Diverticulosis y diverticulitis: una revisión exhaustiva de las enfermedades del colon

10 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Rubén Garza Casado. Graduado en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermero del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  2. Ignacio Ortillés Loras. Graduado en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermero del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  3. Carla Jiménez Herrera. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  4. Lidia Hernández Gil. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera del Hospital de Barbastro. Huesca, España.
  5. Andrea Moya Moreno. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera del Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
  6. Elena Loscertales Aineto. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Los divertículos forman parte de las colopatías benignas con mayor incidencia en personas a partir de los 65 años. La diverticulosis es una enfermedad que aparece con la formación de pequeños sacos o bolsas protuberantes, llamados divertículos, en la pared interna del intestino. La diverticulitis es aquella situación clínica en la que una vez ya se han formado los divertículos, estos se inflaman por diferentes motivos, empeorando el cuadro clínico. Así pues, la diverticulitis es una complicación de la diverticulosis en la que hay inflamación y/o infección.

Por norma general, la diverticulosis suele ser una enfermedad en la que apenas existen síntomas y, si los hay, suelen ser de mucha menor intensidad que en la diverticulitis. El tratamiento de elección en ambas enfermedades es escogido según el grado de desarrollo de la enfermedad, la intensidad de los síntomas, la aparición recurrente de episodios y el deterioro en la calidad de vida que supone la enfermedad para el propio paciente.

PALABRAS CLAVE

Divertículos, inflamación, complicaciones, síntomas, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

Diverticula are one of the benign colopathies with the highest incidence in people aged 65 years and older. Diverticulosis is a disease that appears with the formation of small protruding sacs or pouches, called diverticula, in the inner wall of the intestine. Diverticulitis is a clinical situation in which, once the diverticula have formed, they become inflamed for various reasons, worsening the clinical picture. Diverticulitis is therefore a complication of diverticulosis in which there is inflammation and/or infection.

As a general rule, diverticulosis is a disease in which there are hardly any symptoms and, if there are any, they are usually much less severe than in diverticulitis. The treatment of choice in both diseases is chosen according to the degree of development of the disease, the intensity of the symptoms, the recurrent occurrence of episodes and the deterioration in the quality of life that the disease entails for the patient.

KEY WORDS

Diverticula, inflammation, complications, symptoms, diagnosis, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La colopatía diverticular es la enfermedad benigna más frecuente del colon, llegando a tener una incidencia del 70% a los 65 años de edad1. Los divertículos se localizan en cualquier porción del colon, preferentemente en el sigmoide (95%).

La enfermedad diverticular del colon engloba dos situaciones asociadas a la presencia de divertículos en el intestino grueso: la diverticulosis, que es la forma más común y se caracteriza por la presencia de un número variable de divertículos; y la diverticulitis, que es la inflamación de estos divertículos2.

La diverticulosis es una afección que acontece cuando se forman pequeños sacos o bolsas protuberantes, llamados divertículos, en la pared interna del intestino. Estos también se pueden presentar en el yeyuno, pero es menos común. Como ya hemos dicho, la diverticulitis es aquella situación clínica en la que una vez se han formado los divertículos, estos se inflaman. La diverticulitis suele aparecer en el intestino grueso3.

 

DIVERTICULOSIS:

ETIOLOGÍA:

La etiología de la diverticulosis es multifactorial y no del todo conocida. Varios estudios sugieren una correlación de la enfermedad diverticular sintomática con factores ambientales como una dieta baja en fibra y rica en carnes rojas, un estilo de vida sedentario, obesidad, tabaquismo y el uso habitual de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), corticoides y opiáceos. Otros factores relacionados incluyen factores hereditarios y alteraciones en la estructura y motilidad de la pared colónica.

Es probable que los divertículos aparezcan por el aumento de la presión intraluminal, que provoca extrusión de la mucosa a través de los puntos más débiles de la capa muscular del intestino, las zonas adyacentes a los vasos sanguíneos4.

Los datos existentes sugieren que las dietas con pocos residuos y altamente refinadas desempeñan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. Es un hecho que la mayoría de los pacientes que sufren divertículos han sido pacientes estreñidos con anterioridad.

