Carcinoma mucinoso de mama, a propósito de un caso

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.45.12.001

 

AUTORES

1. Miguel Ángel Guerra Jácome. Posgrado de Diagnóstico por imagen de la Universidad Nacional de Córdoba. (Córdoba, Argentina).
2. Lidia Tatiana Pozo Pozo. Docente de la Universidad de las Fuerzas Armadas ESPE.
3. Diana Carolina Armas Landeta. Universidad Central del Ecuador.
4. Cynthia Elizabeth Manangón Padilla. Universidad Central del Ecuador.
5. Pilar Estefania Endara Salguero. Universidad Tecnológica Equinoccial.
6. Karen Mishell Santamaria Salazar. Universidad Técnica de Ambato.

 

RESUMEN

Presentamos el caso de una paciente de 50 años, que acude por presentar masa palpable en mama izquierda; se realiza evaluación con mamografía y ecografía detectando algunos nódulos de diferentes características por lo que se procedió a toma de biopsia guiada por ecografía. El resultado de la biopsia reportó carcinoma mucinoso de mama, por lo que decidieron realizar mastectomía conservadora. En la biopsia posterior al procedimiento se informa que todas las lesiones encontradas en mama, aun las que presentaban características benignas en los estudios imagenológicos correspondían a cáncer de mama mucinoso.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama mucinoso.

ABSTRACT

We present the case of a 50-year-old patient who came with a palpable mass in the left breast; An evaluation was carried out with mammography and ultrasound, detecting some nodules with different characteristics, so an ultrasound-guided biopsy was taken. The biopsy results reported mucinous breast carcinoma, so they decided to perform a conservative mastectomy. In the biopsy after the procedure, it was reported that all the lesions found in the breast, even those that presented benign characteristics in the imaging studies, corresponded to mucinous breast cancer.

KEY WORDS

Mucinous carcinoma of the breast.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma mucinoso también conocido como carcinoma coloide de mama, representa entre el 1% – 7% de los cánceres de mama, comúnmente afectando a mujeres mayores a 50-60 años. Con una excelente tasa de supervivencia a 10 años^1,3,4,5.

Se presenta el caso de una paciente de 50 años, que acude por presentar masa palpable en mama izquierda; se realiza estudios de imagen, detectando nódulos de diferentes características, se realizó biopsia reportando carcinoma mucinoso de mama, por lo que decidieron intervención quirúrgica (mastectomía conservadora). En la biopsia posterior al procedimiento se informa que todas las lesiones encontradas correspondían a focos de cáncer de mama mucionoso.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 50 años, sin antecedentes patológicos de importancia, acude por presentar masa palpable, no dolorosa, en mama izquierda; facultativa solicita estudios de imagen para su valoración:

Mamografía bilateral con proyecciones medio oblicua lateral (MOL) y céfalo caudal (CC) (Imagen 1), donde se puede observar varias imágenes de características benignas con márgenes definidos de distribución difusa y bilateral; y otras en cuadrante superior externo (CSE) en mama izquierda (MI), con bordes no circunscritos de apariencia sólida.

En el estudio ecográfico (Imagen 2), se visualizaron nódulos en mama derecha (MD) de características benignas y en MI, en hora 2 periareolar de 15 x 10 mm (la masa palpable) de márgenes no circunscritos, con flujo vascular al examen doppler además de dos adyacentes de menor tamaño, con similares características.

Se decide realizar resonancias magnética, encontrando imágenes nodulares hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, algunas con márgenes definidos y algunas con bordes lobulados, (Imagen 3) las mismas siendo hiperintensas en secuencia STIR(imagen 4), y en secuencia de sustracción digital( Imagen 5), destacándose la de H1 y H2 de mama izquierda, las cuales en secuencia dinámica (Imagen 6), presentan captación heterogénea intensa en anillo y con una curva tipo 2, y restricción en difusión (Imagen 7).

Cabe mencionar que las imágenes visualizadas en mama derecha nunca presentaron signos de sospecha, no así las de mama izquierda.

