolor a la palpación en los 6 cm distales del maléolo externo o interno.
• Dolor a la palpación del escafoides o base del quinto metacarpiano¹.

Diagnóstico de fisioterapia:

Una vez realizada la valoración, tenemos que realizar nuestro diagnóstico, por lo que podemos emplear la siguiente clasificación que los divide en función de la gravedad:

• Grado I (Leve): Elongación del ligamento.
• El paciente presenta un leve dolor que le permite la carga total.
• Grado II (Moderada): Rotura parcial del ligamento.
• Encontramos dolor moderado con leve inestabilidad, hinchazón, dificultad ponerse de puntillas y caminar en posición antiálgica.
• Grado III (Grave): Rotura total del ligamento
• Presenta gran inestabilidad articular, dolor intenso, deformidad e hinchazón. No puede apoyar el pie en el suelo, incapacidad funcional total^1,3.

Tratamiento de fisioterapia:

El tratamiento de fisioterapia estará condicionado en función del grado de lesión ante el que nos encontremos. Se puede resumir de la siguiente manera:

• Los esguinces de grado I no suelen requerir más que crioterapia, elevación de la extremidad y vendaje compresivo durante 2-3 días permitiendo la carga total⁴.
• Los esguinces grado II se dividen generalmente en tres fases:
• Fase 1 (Reducción de dolor e inflamación): Crioterapia, vendaje compresivo, elevación y descarga de la extremidad según dolor.
• Fase 2 (Comienzo del tratamiento “agresivo”): Recuperación de la movilidad, fuerza y propiocepción del tobillo
• Fase 3 (Recuperación de funcionalidad): Reentrenamiento de habilidades específicas del deporte que practicaba, previo al retorno completo a la actividad^3,4.
• El tratamiento de los esguinces grado III desde la fisioterapia está controvertido, ya que en algunos casos estaría indicada directamente la intervención quirúrgica⁴.

El tratamiento ha de ser lo más específico y preciso posible a fin de obtener una buena recuperación que evite la cronicidad del esguince y las futuras recidivas³.

Si nos centramos específicamente en cada técnica:

• En cuanto a la crioterapia no existe un consenso sobre el tiempo y número de veces que el paciente debería aplicársela^3,5.
• Los estudios^3,5 avalan el empleo del vendaje funcional como la mejor opción de contención del tobillo, ya que reduce los periodos de incapacidad y el coste es menor. Además, siempre ha existido controversia entre la inmovilización total o el permitir cargar al paciente según tolerancia cuando está vendado. Los estudios actuales³ consideran que el tratamiento activo es el indicado ya que provoca una tensión moderada en los ligamentos que favorece la reorganización de las fibras de colágeno.
• Las técnicas manuales como las movilizaciones analíticas específicas son fundamentales para mejorar el rango de movilidad³.
• Existen multitud de protocolos en los que se combina los ejercicios de fortalecimiento y propiocepción para recuperar la funcionalidad completa del tobillo, gracias a ello, se reducen las complicaciones que el paciente pudiera sufrir además de devolver el tobillo a su estado óptimo inicial. Se recomienda empezar desde el inicio con trabajo isométrico (en diferentes ángulos) para progresar a isotónicos e isocinéticos³.

BIBLIOGRAFÍA

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