Cuando la enfermedad aparece antes de los 40 años, es probable que exista ya una predisposición genética en el paciente. La aparición de los divertículos en personas de edad más avanzada está ligada a una debilidad y disminución de la resistencia de la pared intestinal, a lo que hay que añadir el aumento de la presión intraluminal, fundamentalmente relacionada con el contenido fecal.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

En la gran mayoría de los casos, los pacientes con diverticulosis son asintomáticos (80%) o solo presentan estreñimiento intermitente. Aproximadamente el 20% se vuelven sintomáticos mediante la aparición de dolor o sangrado rectal al desarrollar complicaciones inflamatorias y hemorrágicas. A veces, los pacientes desarrollan síntomas gastrointestinales que incluyen dolor abdominal, distensión, estreñimiento, diarrea y expulsión de moco por el recto. Este síndrome se conoce como enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC).

En estas formas sintomáticas, el paciente manifiesta dolor de tipo cólico localizado normalmente en fosa iliaca izquierda que empeora con la ingestión y mejora al expulsar gases y con la deposición. Además de dolor hay flatulencias, distensión abdominal y alteraciones del ritmo deposicional. En algunas ocasiones, los divertículos pueden llegar a ulcerarse, y si una pequeña ulcera erosiona una rama arterial es cuando pueden aparecer hemorragias rectales graves.

El riesgo de complicaciones en la enfermedad diverticular colónica es mayor en personas fumadoras, obesas, infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que usan AINEs de manera habitual o reciben tratamiento quimioterápico. Las complicaciones suelen aparecer en torno al 15-20% de los pacientes, e incluyen:

  • Diverticulitis. Es la forma complicada sintomática de un divertículo y se caracteriza por la inflamación dolorosa del mismo.
  • Colitis segmentaria asociada con enfermedad diverticular (CSAED). Se refiere a las manifestaciones propias de la colitis (hematoquecia, dolor abdominal, diarrea…).
  • Hemorragia diverticular. Se trata de la forma más común de hemorragia digestiva intensa en adultos.
    • La hemorragia diverticular se manifiesta como hematoquecia indolora.
    • La manifestación típica es sangre fresca en cantidades variables. La mayoría de los episodios cesan espontáneamente; mientras que el resto requieren intervención por vía endoscópica4.

 

DIAGNÓSTICO:

Debido a que la mayoría de las personas con divertículos no presentan síntomas, la diverticulosis suele diagnosticarse con frecuencia “accidentalmente” durante un examen para evaluar otra condición o para evaluar la presencia de pólipos5.

Para confirmar la sospecha diagnóstica y descartar otras enfermedades orgánicas más graves con síntomas similares como por ejemplo el cáncer de colon, se debe realizar exámenes radiológicos y/o endoscópicos, como el enema opaco o la colonoscopia. Si hay sospecha de diverticulitis, los métodos diagnósticos más fiables y seguros son la tomografía axial computarizada (TAC) y la ecografía6.

En el caso de que haya hemorragia digestiva baja grave en la que se sospeche que la causa puede ser diverticular, está recomendado la realización de una endoscopia de manera temprana (entre las 12 y 48 horas tras el inicio del episodio de sangrado), porque va a permitir realizar el diagnóstico y el tratamiento, además de reducir el tiempo de ingreso7.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la diverticulosis va dirigido habitualmente a aliviar los síntomas y prevenir la aparición de complicaciones.

Por lo general, una dieta rica en fibra vegetal (20-35 gramos al día) con suplementos de salvado y otros laxantes que aporten fibra podrán ayudar a aliviar el dolor abdominal, controlar el ritmo de las deposiciones y reducir la distensión abdominal.

Los fármacos antiespasmódicos que actúan de forma selectiva sobre la musculatura mejoran el dolor al inhibir las contracciones del sigma. Si con ellos no fuera suficiente, se pueden utilizar analgésicos como la Pentazocina (bajo prescripción médica) que, además de calmar el dolor, reducen la presión dentro del colon.

Se recurre a la cirugía, aunque no de forma urgente, cuando los episodios de diverticulosis sintomática se repiten con frecuencia, aparecen fístulas y/o suboclusión intestinal6.

