Manejo enfermero del edema agudo de pulmón en el servicio de urgencias hospitalarias: revisión sistemática

AUTORES

1. Maite Diaz de Zerio Ruiz. Enfermera en Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Navarra, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
2. Ana Liroz Imaz. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
3. Raquel Ruiz Pardo. Enfermera en Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Burgos. Castilla y León, España.

RESUMEN

El edema agudo de pulmón (EAP) representa una de las emergencias clínicas más críticas y frecuentes atendidas por el personal de enfermería en los servicios de urgencias hospitalarias. Este cuadro clínico, caracterizado por una acumulación anormal de líquido en el intersticio y los alvéolos pulmonares, es el resultado directo de una descompensación aguda del ventrículo izquierdo que compromete gravemente el intercambio gaseoso. El objetivo de la presente revisión sistemática consiste en sintetizar la evidencia científica disponible sobre las intervenciones enfermeras y el manejo clínico integral del paciente con EAP en el entorno de urgencias. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en bases de datos indexadas utilizando la terminología validada por los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). A nivel metodológico, se seleccionaron estudios clínicos, guías de práctica clínica y protocolos actualizados publicados en los últimos años. Las intervenciones fundamentales identificadas abarcan desde medidas generales inmediatas, como la colocación del paciente en bipedestación o sedestación con las piernas colgando para disminuir el retorno venoso, la monitorización continua y estricta de constantes vitales, el sondaje vesical y la administración optimizada de oxigenoterapia o ventilación mecánica no invasiva. Asimismo, se destaca la importancia de la administración rigurosa del tratamiento farmacológico, que incluye diuréticos de asa, vasodilatadores e inotrópicos según el estado hemodinámico del paciente. Se concluye que una actuación rápida, protocolizada y basada en la evidencia científica por parte del equipo de enfermería es determinante para reducir la morbimortalidad, estabilizar la función ventilatoria y mejorar el pronóstico del paciente crítico.

PALABRAS CLAVE

Edema pulmonar, servicios de urgencia hospitalaria, atención de enfermería, insuficiencia cardíaca, urgencias médicas.

ABSTRACT

Acute pulmonary edema (APE) represents one of the most critical and frequent clinical emergencies managed by nursing staff in hospital emergency departments. This clinical condition, characterized by an abnormal accumulation of fluid in the pulmonary interstitium and alveoli, is the direct result of an acute left ventricular decompensation that severely compromises gas exchange. The objective of this systematic review is to synthesize the available scientific evidence on nursing interventions and comprehensive clinical management of patients with APE in the emergency setting. A systematic literature search was conducted in indexed databases using terminology validated by Medical Subject Headings (MeSH). Methodologically, clinical studies, clinical practice guidelines, and updated protocols published in recent years were selected. The fundamental interventions identified range from immediate general measures, such as placing the patient in a sitting position with legs dangling to reduce venous return, continuous and strict monitoring of vital signs, urinary catheterization, and optimized administration of oxygen therapy or non-invasive mechanical ventilation. Likewise, the importance of rigorous administration of pharmacological treatment, including loop diuretics, vasodilators, and inotropes according to the patient’s hemodynamic status, is highlighted. It is concluded that a rapid, protocolized, and evidence-based performance by the nursing team is crucial to reduce morbidity and mortality, stabilize ventilatory function, and improve the prognosis of the critical patient.

KEY WORDS

Pulmonary edema, emergency service, hospital, nursing care, heart failure, emergencies.

INTRODUCCIÓN

El Edema Agudo de Pulmón (EAP) se define desde una perspectiva fisiopatológica como un cuadro clínico agudo y grave provocado por la acumulación anormal y brusca de líquido en los espacios intersticiales y en el interior de los alvéolos pulmonares¹. Esta infiltración de fluido interrumpe drásticamente la membrana alvéolo-capilar, impidiendo la correcta difusión del oxígeno y provocando un estado inminente de hipoxia tisular que compromete la supervivencia inmediata del individuo. En la gran mayoría de los casos atendidos en las urgencias hospitalarias, el EAP presenta una etiología cardiogénica, siendo el resultado directo de una claudicación o descompensación aguda del ventrículo izquierdo¹. Esta disfunción miocárdica eleva de forma retrógrada las presiones en la aurícula izquierda y en los capilares pulmonares, forzando la salida de trasudado hacia el espacio alveolar cuando se superan los mecanismos de aclaramiento linfático.

