Medicina

Monografía: heridas por quemaduras

18 febrero 2025

Nª de DOI: 10.34896/RSI.2025.54.83.001

AUTORES

Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. España.
Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las quemaduras son heridas producidas por agentes físicos o químicos, que alteran la estructura de la piel, dañando sus diferentes capas. Esta alteración no solo ocasiona problemas por la herida que genera; también produce una disrupción en el medio interno por la pérdida de electrolitos y líquidos que, sumado a la susceptibilidad de desarrollar infecciones por pérdida de la barrera protectora exterior, puede conllevar una gran morbimortalidad, incluso tiempo pasado del inicio de la lesión. Por ello es vital conocer los mecanismos lesivos y saber cómo actuar frente a cada uno de ellos y en los distintos estadios de la lesión para lograr una curación completa.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, heridas y lesiones.

ABSTRACT

Burns are injuries caused by physical or chemical agents that alter the structure of the skin, damaging its various layers. This alteration not only causes problems due to the wound itself but also disrupts the internal environment through the loss of electrolytes and fluids. Additionally, the increased susceptibility to infections due to the loss of the outer protective barrier can lead to significant morbidity and mortality, even long after the injury occurs. Therefore, it is crucial to understand the mechanisms of injury and know how to respond to each type and at different stages of the injury to achieve complete healing.

KEY WORDS

Burns, wounds and injuries.

DESARROLLO DEL TEMA

Las quemaduras son lesiones caracterizadas por el daño o lesión de piel y/o tejidos subyacentes, que pueden ser consecuencia de un mecanismo físico o químico, ya sea térmico, sustancias químicas, eléctrico, radioactivo o cualquiera de sus combinaciones.

Estos agentes inducen la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo una necrosis por coagulación de la epidermis y los tejidos adyacentes.

Las quemaduras son una entidad de gran variabilidad, en cuanto a afectación clínica y pronóstico. Engloban desde lesiones leves de escasa superficie y profundidad, a situaciones de gran morbimortalidad y riesgo vital, requiriendo estas últimas un abordaje multidisciplinar y tratamiento en centros especializados.

La incidencia real de las quemaduras es desconocida. Esto es debido a que son ocasionadas de manera accidental y también a que las más leves, de escasa superficie y profundidad, con frecuencia, no solicitan atención sanitaria. Sin embargo, se estima que en España 3 de cada 1.000 habitantes sufren quemaduras que requieren atención médica, y entre el 15-20% requieren ingreso hospitalario.

La mayoría de las quemaduras ocurren en la cocina y presentan más incidencia en las mujeres.

CLASIFICACIÓN POR PROFUNDIDAD:

La profundidad de la quemadura depende de la intensidad de exposición de la piel y de su duración. Su evolución es dinámica, es decir, puede variar en las primeras 48-72 horas por lo que hay que reevaluar a las 24-48 horas. Además, una única quemadura puede tener diferentes grados de afectación.

La profundidad depende de los niveles de la piel afectados por el agente productor de la quemadura.

La clasificación tradicional de las quemaduras en primer, segundo y tercer grado está siendo reemplazada por un sistema que refleja mejor la necesidad de intervención quirúrgica: superficiales o epidérmicas, dérmicas superficiales, dérmicas profundas y aquellas que afectan a todo el espesor de la piel o subdérmicas. No obstante, el sistema tradicional se sigue empleando con frecuencia en la práctica clínica habitual.