La categorización BI-RADS de los estudios fue IV B, por lo que se decide punción biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía del nódulo en H2 de MI (Imagen 8).

El resultado histopatológico informó: carcinoma mucinoso de mama, ante este hallazgo deciden realizar mastectomía conservadora (Imagen 9). El resultado de la biopsia posterior al procedimiento informó: Carcinoma invasor mucinoso multifocal y multicéntrico con límites quirúrgicos y ganglios axilares libres de neoplasia IHQ: RE 99% RP 75% HER2 (–) Ki 67 11%, (Luminal A). Confirmando que todas las lesiones encontradas en mama izquierda, aun las que presentaban características benignas en los estudios imagenológicos eran focos de carcinoma. Llegando al diagnóstico de Carcinoma invasor mucinoso (multifocal).

 

DISCUSIÓN

El carcinoma mucinoso es muy poco común, presentando hallazgos imagenológicos muy variables, por lo cual resulta difícil en ocasiones llegar al diagnóstico.

Este tipo de carcinoma se puede clasificar en dos subtipos; diferenciados histológicamente: puros o mixtos. El carcinoma mucinoso puro, se caracteriza por ser menos agresivo, con un crecimiento menor y metástasis menos frecuentes. Algunos autores sugieren que un componente de mucina de al menos el 90% es el umbral para caracterizarlos como carcinomas mucinosos puros^7,9,10.

Generalmente se presenta con características clínicas, mamográficas y ecográficas benignas, lo que puede llevar a un diagnóstico tardío⁶.

La exploración histopatológica, varía en la cantidad de mucina y células, y se describen las propiedades ya sean hipercelulares e hipocelulares. Los carcinomas mucinosos hipocelulares o tipo A muestran mayores cantidades de mucina extracelular y tienen pronósticos favorables. Mientras que los carcinomas mucinosos hipercelulares o tipo B tienen grupos de células grandes, diferenciación neuroendocrina frecuente y peor pronóstico⁸.

 

Características en mamografía y ultrasonido.

Los carcinomas mucinosos de los tipos puros y mixtos, presentan diferencias mamográficas y ecográficas. Los de tipo puro reflejan mayor componente de mucina que se manifiesta comúnmente como una masa circunscrita, redonda u ovalada, que a veces puede presentar márgenes microlobulados. Los carcinomas de tipo puro con pequeños porcentajes de mucina y los carcinomas de tipo mixto tienen características de imagen más agresivas^7,9,11.

En su gran mayoría los carcinomas mucinosos se pueden detectar mediante mamografía. Mostrándose como masas de baja densidad, redondas u ovaladas con márgenes circunscritos. Asociando los márgenes microlobulados a un mayor contenido de mucina, mientras que los márgenes irregulares o espiculados sugieren porcentajes más bajos de mucina y márgenes infiltrantes histológicamente¹¹. Las calcificaciones son raras en los carcinomas mucinosos de mama y podrían corresponder con componente ductal invasivo del cáncer en tumores mixtos.

Ecográficamente, se muestran como imágenes isoecogénicas o hipoecoicas en relación con la grasa subcutánea. El eco interno puede ser homogéneo o heterogéneo, con componentes quísticos y sólidos. El refuerzo acústico posterior es un hallazgo común¹². La mayoría de los carcinomas de tipo mixto son hipoecogénicos con sombra acústica en la mitad de ellos¹¹.

 

Características en resonancia magnética.

En las imágenes de RM, el carcinoma mucinoso tiene una forma lobular, circunscrita, homogénea y de muy alta intensidad en imágenes ponderadas en T2, debido a su alto contenido de mucina y un patrón de realce persistente en RM dinámica (imágenes con realce interno heterogéneo o periférico en forma de borde).

Por lo tanto, tiene características de imagen tanto de benignidad (es decir, redonda, forma ovalada o lobular) y malignidad (es decir, realce heterogéneo o en forma de borde). Puede ser difícil de diferenciar de las de lesiones benignas, como quistes o fibroadenomas.

El componente sólido en los carcinomas mucinosos mixtos se identifican por su hipointensidad relativa de la señal en comparación con el componente mucinoso.