A pesar de la gravedad extrema que reviste este cuadro clínico, el edema agudo de pulmón cardiogénico se caracteriza por poseer una respuesta altamente favorable al tratamiento médico y enfermero inmediato, siempre y cuando se detecte a tiempo y se instauren las medidas terapéuticas adecuadas de forma urgente¹. En el complejo entorno de los servicios de urgencias hospitalarias, el personal de enfermería se sitúa en la primera línea de respuesta asistencial. El papel de la enfermera de urgencias abarca desde la recepción y el triaje estructurado del paciente con disnea grave, hasta la monitorización avanzada, la canalización de accesos vasculares, la administración de terapias respiratorias no invasivas y el control estricto de fármacos de alto riesgo. La variabilidad clínica y la celeridad con la que se desarrollan los acontecimientos exigen que la práctica enfermera esté totalmente estandarizada, fundamentada en la última evidencia científica disponible y estructurada bajo un marco de pensamiento analítico que minimice los errores en situaciones de alta presión asistencial.

La justificación de esta revisión sistemática radica en la necesidad de consolidar los conocimientos científicos y los protocolos prácticos que guían las intervenciones de enfermería en el manejo del EAP en el ámbito hospitalario de Navarra y por extensión de todo el sistema sanitario. A través del análisis pormenorizado de la sintomatología, las pruebas complementarias esenciales y los esquemas terapéuticos validados, se pretende dotar al profesional de enfermería de una herramienta de consulta rigurosa que optimice la toma de decisiones clínicas. De este modo, la unificación de criterios asistenciales no solo eleva la seguridad del paciente crítico, sino que maximiza la eficiencia de los recursos sanitarios en el servicio de urgencias.

OBJETIVOS

Objetivo General: Sintetizar y analizar la evidencia científica disponible sobre las intervenciones enfermeras y el manejo clínico integral del paciente diagnosticado de edema agudo de pulmón en el servicio de urgencias hospitalarias, basándose en la literatura científica reciente y en las clasificaciones internacionales estandarizadas.

Objetivos Específicos: Identificar la constelación de signos y síntomas clínicos clave asociados a los estados de congestión pulmonar e hipoperfusión en el EAP para optimizar el triaje y la valoración inicial de enfermería.

Detallar el rol específico de enfermería en la preparación, ejecución e interpretación inicial de las principales pruebas complementarias utilizadas en el diagnóstico del EAP.

Describir de forma minuciosa las medidas terapéuticas generales y el manejo farmacológico avanzado según las cifras de tensión arterial del paciente, identificando las contraindicaciones y precauciones críticas.

Desarrollar un plan de cuidados estandarizado utilizando las taxonomías NANDA, NOC y NIC aplicadas al paciente crítico con edema agudo de pulmón.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de la presente revisión sistemática se ha realizado una búsqueda exhaustiva y estructurada de la literatura científica disponible. La consulta bibliográfica se llevó a cabo en las principales bases de datos indexadas en el ámbito de las ciencias de la salud, incluyendo PubMed (MEDLINE), Cochrane Library, el índice CUIDEN (esencial para la producción científica enfermera en el entorno hispanohablante) y SciELO. La estrategia de búsqueda se diseñó empleando términos validados en la lista de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y sus equivalentes en los Medical Subject Headings (MeSH). Los descriptores seleccionados fueron: «Edema Pulmonar», «Servicios de Urgencia Hospitalaria», «Atención de Enfermería» e «Insuficiencia Cardíaca». Estos términos se combinaron mediante la utilización de los operadores booleanos AND y OR, configurando cadenas de búsqueda específicas como: (Edema Pulmonar OR Pulmonary Edema) AND (Atención de Enfermería OR Nursing Care) AND (Servicios de Urgencia Hospitalaria OR Emergency Service, Hospital).

Como criterios de inclusión se definieron: artículos originales, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y manuales de actuación de servicios de urgencias hospitalarias de alta calidad metodológica publicados en español o inglés, que abordaran de forma explícita las intervenciones enfermeras y el manejo terapéutico del EAP. Se excluyeron aquellos estudios que se centraban de forma exclusiva en el manejo prehospitalario sin continuidad en el ámbito de urgencias del hospital, así como cartas al editor o resúmenes de congresos sin texto completo accesible. El proceso de selección se estructuró siguiendo las directrices internacionales para revisiones científicas, prestando especial atención a la coherencia metodológica y a la validez clínica de las fuentes documentales utilizadas como base teórica de este trabajo, el cual se apoya en artículos indexados sobre la insuficiencia cardiaca aguda como la urgencia cardiológica por excelencia² y en textos consolidados de medicina de urgencias³.