Quemadura superficial, epidérmica o de primer grado:
- Afecta parcialmente a la epidermis sin llegar a dañar las células del estrato basal.
- Síntomas: dolorosos con hiperalgesia, quemazón y escalofríos.
- Signos: son lesiones eritematosas levemente inflamatorias. Encontramos la piel caliente, sin exudados, ni flictenas y que se blanquea a la presión. Puede observarse piloerección.
- Evolución: muy buena, con curación en torno a los 5-7 días sin cicatriz y sin secuelas, salvo complicaciones. Estas quemaduras respetan la integridad cutánea por lo que no conllevan riesgo de deshidratación, infección ni alteraciones sistémicas.
- El ejemplo típico es la quemadura solar o escaldadura por agua.
Quemadura dérmica superficial o segundo grado superficial:
- Este tipo de quemaduras alcanza al estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo a la dermis papilar. No afecta a la raíz de los folículos pilosebáceos. Éstas son características que facilitarán la reepitelización.
- Síntomas: el paciente notará hipersensibilidad, dolor y alodinia debido a la exposición de las terminaciones sensitivas, ya que la mayoría de los nociceptores se encuentran conservados, irritados y expuestos.
- Signos: la lesión elemental típica, aunque no patognomónica, es la ampolla o flictena, aparecen dentro de las primeras 24 h entre epidermis y dermis. Blanquean a la presión, tracción y pelo negativa. Exudativas. Generalmente, para realizar un correcto diagnóstico, es necesario desbridar la flictena para poder valorar el lecho de la misma. En el caso de las quemaduras de segundo grado superficial encontraremos un lecho rosado, liso, brillante y exudativo. Esta imagen es descrita clásicamente como “rocío hemorrágico”.
- Evolución: curan entre 7-21 días a partir del epitelio anexial con leves secuelas como las discromías, que desaparecen con el paso del tiempo.
Quemadura dérmica profunda o de segundo grado profundo:
- Afectan a todo el espesor de la dermis (papilar y reticular). Las terminaciones sensitivas superficiales están destruidas.
- Síntomas: generalmente son dolorosas, pero menos molestas que las dérmicas superficiales (hipoestesia).
- Signos: las lesiones tienen aspecto variable, desde rojo brillante a áreas blanquecinas o amarronadas y alguna flictena. Las ampollas son fácilmente desechables. Tracción de pelo positiva. El lecho, una vez retirada la cúpula de la ampolla, a diferencia de las de segundo grado superficial, es de color rojo muy pálido o blanco, liso, brillante y exudativo.
- Evolución: podría presentar una curación con cicatrices, desde 15 días a 2-3 meses, pero habitualmente requieren tratamiento quirúrgico (desbridamiento y autoinjerto cutáneo).
Quemadura subdérmica o de tercer grado:
- Se produce una destrucción completa de todo el espesor de la piel, llegando a afectar tejidos subdérmicos, anejos cutáneos y terminaciones nerviosas. No queda ninguna célula epidérmica viable.
- Síntomas: anestesia de la zona afectada.
- Signos: el signo típico es la escara, con tacto seco, acartonado y coloración variable desde el blanco nacarado al negro. Las quemaduras subdérmicas que son pálidas pueden simular la piel normal, salvo con la diferencia de que en estas la piel no palidece con la presión.
- Evolución: no curan espontáneamente, por lo que precisarán siempre tratamiento quirúrgico, exceptuando lesiones de muy pequeño tamaño que podrían curar por segunda intención. Dejan secuelas importantes.
Quemaduras de cuarto grado:
- Son las que sobrepasan el estrato dermo-epidérmico y afectan a estructuras como músculo, tendón, cartílago o hueso.

CLASIFICACIÓN POR EXTENSIÓN:

Otra manera de clasificar las quemaduras es a través de su extensión. Es fundamental el cálculo aproximado de la superficie corporal total quemada (SCTQ, en ingles TBSA) puesto que, a mayor extensión, mayor riesgo de repercusiones sistémicas graves e inmediatas.

Además, la extensión y profundidad son las que van a guiar el tratamiento y la derivación o no a un centro especializado.

El cálculo de la SCTQ no incluirá las quemaduras de primer grado, porque no presentan repercusión sistémica ni dejan secuelas dérmicas.

En ocasiones, será difícil la valoración, sobre todo la distinción entre segundo grado profundo y tercer grado y se asumirá tercer grado hasta que sea posible una mayor precisión.

Existen diferentes métodos:

Regla de los 9 o Wallace: más utilizada en adultos. Permite estimar el porcentaje de SCTQ con áreas de fácil delimitación utilizando múltiplos del nueve. Es una herramienta intuitiva, fácil y rápida. Véase los anexos.
Regla de la palma de la mano: se puede usar tanto en adultos como en niños a partir de 1 año, pero es más utilizada en estos últimos. En este método hay que tener en cuenta que la superficie que equivale a la palma de la mano del paciente corresponde al 1% de la SCTQ. La mano debe de valorarse con los dedos extendidos y juntos.
Tabla de Lund-Browder: es el método más preciso para la determinación, tanto en niños como en adultos. Muy empleada en lactantes y niños ya que en comparación con los adultos los niños tienen la cabeza proporcionalmente más grande y las extremidades inferiores más pequeñas. Aunque con frecuencia sobreestima el tamaño de la quemadura¹.

CLASIFICACIÓN POR GRAVEDAD:

La gravedad de las quemaduras viene determinada por diferentes factores como extensión, profundidad, localización, presencia de lesiones asociadas, el tipo de accidente que las ha causado y la patología basal del paciente.