En el caso de sangrado diverticular, el manejo inicial es el mismo que en la hemorragia digestiva baja.  La identificación colonoscópica de los signos compatibles con una hemorragia reciente permite elegir opciones endoscópicas para controlar el sangrado, incluida la inyección de epinefrina, la aplicación de endoclips o un sello de fibrina, una sonda que emite calor o coagulación bipolar y ligadura con banda. La angiografía puede ayudar en el diagnóstico de la fuente de sangrado y en el tratamiento del sangrado continuo.

La cirugía rara vez se necesita, pero se recomienda en pacientes que han tenido episodios múltiples o persistentes de hemorragia diverticular refractaria a la terapia o que tienen inestabilidad hemodinámica. Cuando se conoce el sitio del que procede la hemorragia, la necesidad de una colectomía subtotal se reduce notablemente porque en su lugar se puede realizar una hemicolectomía o una colectomía segmentaria. Sin embargo, los pacientes que tienen una hemorragia continua que amenaza la vida y un divertículo sangrante no identificable pueden requerir una colectomía subtotal4.

 

DIVERTICULITIS:

ETIOLOGÍA:

Como ya se ha comentado con anterioridad, la diverticulitis es el trastorno digestivo que se produce cuando tras la aparición de divertículos en el colon, estos se inflaman. Es decir, la diverticulitis es una consecuencia o complicación propia de la diverticulosis y puede aparecer de forma aislada o recurrente, como forma complicada o no complicada y puede ser crónica o aguda4.

La etiología y fisiopatología de la diverticulitis no se comprenden completamente y puede variar entre los pacientes. Hace tiempo se creía que la diverticulitis se producía cuando tras la perforación de un divertículo, se liberaban bacterias intestinales que desencadenaban la inflamación. Sin embargo, los datos emergentes sugieren que la diverticulitis aguda es más un proceso inflamatorio que infeccioso. Se sugiere que el Citomegalovirus puede ser un desencadenante de la inflamación.

Los estudios han sugerido una correlación directa entre el consumo de carne roja, el tabaquismo, la obesidad y la incidencia de la diverticulitis. Los AINEs, la aspirina, el paracetamol, los corticosteroides y los opioides también aumentan el riesgo de padecer diverticulosis y también diverticulitis.

Así pues, la diverticulitis aguda se puede clasificar como:

  • Diverticulitis aguda no complicada: es la manifestación más común (75-80%).
  • Diverticulitis aguda complicada: definida por la presencia de absceso, fístula, obstrucción o perforación libre.

 

Si la diverticulitis aguda no cura por completo, se desarrolla la diverticulitis crónica, que se puede clasificar como:

  • Diverticulitis crónica no complicada: definida como un engrosamiento de la pared colónica o inflamación crónica de la mucosa en ausencia de estenosis.
  • Diverticulitis crónica complicada: incluye enfermedad estenótica, que puede causar obstrucción aguda del colon y formación de fístulas (normalmente en la vejiga)8.

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

La diverticulitis se caracteriza por un intenso dolor abdominal. El dolor se suele sentir en el cuadrante izquierdo inferior del abdomen. Sin embargo, a veces el dolor puede ser más intenso en la parte inferior derecha del abdomen, en especial en personas de ascendencia asiática. Calambres, fiebre, náuseas, vómitos y alteraciones del hábito intestinal (estreñimiento o, con menor frecuencia diarrea) también son frecuentes. En ocasiones pueden aparecer síntomas urinarios como resultado de la irritación de la vejiga.

La presentación clínica depende de la gravedad del proceso inflamatorio subyacente, pudiendo existir complicaciones en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes. Abscesos, fístulas, obstrucción intestinal, sangrados son las complicaciones más frecuentes, mientras que la perforación y la peritonitis son menos comunes7.

En resumen, los síntomas más característicos de la diverticulitis son el dolor abdominal intenso y persistente en la fosa iliaca izquierda, junto con anorexia, náuseas y vómitos, cambios en el ritmo deposicional, fiebre (38-39ºC) y sensibilidad y contracción abdominal en el cuadrante inferior izquierdo. Si se produce una perforación, se puede llegar a desarrollar síntomas compatibles con la peritonitis.