RESULTADOS

La valoración clínica del paciente con edema agudo de pulmón constituye el pilar fundamental del diagnóstico en el servicio de urgencias, ya que la gravedad de la situación impide en muchas ocasiones retrasar las medidas de soporte vital para esperar los resultados de exámenes de laboratorio. Los resultados de la revisión confirman que la sintomatología del EAP se divide nítidamente en dos vertientes fisiopatológicas: los signos y síntomas de hipoperfusión tisular y los derivados de la congestión pulmonar¹. Entre los signos de hipoperfusión tisular se constatan la palidez cutánea generalizada, una sudoración fría y profusa, y la frialdad llamativa de las extremidades distales; a nivel sintomático, el paciente experimenta una rápida fatigabilidad, alteraciones progresivas del estado de conciencia (desde agitación psicomotriz por hipoxia hasta somnolencia), oliguria extrema debida al bajo gasto renal y nicturia¹. Por otra parte, la congestión pulmonar se manifiesta mediante signos objetivos como taquipnea profunda, taquicardia compensatoria, la presencia inequívoca a la auscultación de estertores crepitantes inspiratorios bilaterales (que progresan desde las bases pulmonares de forma ascendente) y la percepción de un tercer y cuarto ruido cardíaco (S3 y S4)¹. Los síntomas referidos por el paciente con congestión pulmonar son disnea de mínimos esfuerzos, ortopnea estricta que le obliga a permanecer incorporado y episodios de disnea paroxística nocturna¹ (ver Tabla 1 en Anexos).

En cuanto a las pruebas complementarias que el profesional de enfermería debe gestionar y ejecutar de forma priorititaria en el box de constantes o de críticos, los hallazgos reafirman la preeminencia del electrocardiograma de 12 derivaciones, la gasometría arterial inmediata y, si se dispone de personal entrenado a pie de cama, el ecocardiograma³. El electrocardiograma es vital para identificar factores desencadenantes como una fibrilación auricular rápida o un infarto agudo de miocardio, donde se aprecia con frecuencia la cubeta digitálica en pacientes con intoxicación por digoxina, visible como una disminución del segmento ST de concavidad superior y un acortamiento del intervalo QT [3]. La gasometría arterial de forma característica muestra una hipoxia severa acompañada de hipocapnia inicial por hiperventilación; no obstante, la presencia de hipercapnia sin patología respiratoria previa se erige como un signo de fatiga muscular extrema y mal pronóstico, asociándose a una acidosis respiratoria grave³. El hemograma revela típicamente una leucocitosis neutrofílica de perfil reactivo, mientras que la bioquímica de urgencias debe incluir la determinación analítica de glucosa, urea, creatinina, iones séricos, troponinas cardíacas, perfil hepático y péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP) como marcadores objetivos de insuficiencia cardíaca³ (ver Tabla 2 en Anexos).

Respecto al tratamiento, las intervenciones se dividen firmemente en medidas generales de soporte y tratamiento farmacológico guiado por la hemodinámica. Las medidas generales inmediatas implementadas por enfermería son la colocación en sedestación con las piernas colgando (maniobra física crucial para disminuir el retorno venoso al corazón derecho), la canalización de una vía venosa periférica utilizando catéteres de grueso calibre, la monitorización continua de la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación periférica de oxígeno y tensión arterial, el sondaje vesical permanente para el control estricto de la diuresis horaria, y la administración selectiva de oxigenoterapia o soporte ventilatorio avanzado¹. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) mediante modalidades CPAP o BIPAP está estrictamente indicada ante criterios específicos como insuficiencia respiratoria hipercápnica con tendencia a la acidosis, insuficiencia respiratoria hipoxémica severa refractaria, o como medida paliativa sintomática ante contraindicaciones formales de intubación endotraqueal¹. Para protocolizar de forma homogénea estas intervenciones, resulta elemental vincular los cuidados críticos a las taxonomías normalizadas NANDA⁴ , NOC⁵ y NIC⁶ , aplicando de forma sistemática etiquetas como el manejo de las vías respiratorias y el control de líquidos (ver Tabla 3 en Anexos).