Se clasifican en leves, moderadas o graves:

Leves: son aquellas que pueden tratarse en la consulta de un médico o en un servicio de urgencias de forma ambulatoria.
Moderadas: serían aquellas que requieren ingreso en un hospital, pero no en una unidad de quemados. Incluyen quemaduras superficiales o quemaduras más profundas de extensión limitada. Habría que valorar realizar interconsulta a dichas unidades si se precisa.
Graves: deben ser tratadas en centros hospitalarios especializados en quemaduras (unidad de quemados).

Además, existen ciertas localizaciones en las que sí es ahí donde se produce la quemadura se consideran de mayor gravedad simplemente por la localización, como son la cabeza, el cuello, las manos, los pies, los genitales, la zona perianal y las zonas de flexión.

Asimismo, si existen quemaduras de 2º grado profundo o 3º grado en las extremidades también las consideramos de mayor gravedad por el mayor riesgo que tienen de generar un síndrome compartimental por el edema de las masas musculares e isquemia por compresión.

Tendremos que tener en cuenta además que tanto la infancia como la senectud, son grupos etarios cuyos pacientes presentan características especiales.

Los niños, a menor edad, mayor es la proporción entre superficie corporal y masa corporal total. Esto es, entre pérdida de calor y producción de calor. Además, en la infancia, el sistema termorregulador es inmaduro y el individuo no dispone de mecanismos de defensa frente al frío. Es por todo ello, que la pérdida de calor es más fácil y rápida.
Los ancianos, presentan una menor producción de calor en relación con la disminución del metabolismo basal.

Existen, no obstante, unos criterios que podemos aplicar a la hora de valorar las quemaduras en cuanto a su gravedad. Véase anexos.

CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMO:

Como ya habíamos comentado cuando hablábamos de la definición, las quemaduras pueden ser provocadas por diferentes mecanismos o agentes productores de daño.

Agente térmico:
- Calor: La profundidad de la lesión térmica depende de la temperatura, el grosor de la piel y del tiempo de contacto. Dado que la conductividad térmica de la piel es baja, la mayoría de las quemaduras térmicas afectan a la epidermis y parte de la dermis. Las quemaduras térmicas más comunes están asociadas a llamas, líquidos calientes, objetos sólidos calientes y vapor.
  - Líquido caliente (escaldadura): Son en general quemaduras limpias, de extensión y profundidad variable.
  - Llama o deflagración: son más sucias como consecuencias de los humos, tierra, ropa quemada, etc. Hay que prestar especial atención al riesgo de inhalación de humos y gases calientes.
  - Sólido caliente: en general bien delimitadas, poco extensas y poco profundas.
- Frío (congelación): son quemaduras de aparición tardía (horas).
Fricción o rozamiento: se postula que se debe a la combinación de la lesión mecánica y el calor generado por la fricción.
Electricidad: La energía eléctrica se transforma en calor cuando la corriente atraviesa tejidos corporales mal conductores. La electroporación (lesión de las membranas celulares) altera el potencial y la función de las membranas. La magnitud de la lesión depende de la trayectoria de la corriente, la resistencia al flujo de corriente a través de los tejidos y la fuerza y duración del flujo de corriente. Se pueden clasificar en cuanto al voltaje que interviene:
- Bajo voltaje (< 1000 voltios): escasa afectación tisular con elevado riesgo de lesión o parada cardíaca.
- Alto voltaje (> 1000 voltios): gran destrucción de tejido en estructuras internas y puntos de contacto. También pueden afectar al músculo cardíaco.
Radiación: En la actualidad, las quemaduras por radiación se observan con mayor frecuencia tras la radioterapia terapéutica y también en pacientes que reciben una radiación excesiva en procedimientos diagnósticos.
- Ionizante: las lesiones cutáneas tardan en aparecer entre 24-48 horas. Dependiendo de la exposición, presentará mayor o menor afectación general.
- Ultravioleta (quemadura solar): Las molestias y el dolor que ocasionan pueden llegar a ser intensas.
Químicos: pueden ser mediante ácidos o álcalis. Una amplia gama de reacciones cáusticas, incluyendo la alteración del pH, la disrupción de las membranas celulares y los efectos tóxicos directos sobre los procesos metabólicos, son los causantes de las lesiones. Además de la duración de la exposición y la naturaleza del agente que determinará la gravedad de la lesión.
- Los ácidos provocan necrosis por coagulación del tejido y generan una escara superficial que frena la progresión del producto en profundidad.
- Los álcalis presentan más capacidad destructiva ya que a través de la necrosis por licuefacción que presentan permiten una penetración más profunda del agente tóxico. Por esta razón, las quemaduras por álcalis tienden a ser más graves que las causadas por ácidos.