 

DIAGNÓSTICO:

La diverticulitis suele diagnosticarse durante un ataque agudo. El diagnóstico comienza con una exploración física, revisando el abdomen para detectar sensibilidad. Por lo general, las mujeres también se someten a un examen pélvico para descartar enfermedades de origen pélvico.

Es común la realización de las siguientes pruebas:

  • Análisis de sangre y de orina para identificar signos de infección.
  • Una prueba de embarazo para las mujeres en edad fértil con el objetivo de descartar el embarazo como causa de dolor abdominal.
  • Una prueba de enzimas hepáticas, para descartar causas de dolor abdominal relacionadas con el hígado.
  • Un examen de heces, para descartar un proceso infeccioso en personas con sintomatología diarreica.
  • Una tomografía computarizada de abdomen y pelvis, que puede identificar bolsas inflamadas o infectadas y confirmar el diagnóstico de diverticulitis. La tomografía también puede indicar la gravedad de la diverticulitis y orientar a la hora de elegir el tratamiento9.
  • Colonoscopia.

 

La diverticulitis se evalúa con TAC de abdomen y pelvis con contraste hidrosoluble administrado por vía oral y rectal. Sin embargo, los hallazgos en aproximadamente el 10% de los pacientes no pueden distinguir la diverticulitis del cáncer del colon. La resonancia magnética es una prueba alternativa en pacientes embarazadas y jóvenes.

La colonoscopia a menudo se recomienda de uno a tres meses después de la resolución del episodio para evaluar la posibilidad de cáncer de colon. Sin embargo, en ausencia de signos de alto riesgo (diverticulitis complicada, diverticulitis no complicada con anomalías en las imágenes o curso atípico, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, anemia, pérdida de peso…), la probabilidad de lesiones malignas o adenomas avanzados después de un episodio de diverticulitis aguda no complicada es baja8.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento elegido en la diverticulitis varía según la gravedad. A veces es suficiente con el uso de fármacos antibióticos, otras veces es necesario realizar un drenaje percutáneo del absceso y en otras ocasiones se requiere de la cirugía.

Por lo general, un paciente que no esté muy grave es tratado en su domicilio con reposo. Con normalidad los síntomas remiten rápidamente. Si se tolera, se prefiere una dieta no restringida para pacientes con diverticulitis aguda no complicada. En el caso de los pacientes que presenten sintomatología más grave (dolor intenso, fiebre, leucocitosis), se recomienda la hospitalización. El tratamiento consiste en reposo en cama, ayuno y líquidos por vía intravenosa.

 

Antibióticos:

Tradicionalmente, los antibióticos se recomendaban para todos los casos de diverticulitis aguda, independientemente de la gravedad. Sin embargo, hoy en día los antibióticos pueden no mejorar el cuadro clínico en casos de diverticulitis no complicada, por lo que los pacientes sanos con diverticulitis sigmoidea no complicada pueden ser tratados sin antibióticos.

La terapia antibiótica queda reservada para pacientes que presenten un cuadro complicado, inmunosupresión, sepsis o comorbilidades significativas. Si se usan estos medicamentos, deberían cubrir bacilos gramnegativos y bacterias anaerobias. El tratamiento que se puede administrar por vía oral en 7-10 días incluye:

  • Metronidazol (500 mg cada 8 horas) más una fluoroquinolona (por ejemplo, ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas).
  • Metronidazol (500 mg cada 8 horas) más cefalexina (500 mg cada 6 u 8 o 12 horas).
  • Metronidazol (500 mg cada 8 horas) más trimetoprima/sulfametoxazol (800/160 mg cada 12 horas).
  • Amoxicilina (875 mg cada 12 horas) más clavulánico (125 mg cada 12 horas).
  • Moxifloxacina (400 mg 1 vez al día en pacientes que no pueden tomar penicilinas o metronidazol).

 

Los regímenes de antibióticos intravenosos para pacientes hospitalizados se seleccionan en función de muchos factores, incluida la gravedad de la enfermedad, el riesgo de resultados adversos y la probabilidad de microorganismos resistentes. Existen una gran variedad de regímenes.

