AUTORES
- María Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de Salud.
- María Pilar Cuartero Usan. Fisioterapeuta en el Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de Salud.
- Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
- Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
- Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
- Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El suelo pélvico es el área intrapélvica que se encarga de la continencia, sujeción de órganos pélvicos, el coito y el parto. Proporciona un soporte activo a través del tono de su musculatura, que puede alterarse dando lugar a patologías como la incontinencia urinaria. El embarazo y el parto son los principales factores de riesgo de este problema, y es el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico el tratamiento de referencia para paliar.
OBJETIVO: Conocer la eficacia del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico como tratamiento para la incontinencia urinaria que sufren las mujeres tras el parto.
METODOLOGÍA: Se han seguido las guías de la declaración PRISMA, buscando ensayos clínicos en las bases de datos Pubmed, Science Direct, La Biblioteca Cochrane, Web Of Science y PEDro, que incluyeran mujeres embarazadas o en periodo postparto para realizar un entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico basado en su actividad. Fueron seleccionados 5 estudios para realizar la revisión.
RESULTADOS: En tres de los estudios, los resultados son favorables hacia el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, reduciéndose los síntomas de incontinencia urinaria y mejorando la fuerza del suelo pélvico.
DISCUSIÓN: A pesar de que no todos los estudios concluyen obteniendo los resultados significativos que esperaban, todos ellos muestran una mejoría de la sintomatología de incontinencia urinaria, en mayor o menor medida, tras la intervención.
CONCLUSIÓN: El entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo pélvico en el postparto disminuye los síntomas de incontinencia urinaria durante este periodo. Es importante conseguir que las pacientes se adhieran al tratamiento para poder asegurar la efectividad del mismo.
PALABRAS CLAVE
Incontinencia urinaria, postparto, ejercicio.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The pelvic floor is the intrapelvic área that is responsible for continence, support of pelvic organs, intercourse and childbirth. It provides active support through the tone of your muscles, which can be altered leading to pathologies such as urinary incontinence. Pregnancy and childbirth are the main risk factors for this problem, and training of the pelvic floor muscles is the reference treatment to alleviate it.
OBJECTIVE: To know the effectiveness of pelvic floor muscle training as a treatment for urinary incontinence suffered by women after childbirth.
METHODOLOGY: The guidelines of the PRISMA for clinical trials in the databases Pubmed, Science Direct, The Cochrane Library, Web Of Science and PERDro, which included pregnant woman or those in the postpartum period to perform muscle training pelvic floor based on your activity. Five studies were selected for the review.
RESULTS: In three of the studies, the results are favorable towards the training of the pelvic floor muscles, reducing the symptoms of urinary incontinence and improving the strength of the pelvic floor.
DISCUSSION: Although not all the studies conclude obtaining the significant results they expected, all of them show and improvement in the symptoms of urinary incontinence, to a greater or lesser extent, after the intervention.
CONCLUSION: The supervised training of the pelvic floor musculature in the postpartum decreases the symptoms of urinary incontinence during this period. It is important to get patients to adhere to the treatment in order to ensure its effectiveness.
KEY WORDS
Urinary incontinence, postpartum, exercise.
INTRODUCCIÓN
El suelo pélvico es el área bajo la pelvis, donde se encuentra la vejiga, el útero, la uretra, la vagina, y el recto. Está cubierta por varios músculos, como el elevador del ano, que tienen funciones importantes: la continencia urinaria y fecal, la sujeción de órganos pélvicos (como vejiga, intestinos, útero), el coito y el parto. Estas funciones son posibles debido a la presencia de estructuras anatómicas normales de tejido óseo, tejido muscular y un sistema nervioso central y periférico que las inerva1,2.
Además, es necesaria una contracción y relajación coordinada de estos músculos. El suelo pélvico proporciona soporte activo a través de un estado constante de contracción muscular (tono muscular), además de soporte pasivo del tejido conectivo y fascia circundante1,2.
Un aumento de la presión intraabdominal, produce una contracción refleja de la musculatura del suelo pélvico, que incrementa el cierre de la vagina y los esfínteres. Por el contrario, durante los procesos de micción y defecación se produce la relajación breve e intermitente de la musculatura3.
Durante el embarazo, tienen lugar muchos cambios musculoesqueléticos en el cuerpo de la mujer con el fin de acomodar al feto y prepararse, tanto para su crecimiento, como para el momento del parto.