La absorción sistémica de algunas sustancias químicas pone en peligro la vida, y los daños locales pueden abarcar todo el espesor de la piel y los tejidos subyacentes².

CRITERIOS DE DERIVACIÓN UNIDAD DE QUEMADOS/URGENCIAS:

Ya adelantábamos anteriormente cuando hablábamos de la gravedad de las quemaduras ciertos criterios de derivación a hospital. Como ya hemos nombrado previamente nuestra decisión de derivar tiene que estar basada en la gravedad de la quemadura, que viene determinada por el % de SCTQ y la profundidad de las quemaduras, teniendo en cuenta que la edad, la presencia de comorbilidades y la región afectada puede empeorar el pronóstico.

Con todo ello se han creado unos criterios en los que podemos basarnos para tomar dicha decisión:

Véase en anexos.

ACTUACIÓN URGENTE:

La atención inicial del paciente quemado será determinante para su correcta evolución. Nuestro principal objetivo será evitar que una lesión importante pase inadvertida.

Valoración primaria:

La evaluación inicial de pacientes con lesiones térmicas debe realizarse con un abordaje sistemático, cuyo primer elemento es identificar las mayores amenazas para la vida. Todo paciente con quemaduras deberá ser manejado como un politraumatizado y por tanto debemos seguir las recomendaciones de soporte vital avanzado en trauma. Mantener la serenidad, valoración del entorno, solicitar ayuda en caso necesario, no poner en riesgo al equipo sanitario y separar al paciente del agente causal.

Posteriormente continuaremos con el ABCDE.

Vía aérea (Airway): mantenimiento de la vía aérea permeable con control cervical. Se recomienda valorar intubación precoz en pacientes con lesiones por inhalación, o cualquier lesión térmica que afecte a cara boca u orofaringe que amenace la permeabilidad de la vía aérea. En caso de pacientes con quemadura en vía aérea superior mantener posición semisentada con elevación de la cabeza.
Ventilación (Breathing): en caso de inhalación de humos se administrará siempre oxígeno suplementario al 100% durante al menos 6-12 horas.
Circulación (Circulation): control de hemorragias y circulación.
Déficit neurológico (Disability): valoración del estado neurológico. Escala de coma de Glasgow.
Exposición (Exposure): muy importante en caso de quemaduras ya que se debe evitar la exposición innecesaria del paciente al medio ambiente para prevenir la hipotermia.

Valoración secundaria:

Si sospechamos de daño por inhalación deberemos hacer hincapié en lo siguiente:
- Historia de llamas o incendios en lugar cerrado.
- Eritema o edema de orofaringe.
- Quemaduras de 2º grado profundo o 3er grado en cara, cuello y parte superior del tronco.
- Vello de cara quemado.
- Hollín en esputo o secreciones respiratorias nasales.
- Disnea, taquipnea, tos intensa, estridor.
- Confusión o disminución del nivel de conciencia.
- Hipoxemia (saturación de O2 o presión parcial de oxígeno disminuidas).
Independientemente del mecanismo de la quemadura deberemos fijarnos ye valuar lo siguiente:
- Extensión de la quemadura (SCTQ).
- Profundidad.
- Presencia de quemaduras circunferenciales.
- Localizaciones de especial riesgo de secuelas estéticas y funcionales: cara, ojos, manos, periné, etc.
- Quemaduras químicas o eléctricas.
- Descartar posibles agresiones o abusos.
Valorar vacunación antitetánica e incluso inmunoglobulina en función de su estado vacunal previo. No es preciso en quemaduras epidérmicas.

Asistencia urgente al quemado:

Tranquilizar y acomodar al paciente.
En vía pública o en el lugar del accidente debemos asegurar la seguridad del entorno sin poner en riesgo a más personas.
Separar a la víctima del agente causal.
Retirar la ropa, anillos, pulseras de la zona quemada. No arrancar nunca la ropa adherida.
ABCDE
Monitorización electrocardiográfica, tensión arterial, saturación de O2 (no es útil ante la sospecha de monóxido de carbono). Control de temperatura.
Administración de oxígeno suplementario si es preciso. Los broncodilatadores se podrían utilizar si hay presencia de broncoespasmo, pero los corticoides se han asociado a aumento de riesgo de infección, por lo que no deberían emplearse.
Valorar las lesiones.
Algunos pacientes presentan un elevado riesgo de deshidratación, por lo tanto, sería necesario canalizar una vía periférica en un área de piel sana. Se recomienda administrar fluidoterapia (cristaloides: suero salino o Ringer) en todos los adultos con SCTQ mayor el 20% y pacientes pediátricos con SCTQ mayor al 10%, ya que la infusión subóptima de líquidos puede aumentar la profundidad de la quemadura y prolongar el periodo del posible shock. Para el cálculo del volumen necesario se emplean las siguientes fórmulas:
- Fórmula de Parkland:
  - 4 ml x kg x SCTQ en las primeras 24 horas. La mitad en las primeras 8 horas.
- Fórmula de Brooke modificada:
  - 2 ml x kg x SCTQ en las primeras 24 horas. La mitad en las primeras 8 horas.
- Regla de los Diez:
  - SCTQ (aproximándola a múltiplos de 10) x 10 = ritmo de infusión inicial para adultos entre 40-80 kg.
Limpiar y enfriar las quemaduras con suero salino fisiológico o agua potable a temperatura ambiente o apósitos o mantas húmedas. No se recomienda el uso de agua fría o hielo ya que produciría vasoconstricción acelerando la progresión de la quemadura. El hecho de enfriarlas reduce el daño tisular y es propiamente analgésico
El dolor es un síntoma típico de los quemados que debemos tratar con analgésicos. El enfriamiento y la cobertura de las quemaduras pueden aliviar el dolor. En función de la intensidad del dolor se empleará paracetamol, antiinflamatorios u opioides mayores, si es preciso de forma intravenosa.
En caso de traslado urgente a hospital de referencia no se recomienda la cobertura de las quemaduras con antibióticos tópicos. Se deben cubrir con gasas y paños estériles y secos. Se trasladará al paciente sólo con una sábana.
La profilaxis con antibióticos sistémicos es a día de hoy un hecho controvertido. Parece clara la necesidad de administración de la misma en todos los pacientes en unidades de cuidados intensivos. Aunque muchas de las actuales guías no recomiendan la profilaxis con antibióticos sistémicos en pacientes con quemaduras, un metaanálisis y revisión sistemática revela que, en pacientes con quemaduras, la profilaxis antibiótica sistémica administrada en los primeros 4-14 días reduce significativamente la mortalidad por cualquier causa en casi la mitad.
En caso de sospecha de intoxicación por monóxido de carbono el tratamiento debe ser oxigenoterapia a alto flujo durante, al menos, 6 horas³.

LIMPIEZA DE QUEMADURAS:

Enfriamiento: Tiene como objetivo disminuir el dolor, neutralizar el agente causal y reducir el proceso inflamatorio local. El enfriamiento debe realizarse con agua potable o suero salino a temperatura ambiente (entre 18-25 grados), irrigando la zona quemada o sumergiéndola. Debemos evitar el uso de agua fría o helada, ya que ocasionaremos vasoconstricción local; con el subsiguiente riesgo de incrementar el daño en extensión y profundidad, y complicaciones. La irrigación no debe superar los 5 minutos continuados, por el riesgo de macerar la piel; y sería útil hasta 3 horas tras la génesis de la quemadura.

Limpieza: Se puede realizar con el mismo agua o suero fisiológico con el que realizamos el enfriamiento, aunque lo ideal en este caso sería realizarlo con una solución fisiológica estéril. Es necesario retirar los restos de detritus, esfacelos, cuerpos extraños y restos costrosos para dejar un lecho libre sobre el que posteriormente, aplicar apósitos.

Desinfección: El uso de antisépticos está más avalado en el tratamiento de quemaduras de segundo / tercer grado. Su uso debe realizarse en las primeras fases de curación y el elegido debería ser clorhexidina ya que la povidona yodada puede retrasar el proceso de curación de las heridas.

Retirada de vello: No existe evidencia consolidada para recomendar la rasuración del vello en la zona afectada. Generalmente se suele recomendar quitarlo en la quemadura, dejando un margen en las regiones no afectadas; con el objetivo de facilitar las curas y favorecer la evolución. En caso de producirse en la cara, nunca debe eliminarse el vello de las cejas. En cualquier caso, la retirada de vello debe realizarse cortándolo con tijeras y no mediante afeitado, ya que podemos generar heridas que favorezcan la colonización bacteriana.

Retirada y desbridación de flictenas y ampollas: Este es uno de los temas con más controversia dentro del tratamiento de las quemaduras. Existen estudios que mantienen que las ampollas no deben manipularse, debido a que se aumenta el riesgo de sobreinfección. Otros abogan por la aspiración del contenido de la flictena, aunque esto también tiene su peligro de infectarse. Actualmente, lo que se recomienda es que se retiren las ampollas mayores a 6mm por el propio riesgo que tienen las mismas de ruptura en un medio no controlado. También se recomienda desbridar aquellas menores de 6mm que interfieran con el movimiento o sean molestas. No obstante, toda decisión en torno a este asunto debe ser individualizada en cada paciente.

