Caso clínico. Derrame pleural y dolor abdominal

AUTORES

1. Alicia Martín Blasco. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Laura Bambó Pilarcés. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Julia Clemente Marcuello. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Alba de Marco Romera. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Carolina Cossié Esteban. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
6. Víctor Daniel Narváez Montenegro. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El derrame pleural es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la cavidad torácica. Se expone un caso de un paciente con derrame pleural, atendiendo a su valoración física y a su historial de enfermería.

Además, se desglosan sus conductas según el modelo de Virginia Henderson, para poder determinar los distintos diagnósticos que se pueden aplicar a este caso concreto.

Se termina por realizar una evolución del paciente al finalizar su tratamiento y cuidados hospitalarios.

Por último, se ve el informe de continuidad de cuidados de enfermería del paciente.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural, valoración, diagnósticos, evolución.

ABSTRACT

Pleural effusion is a buildup of fluid between the layers of tissue that line the lungs and chest cavity. A case of a patient with pleural effusion is presented, taking into account his physical assessment and his nursing history.

In addition, their behaviors are broken down according to the model of Virginia Henderson, in order to determine the different diagnoses that can be applied to this specific case.

The patient’s evolution is completed at the end of his treatment and hospital care.

Finally, it is developed the patient’s nursing continuity report.

KEY WORDS

Pleural effusion, assessment, diagnostics, evolution.

INTRODUCCIÓN

El derrame pleural se describe como una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la cavidad torácica.

Su cuerpo produce líquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar las superficies de la pleura. Este es el tejido delgado que recubre la cavidad torácica y rodea los pulmones. Un derrame pleural es una acumulación anormal y excesiva de este líquido.

Algunos de los síntomas que puede incluir la enfermedad son dolor torácico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la respiración profunda, tos, fiebre y escalofríos, hipo, respiración acelerada, dificultad para respirar.

Algunas veces no se presentan síntomas.

El objetivo del tratamiento es extraer líquido, evitar que el líquido se vuelva a acumular y determinar y tratar la causa de la acumulación del líquido. En personas con cáncer o infección, el derrame con frecuencia se trata utilizando una sonda pleural durante varios días para drenar el líquido y tratar la causa del derrame.

Algunas veces, se puede tratar con quimioterapia, poner medicamento en el tórax para prevenir la reacumulación de líquido luego del drenado, radioterapia y/o cirugía¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude a urgencias porque “tenía un dolor muy fuerte en la barriga”. Alérgico a Sulfamidas.

Antecedentes clínicos: Pancreatitis crónica, Diabetes mellitus tipo II, EPOC, Isquemia arterial crónica, Encefalitis herpética, Engrosamiento significativo de pared de fundus gástrico (febrero 2019).

Intervenciones quirúrgicas: Coledocoduodenostomía quirúrgica, CPRE en la que se coloca prótesis biliar y se extraen cálculos.

Exploración:

• TA: 128/75 mmHg,
• FC: 72 lpm.
• Tª: 36,3ºC.
• Sat O2: 97%.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

• Paracetamol.
• Omeprazol.
• Metoclopramida.
• Macrogol.
• Enoxaparina Rovi 40mg.
• Amlodipino.
• Simvastatina.
• Prednisona.
• Megestrol.
• Lorazepam.
• Nortriptilina.
• Trazodona.
• Dieta basal sin sal.

 

Escalas:

• NORTON: 18.
• EVA: 4.
• GLASGOW / Conciencia, orientación: 15.
• BARTHEL: 85.
• DOWNTON: 2.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: El paciente respira normalmente con signos vitales dentro de los rangos de normalidad.
2. Comer y beber adecuadamente: Come cantidades superiores a las recomendadas (obesidad). Bebe 1,5 litros de agua diarios
3. Eliminar por todas las vías corporales: Colostomía normofuncionante que maneja su mujer. Disminución de la frecuencia en la que realizaba deposiciones.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: No andar mucho rato seguido porque si no se fatiga. Movilización autónoma. Dificultad para girarse en la cama debido a la colostomía.
5. Dormir y descansar: Suele dormir 8 horas diarias sin necesidad de medicación. A veces se despierta por la noche.
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Mantiene un aspecto limpio y aseado.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: Sin alteraciones.
8. Mantener la temperatura corporal y la integridad de la piel: Deterioro de la habilidad para lavarse el cuerpo. Tiene un aspecto limpio y buena hidratación de la piel.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Sufre dolor. Alérgico a Sulfamidas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Sin alteraciones.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Se considera ateo.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Trabajaba de albañil, ahora está jubilado.
13. Participar en actividad recreativas: Ve la televisión y hace crucigramas. Los fines de semana se queda con sus amigos.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo moral y a usar los recursos sanitarios disponibles: Es colaborador y mantiene un comportamiento participativo.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Riesgo de estreñimiento r/c cambio de entorno (fuerza psíquica)².

Resultados NOC^3,4:

1. Eliminación intestinal.

2. Movilidad.

Intervenciones NIC^3,4:

1.1 Control intestinal.

1.2 Cuidados de la incontinencia intestinal.

2.1 Terapia de ejercicios: Ambulación.

2.2 [222] Terapia de ejercicios: Equilibrio.

Temor r/c falta de confianza en uno mismo (fuerza psíquica, conocimiento) m/p verbalización del paciente².

Resultados NOC^3,4:

1. Autocontrol del miedo.

2. Autoestima.

Intervenciones NIC^3,4:

1.1 Disminución de la ansiedad.

1.2 Mejorar el afrontamiento.

2.1 Potenciación de la autoestima.

Déficit de autocuidado en el baño r/c deterioro de la movilidad (fuerza física) m/p dificultad para lavar algunas partes del cuerpo².

Resultados NOC^3,4:

1. Autocuidados: baño.

2. Autocuidados: hygiene.

Intervenciones NIC^3,4:

1.1 Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

1.2 Enseñanza: individual.

2.1 Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

2.2 Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

 

EVALUACIÓN

Paciente de 74 años, ingresa en el Hospital San Jorge de Huesca por un derrame pleural y dolor abdominal fuerte. Se le realiza la valoración de enfermería en la que recogemos la información acerca de los diferentes aspectos físicos, psíquicos y sociales. Es el propio paciente el que nos aporta toda la información relacionada con su ingreso.

El paciente necesita ayuda para la higiene de algunas zonas del cuerpo (EEII) y para la movilización, dada su colostomía, puesto que no conoce a la perfección las técnicas para evitar el dolor a la hora de realizar movimientos.

En su estancia en el hospital, se ha llevado a cabo el plan de cuidados prescritos. Hemos observado al paciente en todo momento por si hay riesgo de infección en la herida quirúrgica, o si surgía alguna complicación relacionada con el CVP o algún signo de dolor.

Además, el médico ha solicitado durante su ingreso diversas pruebas para conocer la evolución del diagnóstico por el cual ingresó. Se realizaron radiografías y analíticas. También ha tomado toda la medicación pautada, lo que le ha ayudado a mejorar con rapidez.

El paciente ya no necesita ayuda a la hora de asearse, puesto que ha mejorado, gracias a la rehabilitación, su fuerza física en las extremidades inferiores, y tampoco necesita ayuda para la movilización, puesto que tiene los conocimientos suficientes para manejarse la colostomía con ayuda de su mujer.

Por lo general, su permanencia ha sido sin incidencias, puesto que el tratamiento prescrito ha sido eficaz. Hemos podido ver un progreso adecuado en el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Principal P, médica E, pleural D. Derrame pleural: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 [cited 4 November 2020]. Available from: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000086.htm
2. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet] NNNConsult (Elsevier); 2015 [consultado el 4 noviembre 2020]. Disponible en:
   http://www.nnnconsult.com/
3. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [consultado en abril de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com
4. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. 9a ed. Barcelona: Elsevier; 2013.