Todas estas modificaciones conducen a una mayor demanda de la musculatura del suelo pélvico3, e incidencia de traumatismo4.
DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO:
Los músculos del suelo pélvico pueden perder su función por alteración del tono muscular, ya sea un incremento (hipertono) o un descenso del mismo (hipotono).
La hipotonía de la musculatura del suelo pélvico ocurre cuando el tono muscular desciende y, por lo tanto, los músculos no tienen la misma capacidad de contracción. Se asocia más comúnmente con incontinencia urinaria y/o prolapso de órganos pélvicos.
Una hipertonía de la musculatura ocurre cuando los músculos tienen un tono mayor al habitual, pueden llegar a estar en espasmo constante. Esto también hace que se pierda la capacidad de contracción y de relajación. Se asocia con mayor frecuencia con estreñimiento, retención urinaria, síndrome de vejiga dolorosa, vestibulitis vulvar y síndrome del intestino irritable5.
Esta alteración de la función del suelo pélvico puede dar lugar a problemas que afectan a la vejiga, también a problemas relacionados con la función intestinal, y síndromes dolorosos6.
INCONTINENCIA URINARIA (IU):
La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina en cualquier cantidad, de acuerdo con la Sociedad Internacional de Continencia. Es un problema común en mujeres, causa morbilidad y un grave impacto en la calidad de vida. Se clasifica en dos grupos: extrauretral y transuretral. La extrauretral puede ser congénita o adquirida. La incontinencia transuretral se clasifica en: 1) incontinencia urinaria de esfuerzo; 2) de urgencia; 3) mixta; 4) por rebosamiento con retención de orina y distensión vesical; 5) por anomalías uretrales como divertículos o epispadias y relajación uretral no inhibida (inestabilidad uretral) y 6) incontinencia funcional y transitoria7.
Los tipos de IU transuretral más frecuentes son: IU de esfuerzo (50%), IU de urgencia (14%) e IU mixta (32%). La IU de esfuerzo es la pérdida involuntaria de orina observada cuando, en ausencia de contracción del músculo detrusor, la presión intravesical excede la presión intrauretral7.
El estudio de urodinámica es el método invasivo de referencia para diagnosticar la IU de esfuerzo. Desde hace algunos años se han propuesto los métodos no invasivos para diagnosticar IU de esfuerzo en la mujer, entre ellos el ultrasonido transperineal, que accede al tracto urinario inferior sin tener que realizar sondaje vesical7.
ETIOLOGÍA INCONTINENCIA URINARIA:
El embarazo y el parto son considerados los principales factores etiológicos de la IU. El tejido conectivo, los nervios periféricos y las estructuras musculares ya durante el embarazo están sometidos a cambios hormonales, morfológicos y anatómicos. Durante el parto vaginal las estructuras mencionadas se comprimen y estiran de manera forzada, algo que puede dar lugar al cambio de propiedades del tejido. Esto a su vez, contribuye a la alteración de la función del suelo pélvico y, por lo tanto, aumenta el riesgo de IU8.
EPIDEMIOLOGÍA INCONTINENCIA URINARIA:
La IU es un problema que ocurre en ambos sexos, pero es mucho más frecuente en mujeres8, existiendo constantemente una incidencia mayor en las mismas9.
Stewart et al.10 observaron una prevalencia global de IU de 16,5%, clasificada en la mitad de los casos como incontinencia urinaria de esfuerzo11, e incrementando sus síntomas a partir de los 60 años de edad7. Cabe señalar que los estudios publicados sobre la prevalencia de esta patología en grandes grupos poblacionales son antiguos (de hace más de 10 años en la mayoría de los casos)10.
El tipo más común de IU en mujeres jóvenes y de mediana edad es la IU de esfuerzo (IUE), mientras que las mujeres mayores tienen más probabilidades de presentar IU mixta (IUM) e IU de urgencia (IUU)12.
Un estudio afirma que la prevalencia de IU en embarazadas se encuentra entre el 18.6% y el 75%, y en el periodo postparto entre un 6% y un 31%1. Esto puede ser debido a que la IU durante el embarazo es transitoria en algunas mujeres pero puede mantenerse tras el parto en otras. Los estudios observacionales prospectivos han demostrado que la IU prenatal puede aumentar el riesgo de IU postparto13.