TRATAMIENTOS TÓPICOS:

El tratamiento tópico tiene como objetivo limitar el crecimiento de los microorganismos colonizadores de la quemadura, evitando infecciones y favoreciendo la epitelización. Es importante saber que no todas las quemaduras tienen el mismo riesgo de infección, dependiendo este de la extensión y la profundidad de la misma, así que el tratamiento tópico puede variar y ser distinto en las quemaduras graves de las leves.

ANTIMICROBIANOS TÓPICOS:

El más usado es la sulfadiazina argéntica (Silvederma®) por su gran espectro frente a Gram +, Gram – y cándidas. Tiene gran capacidad exfoliante y limpiadora pero poco poder de penetración en las escaras. No está indicado su uso en embarazadas y niños debido a la no existencia de estudios que lo avalen.

La pauta de uso varía en función de si la quemadura se cubre o si se realiza una cura expositiva. En los casos de que esta se deje sin tapar, es necesario hacer aplicaciones de la crema cada 6-8 horas, mientras que en las quemaduras cubiertas las curas se pueden prolongar 12-24 horas. Los productos con acción antimicrobiana se pueden iniciar en todas las quemaduras durante las primeras 72 horas. No está recomendado prolongar el uso de sulfadiazina más allá de 7 días si no existen signos de infección en la quemadura.

Está muy recomendado el uso de productos que combinen la sulfadiazina argéntica con nitrato de cerio (Flammazine cerio®). El añadido de nitrato de cerio añade potencia antimicrobiana puesto que elimina resistencias y aumenta el poder de penetración en la escara, con lo que es muy útil la combinación en quemaduras de tercer grado.

APÓSITOS:

La aplicación de apósitos sobre las quemaduras tiene como beneficios el hecho de proteger de traumatismos posteriores, aliviar dolor, proporcionar confort, limitar el crecimiento de microorganismos y favorecer la epitelización.

Existen múltiples tipos de apósitos, entre los cuales no existen diferencias estadísticamente significativas sobre su efectividad clínica. Por esto mismo, la aplicación de uno u otro va depender de las características de la quemadura, el riesgo de infección, la zona quemada y su adaptabilidad, la fase evolutiva de la quemadura, la necesidad de curas, etc. Es decir, a fin y al cabo la decisión tiene que ser individualizada en cada caso y no pueden hacerse indicaciones generalizadas.

Apósitos hidrocoloides (Varihesive®): Crean un medio favorable para la epitelización y disminuyendo el dolor de la herida. Están recomendados para quemaduras de pequeña extensión y/o poca profundidad ya que no su capacidad absortiva de exudado no es de las más elevadas. Se aconseja su utilización una vez que se han eliminado las flictenas y el tejido desvitalizado.

Apósitos hidrocelulares (Mepilex®, Allevyn®): Tienen mayor capacidad absortiva para gestionar el exudado de la quemadura. Son más fáciles de retirar que los hidrocoloides, además que se adaptan mejor al lecho las presentaciones con adhesivo de silicona. Se tienen que aplicar en lesiones con buen tejido de granulación.

Tul no adherente (Mepitel®): Los apósitos de tul no adherente compuestos por silicona evitan la adherencia al lecho de la quemadura, respetando las zonas colindantes ya epitelizadas; por lo que se recomienda cuando la lesión ya se encuentra en fases más evolucionadas. El problema que suelen tener es que precisan de un vendaje o apósito secundario para su sujeción y que su empleo se ve limitado a la adaptabilidad a determinadas regiones como cara o manos y localizaciones de gran movilidad.

Apósitos con contenido de plata (Aquacel plata®): Este tipo de apósitos permite la liberación lenta de plata en el lecho de la quemadura. No existe un claro beneficio, comparándolos con los apósitos sin plata, en la curación de las quemaduras ni en la prevención de la infección. Por otro lado, también se ha realizado comparaciones con la sulfadiazina argéntica. La efectividad contrastada no varía se use apósito o sea en crema. En lo que sí que se han encontrado diferencias ha sido en que los apósitos de plata permiten un mejor control analgésico. Además, los apósitos de plata permiten espaciar las curas y por lo tanto son más cómodos que la sulfadiazina.