El manejo farmacológico en situaciones de normotensión arterial se fundamenta en el uso combinado de nitroglicerina (15 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% infundido inicialmente a 21 ml/h), furosemida por vía intravenosa (dosis inicial de 40 mg IV, con incrementos de 20 mg cada 6 horas aprovechando su potente efecto de vasodilatación periférica y diuresis), y cloruro de morfina (dosis inicial de 4 mg IV, repetible cada 10 minutos hasta un máximo acumulado de 15 mg, con contraindicación en patología pulmonar crónica grave)¹. La infusión de nitroglicerina se ajusta minuciosamente de forma ascendente incrementando de 10 en 10 microgramos o de 9 en 9 ml/h hasta lograr la mejoría clínica o hasta que la presión arterial sistólica descienda por debajo de los 90 mmHg¹. Se debe prestar especial atención y vigilancia extrema en aquellos pacientes que padecen estenosis mitral o aórtica grave, ya que las disminuciones bruscas de la precarga pueden inducir un colapso hemodinámico irreversible¹. Si el paciente presenta fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida sin hipotensión, se pauta digital (digoxina) a dosis de 0,25 mg IV cada 2 horas (máximo 1,5 mg) si no la tomaba previamente, o su dosis de mantenimiento intravenosa si ya era tomador crónico, recordando que la digoxina está contraindicada en fallos ventriculares puramente diastólicos como la miocardiopatía hipertrófica obstructiva¹. En escenarios de insuficiencia miocárdica refractaria se recurre a inotrópicos como la dopamina o dobutamina a dosis de inicio de 3 a 5 microgramos/kg/minuto; la dobutamina destaca por poseer un menor potencial arritmogénico en comparación con la dopamina¹. Si el paciente cursa con crisis hipertensiva persistente, se asocia captopril a dosis de 25 mg por vía oral (repetible cada 10-20 minutos), mientras que si se instaura un cuadro de hipotensión arterial o shock cardiogénico, quedan estrictamente contraindicadas la nitroglicerina y la dobutamina, siendo de elección prioritaria la noradrenalina para mantener la perfusión de órganos diana¹ (ver Tabla 4 en Anexos).

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El análisis de la evidencia científica recopilada pone de manifiesto la enorme trascendencia de la estandarización de los cuidados de enfermería en el edema agudo de pulmón. Los resultados obtenidos concuerdan con la literatura clínica internacional actual en el hecho de que el EAP es un proceso dinámico y tiempo-dependiente, donde las decisiones tomadas en los primeros quince minutos tras la llegada del paciente al servicio de urgencias determinan de manera directa el pronóstico y la necesidad de cuidados intensivos avanzados o intubación endotraqueal³. La segmentación de los signos y síntomas entre hipoperfusión y congestión permite a la enfermera de triaje realizar una clasificación de máxima prioridad, asegurando que el paciente sea ubicado de forma inmediata en el box de reanimación o críticos.

Un aspecto ampliamente discutido en la literatura científica actual y refrendado por los documentos analizados es el uso precoz de la ventilación mecánica no invasiva como parte de las intervenciones generales¹. La VMNI no solo mejora la oxigenación al reclutar alvéolos colapsados por el trasudado fluido, sino que genera una presión intratorácica positiva que disminuye directamente el retorno venoso, actuando de forma sinérgica con la posición de sedestación del paciente y el tratamiento con diuréticos de asa y vasodilatadores como la nitroglicerina. Por lo tanto, el manejo de los parámetros de ventilación y la vigilancia de la tolerancia del paciente a la mascarilla representan competencias enfermeras avanzadas que salvan vidas y reducen drásticamente la tasa de intubaciones orotraqueales y las estancias en unidades de cuidados intensivos.

Las conclusiones principales de esta revisión sistemática se pueden estructurar de la siguiente manera: En primer lugar, la valoración de enfermería basada en el recognition rápido de los patrones de congestión pulmonar (crepitantes, ortopnea, taquipnea) e hipoperfusión (frialdad, sudoración, alteración de conciencia) es el elemento clave para iniciar el soporte vital inmediato. En segundo lugar, la ejecución coordinada de las medidas generales de tratamiento (sedestación, monitorización multiparámetrica, vía aérea y sondaje para control de diuresis) constituye el núcleo central de la estabilización hemodinámica. En tercer lugar, la administración del tratamiento farmacológico exige un conocimiento profundo por parte de enfermería de las dosis, velocidad de infusión y, por encima de todo, de los límites de seguridad, controlando estrictamente la presión arterial sistólica en la infusión de nitroglicerina y reconociendo los signos electrocardiográficos de intoxicación por digitálicos como la cubeta digital. Finalmente, la aplicación sistemática de los diagnósticos NANDA⁴ junto con los resultados NOC⁵ y las intervenciones NIC⁶ permite unificar la práctica clínica, garantizando unos cuidados enfermeros de la más alta calidad, seguros, eficientes y humanizados en el entorno crítico de las urgencias hospitalarias.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Wagner C, Butcher H, Clarke M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.

ANEXOS

TABLA 1. Signos y síntomas clínicos específicos en el edema agudo de pulmón (EAP).

TABLA 2. Pruebas complementarias diagnósticas esenciales.

TABLA 3. Medidas generales de tratamiento e intervenciones de enfermería.

TABLA 4. Esquema de tratamiento farmacológico según perfil hemodinámico.