Hay varios factores de riesgo para la IU: factores intrínsecos, como la raza, predisposición, anomalías anatómicas o neurológicas; factores obstétricos y ginecológicos, como son el embarazo y el parto; factores promocionales, como la edad, comorbilidades, obesidad, estreñimiento, tabaquismo, ocupación, infecciones del tracto urinario, menopausia, medicación14.
SINTOMATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA:
La calidad de vida puede verse afectada directamente en personas con IU, ya que perjudica en actividades de la vida diaria como el trabajo, el deporte, las relaciones sociales o incluso el sueño. Este impacto proviene del miedo a sufrir pérdidas de orina en público, causando ansiedad y angustia15.
Un estudio realizado en Turquía reveló que el 87.2% de las mujeres con IU declararon que tuvo un impacto negativo en su calidad de vida. Sin embargo, solo un 11.1% de ellas habían buscado consejo médico16, debido a vergüenza, miedo o ignorancia de métodos de tratamiento15.
POSIBLES TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA EN LA ACTUALIDAD:
El tratamiento para la IU depende de su causa y de la cantidad de fugas que tenga el paciente. Algunos de los tratamientos sugeridos son: el entrenamiento de la vejiga (controlar el tiempo entre micciones), fortalecimiento del suelo pélvico (ejercicios de activación de esta musculatura para aumentar el soporte de los órganos pélvicos), medicación, cirugía (en caso de fracaso de otros tratamientos)17.
Según la evidencia actual presentada en una revisión de Cochrane por Dumoulin18 el entrenamiento de la musculatura suelo pélvico (PFMT) es el mejor tratamiento para mujeres con IU. La evidencia actual respalda la recomendación generalizada de ofrecer PFMT supervisado como primera línea de tratamiento para la IU de esfuerzo, de urgencia o mixta13.
Es un tratamiento sin riesgos y de bajo coste, lo que ha hecho que se emplea ampliamente. Sin embargo, requiere el compromiso del paciente. El PFMT supervisado ha mostrado resultados satisfactorios en la remisión de los síntomas de IU. Por lo tanto, la fisioterapia juega un papel fundamental en el proceso de evaluación y la indicación del tipo de tratamiento para la recuperación funcional de la musculatura del suelo pélvico15.
ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO (PFMT):
Con el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (PFMT) se ejercita la fuerza, resistencia y relajación de este grupo muscular11, y consiste en la repetición de su contracción voluntaria. La frecuencia, intensidad y la progresión de los ejercicios varían en función del protocolo que se realice. En la actualidad, no existe un protocolo de PFMT estandarizado19.
La justificación del PFMT en la prevención o tratamiento de la IU se debe a varias razones. Al aumentar el volumen de masa muscular, la musculatura del suelo pélvico y, por lo tanto, los órganos pélvicos se elevan, disminuyen las dimensiones del hiato del elevador, se reduce la longitud pubovisceral y se eleva la posición de reposo de la vejiga. Todos estos cambios morfológicos contribuyen a mejorar el soporte estructural de todo el suelo pélvico19.
Durante el embarazo, esto ayuda a contrarrestar los efectos que tiene el aumento de la presión intraabdominal en las estructuras pélvicas, causada por el desarrollo del feto19.
La IU tiene un importante impacto en la calidad de vida de quien la padece. Muchas pacientes experimentan vergüenza, pérdida de autoestima, depresión, ansiedad y aislamiento social debido a esta patología15.
A pesar de eso, es solo un pequeño porcentaje de afectadas las que hablan con su médico e intentan encontrar un tratamiento que las ayude16. Es por esto que es importante conocer la eficacia del fortalecimiento del suelo pélvico para la incontinencia urinaria en mujeres.
Actualmente el tema de la mujer y del suelo pélvico es un tema que está en auge, lo que hace que haya que estar continuamente contrastando información y persiguiendo aquellos métodos con una mayor eficacia para paliar el problema. A su vez esto va a hacer que las mujeres se vean más preparadas para afrontarlo.
Objetivo principal del estudio:
- Conocer la eficacia del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico como tratamiento para la incontinencia urinaria que sufren las mujeres tras el parto.
Objetivos secundarios
- Conocer la influencia del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico en su índice de fuerza.