OTROS TRATAMIENTOS:

Corticoides tópicos: Su uso está más limitado a quemaduras de primer grado, y debe evitarse su aplicación en heridas abiertas, ya que su empleo puede ocasionar retraso en la epitelización, aumento del riesgo de desarrollar una infección, etc. Los corticoides pueden utilizarse para disminuir el enrojecimiento de la piel quemada y reducir el prurito de las mismas. No obstante, no existe una evidencia tan consolidada como para recomendarlos.

Desbridantes enzimáticos (Iruxol mono®): En aquellas quemaduras de segundo y tercer grado que presenten escaras necróticas, tejido con fibrina sobre la herida y restos desvitalizados que impiden la correcta curación, se puede añadir cremas con colagenasa, que actúan degradando la fibrina, colágeno y desnaturalizan la elastina. Es necesario combinar su acción con apósitos debido a que el aumento de humedad en la zona aumenta su acción limpiadora. No combinar con antisépticos como la povidona yodada puesto que la colagenasa es neutralizada cuando reaccionan.

Antihistamínicos: Es importante no olvidar el hecho de que muchas quemaduras suelen cursar con prurito local y debemos prevenir la manipulación de las mismas mediante rascado ya que podemos causar lesiones secundarias y retraso de la curación. Por eso mismo, es recomendable dejar en la receta un antihistamínico oral para tomar si aparece este prurito, que puede estar ausente en el momento agudo de la consulta.

Vacunación antitetánica: El paciente quemado, sobre todo el que padece grandes quemaduras y extensas, es de muy alto riesgo teratogénico; por lo que es recomendable conocer el estado vacunacional del paciente. Añadir las dosis de vacuna antitetánica que sean necesarias en consecuencia y considerar incluir gammaglobulina en todos los casos por el riesgo que conllevan estas heridas.

Antibióticos: La infección es una de las complicaciones más comunes y que mayor morbimortalidad genera en los pacientes quemados, ya que las lesiones son muy susceptibles de ser invadidas por organismos y que estos se diseminan al resto del cuerpo. La quemadura es generalmente invadida por Gram + en los primeros días, y al finalizar la semana comienza una colonización por Gram -.

El principal factor de riesgo son las edades extremas de la vida, ya que niños y ancianos poseen una piel más delgada y presentan mayor inmunosupresión. Otro factor importante es la extensión de la lesión.

Se debe sospechar una infección de la herida siempre que veamos cambios en el color de la lesión, aumento de la profundidad de la misma, exudados amarillentos (gérmenes estafilocócicos) o secreciones verdosas (pseudomonas), retraso en la curación, separación rápida de la escara, lesiones vesiculares en zonas epitelizadas, degeneración del tejido de granulación, etc.

Vendajes: La utilidad de los vendajes reside en el objetivo de dificultar la adherencia de las lesiones en zonas delicadas, como los dedos y evitar el roce con las mismas. El vendaje debe aplicarse de forma funcional, no intercediendo demasiado en los movimientos de las extremidades. Es importante cubrir las quemaduras con gasas estériles y rodeándolas con un espesor suficiente para contener los exudados, que protege de traumatismos y que permita los ejercicios.

CUIDADOS POSTERIORES:

El seguimiento del paciente quemado es muy dispar dependiendo de muchos factores. No se puede indicar una pauta de seguimiento y de curas diarias universal, es necesario individualizar en cada paciente. Hay que tener en cuenta el mecanismo, la extensión y el grado de las lesiones, la necesidad de derivación hospitalaria, la capacidad de autocuidado, la comorbilidad, el tratamiento elegido en cada caso, etc.

Generalmente, los primeros días tras una quemadura de segundo o tercer grado, el paciente va a requerir curas diarias y valoración. Si es capaz, incluso se le puede educar en el autocuidado y recambio de sus apósitos; aunque con este grado de autonomía, aún tendríamos que hacer seguimiento y revisión casi diaria, los primeros días tras el evento, y luego ya las curas y revisiones podrían espaciarse más en el tiempo.

Soluciones hidratantes: Una vez epitelizada la quemadura, hay que hidratar de forma activa la piel, aportando hidratación a la piel, y evitando sequedad que genera prurito. Las sustancias a usar son muy variadas y puede ofrecérsele al paciente una gran cantidad de productos.

Fotoprotección: El uso de productos de protección solar en las zonas quemadas tras epitelizar evita la génesis de alteraciones pigmentarias y discromías. Se recomienda factor de protección elevado, independientemente del fenotipo de piel y es necesario mantenerla mínimo 1-2 años desde la curación.