No hay estándares bien definidos que relacionan el tamaño del absceso con la necesidad de cirugía o drenaje intervencionista, sin embargo, los abscesos pequeños pericólicos a menudo se resuelven únicamente con antibióticos de amplio espectro y con reposo intestinal. Si el resultado es satisfactorio, el paciente continúa ingresado hasta que se alivian los síntomas y pueda reanudar una dieta blanda según tolerancia. Una vez se resuelve el episodio, los pacientes deben consumir una dieta rica en fibra y evitar el uso continuo de AINEs o aspirina para prevenir la reaparición del cuadro.

Drenaje percutáneo o drenaje endoscópico bajo guía ecográfica:

El drenaje percutáneo guiado por TC o el drenaje endoscópico bajo guía ecográfica se está convirtiendo en el tratamiento de referencia para los abscesos más grandes (más de 3 cm de diámetro), para abscesos que no se resuelven mediante antibioterapia o en caso de deterioro clínico. Sin embargo, los abscesos que son tabicados, inaccesibles o que no mejoran con el drenaje, requieren de una intervención quirúrgica.

Cirugía:

La cirugía debe ser el tratamiento inmediato en pacientes con perforación libre o cuando se sospecha de peritonitis. Otras indicaciones de cirugía incluyen síntomas graves que no responden al tratamiento no quirúrgico en 3-5 días y aumentan el dolor, la sensibilidad y la fiebre. Alrededor del 20% de las personas que ingresan por diverticulitis aguda requieren cirugía.

  • Para la diverticulitis no complicada, la resección quirúrgica se recomendó según el número de recurrencias. En la actualidad, algunas guías recomiendan una evaluación caso por caso en lugar de una colectomía segmentaria electiva obligatoria después de un segundo episodio. Los pacientes para quienes los ataques recurrentes presentan un mayor riesgo de muerte o de complicaciones, sí que se consideran candidatos de cirugía.
  • Para la diverticulitis complicada, las recomendaciones quirúrgicas varían. Una colectomía segmentaria no se recomienda de manera sistémica en pacientes después de un episodio de diverticulitis aguda complicada tratada de forma conservadora. Sí se recomienda en pacientes con diverticulitis crónica complicada con fístulas y abscesos persistentes.

 

Se reseca el segmento de colon afectado. En pacientes sanos sin perforación, abscesos o inflamación significativa, pueden reanastomosarse de inmediato ambos extremos del colon. Otros pacientes precisan de una colostomía transitoria, de tal forma que la anastomosis se realiza en una intervención posterior, cuando se resuelve la inflamación y mejora el estado general del paciente8.

CONCLUSIONES

La colopatía diverticular es la enfermedad benigna más frecuente del colon, que incluye dos variantes. La primera es la diverticulosis, que es la forma más común de enfermedad diverticular y consiste en la presencia de pequeños sacos o bolsas protuberantes que se suelen formar en el intestino grueso. La segunda es la diverticulitis, que consiste en la inflamación de estos divertículos, por lo que se puede concluir que la diverticulitis es una complicación de la propia diverticulosis.

La sintomatología es variable, ya que la diverticulosis suele cursar sin la aparición de síntomas y, si aparecen, suele cursar con dolor o sangrado rectal por complicaciones inflamatorias o hemorrágicas. En el caso de la diverticulitis sí que puede haber más síntomas como la aparición de dolor intenso en la fosa iliaca izquierda, fiebre, náuseas, vómitos.

Para diagnosticar la enfermedad, en el caso de la diverticulosis se suelen emplear exámenes radiológicos y endoscópicos. La diverticulitis, además de estas pruebas diagnósticas, también incluye otras como los análisis de sangre y orina y la realización de una tomografía computarizada.

Respecto al tratamiento, la diverticulosis se suele tratar con el alivio de los síntomas y la prevención de la aparición de complicaciones, aunque sí que es cierto que en algunos casos es necesario el tratamiento quirúrgico. La diverticulitis en algunas ocasiones requiere de hospitalización y tratamientos más complejos como antibióticos por vía intravenosa, drenaje de abscesos o intervenciones quirúrgicas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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