- Conocer la adherencia de los pacientes a este tipo de tratamiento.
- Saber si el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico para la incontinencia urinaria tras el parto debe comenzar durante el periodo de embarazo.
Para esta revisión sistemática, se han seguido las guías de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic review and Metanalysis), guía diseñada para realización de revisiones sistemáticas y metaanálisis20.
Los criterios de inclusión para la selección de los estudios fueron los siguientes:
Tipos de estudios: esta revisión sistemática incluye únicamente ensayos clínicos aleatorizados publicados a partir del año 2015 (incluido), que presenten una calidad metodológica igual o superior a 6 en la escala PEDro.
Tipos de pacientes: pacientes embarazadas o en periodo postparto con o sin incontinencia urinaria. Deben ser evaluadas tanto al inicio como al final del tratamiento, al menos de síntomas de incontinencia urinaria y fuerza de la musculatura del suelo pélvico.
Tipos de intervención: intervenciones centradas en el suelo pélvico y su actividad. La intervención debe contar con una técnica fisioterápica de ginecología u obstétrica que esté basada en la actividad del suelo pélvico.
Mediciones de resultados: deben realizarse a través de pruebas estandarizadas y validadas, tanto al inicio como al final del tratamiento (como mínimo).
- Estudios en los que se incluyan mujeres en periodo postmenopáusico.
- Estudios en los que no se realice una intervención con ejercicios centrados en la activación de la musculatura del suelo pélvico.
- Estudios en los que la intervención esté basada en fármacos u operaciones quirúrgicas
- Estudios en los que no se realice un seguimiento de los síntomas de incontinencia urinaria ni de la fuerza de la musculatura del suelo pélvico.
La búsqueda de información necesaria se ha realizado en diferentes bases de datos electrónicas: Pubmed, Science Direct, La Biblioteca Cochrane, Web Of Science y PEDro.
En las bases de datos Pubmed, Science Direct, La Biblioteca Cochrane y Web Of Science se realizó una búsqueda avanzada, mientras que en PEDro no era posible realizar este tipo de búsqueda y se realizó una búsqueda simple, todo ello en febrero de 2020.
Búsqueda en bases de datos:
En Pubmed, Science Direct, La Biblioteca Cochrane y Web Of Science se realizó una búsqueda avanzada con los siguientes términos:
(“pelvic floor muscle training” OR “pelvic floor muscle” OR “pelvic floor” OR “pelvic floor rehabilitation”) AND («urinary incontinence» OR «incontinence stress urinary») AND («postpartum» OR «postpartum» OR «postpartum period») AND («pregnancy» OR «pregnant» OR «prenatal»)
Además, se filtró por año de publicación, eliminando aquellos artículos publicados antes del año 2015.
En la base de datos PEDro se realizó una búsqueda simple incluyendo los siguientes términos: “pelvic floor muscle in pregnancy postpartum and incontinence urinary”. Del mismo modo se filtraron aquellos artículos publicados en una fecha anterior al año 2015.
Resultados obtenidos en las diferentes bases de datos electrónicas:
- Pubmed: 80 artículos.
- Science direct: 239 artículos.
- La Biblioteca Cochrane: 27 artículos.
- Web Of Science: 107 artículos.
- PEDro: 6 artículos.
De los artículos encontrados, 105 se eliminaron de un total de 459 por estar duplicados. De los 354 se seleccionaron 23 debido a que eran los únicos que estaban a texto completo. De ellos se desecharon 5 por no ser un ensayo clínico aleatorizado, 5 por estar basado en mujeres menopáusicas, 6 porque la intervención no se centraba en la incontinencia urinaria y 1 ante la imposibilidad de analizar los datos. Obteniendo un total de 5 estudios a analizar.
Se realizó la valoración de la calidad metodológica de los estudios seleccionados mediante la herramienta PEDro scale21.
Tras la valoración se vio, que el 100% de los artículos analizados cuentan con una puntuación final mayor o igual a 6, por lo que existe una mayor probabilidad de que los estudios seleccionados tengan una buena calidad metodológica.
Riesgo de sesgo de los estudios:
Evaluar los riesgos de sesgo de los estudios continúa siendo una valoración de su calidad. Se llevó a cabo mediante la herramienta de la Colaboración Cochrane22.