Dietas proteicas: El inicio de un aporte proteico adecuado tras una quemadura está relacionado con el aumento de la supervivencia del paciente quemado, evita la pérdida de masa muscular, disminuye las complicaciones infecciosas y mejora la cicatrización de las heridas^4,5.

BIBLIOGRAFÍA

Barcia Losada A. Quemaduras. En: Rodríguez Gavino A, Francisco Ollarves J, López Pensado M, Taboada Rivas S, et al. Minipíldoras de consulta rápida: manual para residentes y médicos de familia. Madrid: Medgen S.A; 2019. 73–7.
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Cabanela López J, Miguel Carrera J, López Peón M. Guia clínica de Quemaduras. Fisterra. 2019;1-19.
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Velasco Cargua A, Díaz Chávez A, Espín Jiménez A, et al. Management of electrical burns. Recimundo. 2020;4(2):133–42.

ANEXOS

Región corporal	% superficie corporal
Cabeza y cuello	9% (4.5% anterior; 4,5% posterior)
Tronco anterior	18%
Tronco posterior	18%
Extremidad superior derecha	9%
Extremidad superior izquierda	9%
Extremidad inferior derecha	18%
Extremidad inferior izquierda	18%
Periné/Genitales	1%

Tabla 1 Regla de los 9 o de Wallace.

Tabla 2 Tabla de Lund-Browder.

Porcentaje de superficie corporal total quemada según edad y región anatómica.
	De 0 a 1 años	De 1 a 5 años	De 5 a 9 años	De 9 a 14 años	Adulto
Cabeza	19%	17%	13%	11%	7%
Cuello	2%	2%	2%	2%	2%
Tronco anterior	13%	13%	13%	13%	13%
Tronco posterior	13%	13%	13%	13%	13%
Nalgas	5%	5%	5%	5%	5%
Brazo derecho	4%	4%	4%	4%	4%
Brazo izquierdo	4%	4%	4%	4%	4%
Antebrazo derecho	3%	3%	3%	3%	3%
Antebrazo izquierdo	3%	3%	3%	3%	3%
Mano derecha	2,5%	2,5%	2,5%	2,5%	2,5%
Mano izquierda	2,5%	2,5%	2,5%	2,5%	2,5%
Muslo derecho	5,5%	6,5%	8%	8,5%	9,5%
Muslo izquierdo	5,5%	6,5%	8%	8,5%	9,5%
Pierna derecha	5%	5%	5,5%	6%	7%
Pierna izquierda	5%	5%	5,5%	6%	7%
Pie derecho	3,5%	3,5%	3,5%	3,5%	3,5%
Pie izquierdo	3,5%	3,5%	3,5%	3,5%	3,5%
Genitales	1%	1%	1%	1%	1%
Total	100%	100%	100%	100%	100%

Tabla 3: Clasificación de quemaduras según gravedad.

Clasificación de las quemaduras por su gravedad
		Leve	Moderado	Grave
Criterios	SCTQ adultos	<10%	10-20%	>20%
	SCTQ niños y ancianos	<5%	5-10%	>10% en cualquier caso
	SCTQ quemadura de 3^er grado	<2%	2-5%	>5% Aunque se puede valorar con cualquier extensión
	Otros factores		Sospecha inhalación humos. Antecedentes personales que predispongan a la infección: diabetes, VIH, tratamientos inmunosupresores, etc.	Quemaduras por alto voltaje. Quemadura circunferencial. Inhalación humos. De localización en: cara, ojos, orejas, periné, genitales, articulaciones. Asociadas a fracturas. Paciente que ha precisado soporte vital.

Tabla 4 Criterios de derivación basados en la gravedad y profundidad de las lesiones:

TIPO DE QUEMADURA	CARACTERÍSTICAS	DERIVACIÓN
Leve	≤ 15% de SCTQ de 1º o 2º grado en adultos ≤ 10% de SCTQ de 1º o 2º grado en niños ≤ 2% de SCTQ de 3º grado en niños o adultos Sin afectación de ojos, orejas, cara o genitales	Atención Primaria
Moderada	15-25 % de SCTQ de 2º grado en adultos 10-20 % de SCTQ de 2º grado en niños 2-10 % de SCTQ de 3º grado en niños o adultos Sin afectación de ojos, orejas, cara o genitales	Urgencias Hospital General
Mayor o grave	> 25 % de SCTQ de 2º grado en adultos > 20 % de SCTQ de 2º grado en niños > 10 % de SCTQ de 3º grado en niños o adultos Afectación de ojos, orejas, cara, manos, pies, genitales o región perianal Lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras eléctricas Presencia de comorbilidades importantes	Unidad de quemados