La combinación de estos hallazgos en la resonancia magnética es útil para el diagnóstico preoperatorio del tumor^{1,2,13,14,15,16}.

En secuencias ponderadas en T1 con saturación grasa, el carcinoma mucinoso muestra una intensidad de señal variable, Esto con relación a la cantidad de componente proteico interno.

Este tipo de tumor posterior a la administración de contraste muestra un realce gradual y progresivo, con un borde heterogéneo, Mostrando en ocasiones tabiques internos los cuales captan contraste, hallazgo que ayuda a diferenciar con el fibroadenoma mixoide, no obstante, dicha característica es poco común¹⁴.

DWI:

La DWI, actualmente es una herramienta de gran valor, ya que ayuda a identificar las lesiones con alta celularidad, presentando de esta manera los tumores malignos una restricción en difusión, mostrando una señal de alta intensidad en DWI y baja intensidad en (ADC). No obstante, debido a la baja celularidad y abundante mucina de este tipo de tumores, no existe tal restricción.

En algunos estudios se ha visto que el ADC se muestra generalmente con un valor más alto en relación a otros tumores benignos como los fibroadenomas^17,18,19.

Se podría concluir que en general, el ADC de una lesión mucinosa pura será mayor que el de una lesión mixta, y el ADC de una lesión mixta podría no ser significativamente diferente del de las lesiones mamarias típicas^16,17.

Secuencia dinámica:

Posterior a la administración de contraste, el tumor mucinoso puede presentar tres tipos de patrones: el primero sin ningún realce, el segundo con real heterogéneo y el tercero con realce en el borde.

En general estas lesiones muestran una curva de intensidad de señal con un patrón de realce gradual².

 

CONCLUSIONES

• El carcinoma mucinoso de mama, es una variante rara del carcinoma, que tiende a presentarse en mujeres de edad avanzada y cuyos hallazgos imagenológicos visualizados en mamografía, ecografía y resonancia, pueden aparentar lesiones benignas, por lo cual, en ocasiones el diagnóstico es tardío.
• La resonancia magnética y la correlación con otros métodos de imagen ayudan con el diagnóstico diferencial. La categorización entre las formas pura y mixta de carcinoma mucinoso es importante ya que los tumores mixtos desarrollan con mayor frecuencia metástasis en los ganglios linfáticos y tienen un peor pronóstico.

 

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ANEXOS

 

Imagen 1. Mamografía bilateral, proyecciones media oblicua lateral y cefalocaudal. Se observan nódulos bilaterales destacando los de CSE de MI.

 

Imagen 2. Estudio ecográfico mostrando múltiples lesiones bilaterales.

 

Imagen 3. RM de mama, secuencias ponderadas en T1 (izquierda) y T2 (derecha). Se observan varias imágenes nodulares, a destacar las de H7 y H2 de mama izquierda siendo hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.

 

Imagen 4. RM de mama, secuencia STIR, observándose múltiples imágenes nodulares, en su mayoría con bordes definidos y otros con bordes lobulados, hiperintensas en mama izquierda.

 

Imagen 5. RM de mama, sustracción digital, observándose imágenes nodulares, hiperintensas y algunas con centro hipointenso con bordes micronodulares y algunos espiculados, destacándose los de H1 y H2 de mama izquierda.

 

Imagen 6. RM de mama, secuencia dinámica, observándose tejido fibroglandular heterogéneo, con múltiples nódulos en mama izquierda, entre los cuales destacamos los de hora 2, periférica con captación heterogénea y la de hora 1 con captación intensa en anillo y curva tipo 2. Otros en hora 8 y 9 con captación homogénea y curva tipo I, no expuestos en esta imagen.

 

Imagen 7. RM de mama, mapa ADC, imágenes observadas en H1 y H2 de mama izquierda restringen en difusión, el resto no presentan tal restricción.

 

Imagen 8. Punción biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía.

 

Imagen 9. Planificación preoperatoria de Mastectomía conservadora de CAP de MI con BGC (Biopsia de ganglio centinela) + Reconstrucción inmediata con implante + Simetrización con implante de MD.