Los resultados obtenidos reflejan que los estudios seleccionados tienen bajo riesgo de selección excepto el estudio 123 y 325, que cuentan con un riesgo alto de selección al ocultar las asignaciones a los grupos. En el caso del riesgo de sesgo de realización es elevado en los 527, ya que ninguno cuenta con el personal y los sujetos cegados, por lo que conocen las intervenciones.
El estudio 123, 224 y 426 cuentan con un bajo riesgo de sesgo de detección, por el cegamiento de los evaluadores. Mientras que los estudios 325 y 527 lo tienen elevado
En el caso del sesgo de desgaste, todos los estudios menos el 325 y el 426 tienen un bajo riesgo ya que tienen un correcto contenido en los resultados, naturaleza y medición.
En cuanto a la exposición selectiva de los resultados, que hace referencia al sesgo de notificación, todos los estudios cuentan con un riesgo poco claro, al no existir la información suficiente para poder clasificarlos.
RESULTADOS
ANÁLISIS DE LOS ESTUDIOS
Es un ensayo clínico aleatorizado cuyo objetivo es estudiar los efectos del entrenamiento del suelo pélvico guiado por un fisioterapeuta en el período postparto temprano sobre la incontinencia urinaria y fecal y sus molestias relacionadas, además de la fuerza y resistencia de la musculatura del suelo pélvico.
En total participaron 84 mujeres, de las cuales 41 fueron asignadas en el grupo intervención y 43 en el grupo control. Todas las mujeres recibieron instrucciones verbales sobre cómo realizar una contracción del suelo pélvico correctamente, que se verificó con una observación y palpación vaginal durante la contracción.
El grupo control no tuvo más seguimiento tras esta instrucción común de ambos grupos, pero no se les desanimó a hacer ejercicios del suelo pélvico.
El grupo de intervención realizó 12 sesiones, cada una de entre 45 y 60 minutos, durante 3.7 meses. Las participantes tenían una sesión a la semana con el fisioterapeuta para realizar el tratamiento, individualizado para cada paciente. El protocolo consistía en hacer 10 contracciones cercanas al máximo, mantenidas 7 segundos, seguidas de periodos de relajación de 10 segundos. Esto debían hacerlo tres veces en cada sesión.
A estas pacientes se les pidió que hicieran los mismo ejercicios en casa, una vez al día, además de poner en práctica las guías dadas en cuanto a contraer el suelo pélvico antes de estornudar o toser. Todo esto lo tenían que apuntar en un diario para registrar el cumplimiento de estas pautas y así cuantificar la adherencia al tratamiento en el hogar.
En las mediciones finales se les proporcionó un cuestionario para evaluar la adherencia al entrenamiento del suelo pélvico.
Resultados: Las mediciones se realizaron inicialmente (reclutamiento), a los 6 meses postparto y a los 12 meses postparto.
4 mujeres (3 del grupo intervención y 1 del grupo control) abandonaron el estudio tras las mediciones iniciales. 5 participantes del grupo intervención no asistieron al tratamiento, y cuatro del grupo control no participaron en la evaluación final del suelo pélvico.
Australian Pelvic Floor Questionnaire (síntomas de incontinencia urinaria y fecal): durante el reclutamiento no hubo diferencia entre los grupos. A los seis meses postparto, el grupo intervención contaba con menos mujeres con incontinencia urinaria que en el grupo control. Sin embargo, la intervención no tuvo efecto sobre la tasa de incontinencia anal.
A los doce meses postparto, no hubo diferencias significativas entre los grupos.
Sintomatología de la vejiga e intestinal: Las molestias durante el reclutamiento fueron similares en ambos grupos. A los seis meses postparto, las molestias de la vejiga fueron significativamente menores en el grupo de intervención. En cuanto a los síntomas intestinales, no hubo diferencia significativa entre los grupos.
A los 12 meses postparto, no hubo diferencia significativa entre los grupos.
Manometría: fuerza y resistencia del suelo pélvico y del esfínter anal. Durante el reclutamiento, no existía diferencia entre los grupos control e intervención. A los 6 meses postparto, tanto la fuerza como la resistencia del suelo pélvico y del esfínter anal fueron significativamente mayores en el grupo intervención. A los 12 meses postparto, los resultados fueron similares con respecto a las mediciones de hace 6 meses, siendo mayores en el grupo de intervención pero no mejorando las cifras anteriores.
Adherencia al tratamiento: El 33% de mujeres son las que devolvieron el diario de ejercicios, informando de haber realizado los ejercicios de 1 a 4 veces al día, durante al menos 3 días a la semana durante la intervención. En otros casos el diario se perdió o los ejercicios no se documentaron.
El estudio concluye diciendo que el entrenamiento del suelo pélvico postparto supervisado disminuye el número de mujeres que presentan incontinencia urinaria al final del tratamiento, pero estos niveles no se mantienen a los 12 meses postparto. La incontinencia anal no se modifica.
- ESTUDIO 2. Wang X., Xu X., et al 202024.
Es un ensayo clínico aleatorizado que tiene el objetivo de determinar la efectividad de una aplicación de audioguía para el entrenamiento de suelo pélvico en el tratamiento de incontinencia urinaria en primíparas.
El número total de participantes fue de 108, 54 en el grupo intervención y 54 en el grupo control.
Ambos grupos recibieron una educación inicial al comenzar el estudio y otra antes del alta, impartida por investigadores capacitados. Consistía en una explicación de la rehabilitación del suelo pélvico de 45 minutos y una guía práctica individual de cómo entrenarlo. Los principios generales del entrenamiento fueron: contracciones de 3 segundos, seguidas de una relajación de 2 a 6 segundos, durante 15 minutos, dos veces al día. Otra opción es realizar 150 contracciones a lo largo del día.
Además de esto, los participantes del grupo intervención recibieron una audioguía para realizar el entrenamiento en casa. La aplicación guía a los pacientes y les indica el momento de contracción y relajación, además de recordarles cómo realizarlo de manera correcta. La aplicación también envía recordatorios de cómo hacer el entrenamiento.
Resultados: Las mediciones se realizaron antes de comenzar el tratamiento, a las 6 semanas postparto, 3 meses postparto, y 6 meses postparto.
Incontinencia urinaria (ICIQ-SF): En ambos grupos existió una mejora significativa de los síntomas tras la intervención. Esta mejora fue más mayor a las 6 semanas postparto. La diferencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa.
Adherencia al tratamiento y autoeficacia (Broome Pelvic Muscle Slef-Efficacy Scale): en el grupo intervención la eficacia mejoró a las 6 semanas (59.9) y todavía más a los 3 meses (62.0), luego disminuyó ligeramente a los seis meses (60.4). En el grupo control disminuyó en todas las mediciones (de 55.5 a las seis semanas a 51.5 a los seis meses). A los seis meses postparto, hubo diferencia significativa entre los grupos en relación a la autoeficacia, a favor del grupo intervención.
Fuerza del suelo pélvico (electromiografía): A los seis meses postparto, menos participantes sufrieron una lesión en la musculatura del suelo pélvico en el grupo intervención en comparación al grupo control. También en este grupo se observó una mayor amplitud durante la contracción fásica, tónica y de resistencia del suelo pélvico.
Como conclusión del estudio, el entrenamiento del suelo pélvico basado en la aplicación de audio guía ha demostrado ser una alternativa de tratamiento prometedora para la incontinencia urinaria de esfuerzo en primíparas. Los participantes del grupo de intervención presentaron una mayor adherencia satisfactoria al tratamiento, y este efecto se mantuvo a los 6 meses postparto. También ha resultado ser más efectivo para mejorar la fuerza del suelo pélvico en comparación con el entrenamiento convencional en el hogar.
- ESTUDIO 3. Kahyaoglu H., Balkanli P. 201625.
Es un ensayo clínico aleatorizado que tiene el objetivo de investigar qué efectos tienen los ejercicios de la musculatura del suelo pélvico durante el embarazo y el postparto en la actividad muscular y las funciones miccionales.
Participaron 64 sujetos en el estudio, divididos a partes iguales en el grupo intervención y en el grupo control. Dos sujetos de cada grupo abandonaron el estudio durante la intervención.
Los participantes del grupo de intervención fueron instruidos sobre cómo realizar ejercicios de Kegel. Recibieron las siguientes instrucciones: 1) la vejiga debe vaciarse antes del ejercicio; 2) los ejercicios pueden hacerse en decúbito supino o sentado con rodillas flexionadas; 3) los músculos del suelo pélvico deben contraerse de la misma forma que se intenta cortar la orina o los gases, y mantener esa contracción 10 segundos; 4) tras los 10 segundos, se debe relajar completamente la musculatura; 5) Estas 10 contracciones deben realizarse tres veces al día.
Los sujetos del grupo control, no recibieron ningún tipo de instrucción.
Resultados: Se realizaron las mediciones a las 28 semanas de embarazo, 36-38 semanas de embarazo y 6-8 semanas postparto.
UDI-6, IQQ-7, OAB-q: En el grupo intervención, los resultados del test OAB-q tuvieron una leve mejoría en la semana 36-38 de embarazo (desde la semana 28). Sin embargo, los resultados de los test UDI-6 y IQQ-7 empeoraron ligeramente. Por otro lado, los tres test mejoraron significativamente los resultados en la última medición que se realizó a las 6-8 semanas postparto.
En el grupo control, los resultados de los test UDI-6 y OAB-q empeoran significativamente en las semanas 36-38 de embarazo. Sin embargo, mejoraron significativamente a las 6-8 semanas postparto. Los resultados del test IQQ-7 no fueron significativos.
Durante el embarazo los resultados fueron peores, pero mejoraron en el postparto. Salvo los síntomas de IU en el grupo control, cuyos resultados no fueron significativos.
Fuerza del suelo pélvico, perineométria: El grupo intervención mostró un crecimiento progresivo de fuerza desde la semana 28 de embarazo hasta la semana 6-8 postparto, pasando de 19.6 a 26.0, siendo este aumento de fuerza más destacado entre las semanas 36-38 de embarazo y las semanas 6-8 postparto. En el grupo control, sin embargo, la fuerza del suelo pélvico descendió de forma significativa desde la semana 28 de embarazo a la semana 36-38 (de 20.6 a 18.4). Por el contrario, desde este periodo hasta la semana 6-8 postparto se produjo una ligera ganancia de fuerza de la musculatura, pasando de 18.4 a 18.8.
La mejora de fuerza de la musculatura del suelo pélvico es significativamente mayor en el grupo intervención que en el grupo control.
El estudio concluye diciendo que el embarazo reduce la fuerza de la musculatura del suelo pélvico y afecta negativamente al sistema urinario y calidad de vida. Sin embargo, esto se puede prevenir con los ejercicios del suelo pélvico aplicados durante el embarazo y también en el postparto, que también aumentan significativamente la fuerza de esta musculatura.
- ESTUDIO 4. Fritel X., De Tayrac R., et al 201526.
Es un ensayo clínico aleatorizado cuyo objetivo es comparar en una población no seleccionada de mujeres embarazadas nulíparas, el efecto postnatal que tiene el entrenamiento muscular del suelo pélvico supervisado con instrucciones escritas sobre la incontinencia urinaria.
El número total de la muestra fue de 282 mujeres embarazadas, 140 fueron asignadas en el grupo intervención, y 142 en el grupo control.
De las 140 mujeres del grupo intervención, 116 realizaron al menos una sesión de entrenamiento del suelo pélvico, y 97 realizaron todas las sesiones planeadas durante el embarazo.
En el grupo de intervención se llevó a cabo el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico supervisado por un fisioterapeuta. Consistió en 8 sesiones de entrenamiento entre el sexto y octavo mes de embarazo, con una frecuencia de una sesión a la semana de entre 20 y 30 minutos. Cada sesión consistía en 5 minutos de contracciones de pie, 10 minutos de contracciones en decúbito, y un ejercicio de habilidad (contracción del suelo pélvico antes de ejercer presión abdominal). No hubo instrucciones específicas en cuanto al número o la intensidad de las contracciones.
Se animó a las participantes a realizar los ejercicios todos los días.
El grupo control recibió información por escrito en el momento de la inclusión en cuanto a la anatomía del suelo pélvico y los ejercicios de contracción del mismo.
Resultados: Los cuestionarios se realizaron en el momento de la inclusión, al final del embarazo y a los dos y doce meses postparto.
Solo seis mujeres en el grupo intervención y 15 en el grupo control confirmaron haber hecho los ejercicios todos los días en casa.
Incontinencia urinaria: En el momento de la inclusión, la prevalencia de incontinencia urinaria fue del 37.6%, 44.2% al final del embarazo y 36% a los dos meses postparto, y 35.8% a los 12 meses postparto. No hubo diferencia significativa en la prevalencia y gravedad de incontinencia urinaria entre grupo control y grupo intervención.
Los síntomas de IU remitieron en el 46.9% de las mujeres del grupo intervención y un 30.6% en el grupo control, diferencia no significativa entre los grupos.
El análisis secundario que compara las 116 mujeres que realmente llevaron a cabo su rehabilitación durante el embarazo en el grupo intervención, con las 142 mujeres en el grupo control que recibieron sólo las instrucciones escritas, no encontraron diferencias significativas en la gravedad de la incontinencia urinaria y en su prevalencia al final del embarazo.
Calidad de vida: En cuanto a la calidad de vida entre grupos no hubo diferencias significativas en ninguno de los periodos (al acabar el embarazo, dos meses postparto, 12 meses postparto). Sin embargo, cabe destacar un incremento de esta calidad de vida de manera gradual a lo largo del tiempo, tanto en la calidad de vida específica como en la general, y en ambos grupos. En el grupo de intervención la calidad de vida general pasa de un 76.46 al final del embarazo, a un 86.86 a los 12 meses postparto. En el grupo control pasa de 77.9 a un 82.96.
Fuerza muscular del suelo pélvico: No hay diferencias significativas a los 2 meses posparto entre los grupos, pero sí que hay diferencia con los resultados de la primera evaluación (inclusión): en el grupo control la fuerza ha disminuido, y en el grupo intervención no hubo cambios.
El estudio concluye diciendo que los ejercicios supervisados de la musculatura del suelo pélvico no son mejores que las instrucciones por escrito para prevenir la incontinencia urinaria en mujeres primíparas.
- ESTUDIO 5. Shivkumar R., Srivastava N., et al 201527.
El estudio es un ensayo clínico aleatorizado cuyo objetivo fue estudiar los efectos del entrenamiento de la vejiga junto con el ejercicio de la musculatura del suelo pélvico como tratamiento para la incontinencia urinaria postparto.
En el estudio participaron en total 30 mujeres. 15 fueron asignadas en el grupo intervención, donde realizaron entrenamiento de la vejiga y del suelo pélvico; las otras 15 en el grupo control, donde realizaron únicamente el entrenamiento de la vejiga.
Este entrenamiento consistía en aumentar el tiempo entre visitas al baño. Si tiene la urgencia de ir al baño debe pararse o sentarse en silencio, hacer respiraciones lentas y relajadas, contraer la musculatura del suelo pélvico, usar la mente y el diálogo interno para eliminar el deseo. Se deben controlar las visitas al baño (con diario miccional y alarma), beber líquidos como habitualmente y evitar alimentos o bebidas con cafeína.
El entrenamiento del suelo pélvico consistía en realizar ejercicios de Kegel. Recibieron instrucciones para contraer la musculatura lentamente (slow pull-ups), teniendo que realizar una contracción, mantenerla durante 5 segundos y posteriormente relajar. Para la contracción rápida (fast pull-ups), consistía en realizar el mismo ejercicio, al menos 5 veces, entre 10 y 50 segundos.
Resultados
VAS (escala visual analógica): En ambos grupos la puntuación alcanzada en la escala es menor comparándola con el resultado obtenido antes de la intervención, destacando que la puntuación ha disminuido más en el grupo intervención. Este grupo cuenta con una puntuación significativamente menor en comparación con el grupo control (2.07, frente al 4.53 en el grupo control).
MMT (Oxford MMT method): Existe una diferencia significativa de fuerza de la musculatura del suelo pélvico entre grupos, a favor del grupo intervención (3.29, frente a 1.60 del grupo control). Sin embargo, en ambos grupos la fuerza aumenta tras la intervención, pero en el caso del grupo control no es significativo.
IIQ (Incontinence Impact Questionnaire): En ambos grupos los resultados del cuestionario han mejorado con respecto a la puntuación obtenida previamente a la intervención. Existe una diferencia significativa entre grupos, teniendo unos resultados más favorables el grupo intervención (0.94, frente al 1.48 del grupo control).
El estudio concluye en que el ejercicio de fisioterapia para la musculatura del suelo pélvico y el entrenamiento de la vejiga tienen un gran potencial para controlar la incontinencia urinaria.
El objetivo de esta revisión sistemática es conocer la eficacia del entrenamiento del suelo pélvico como tratamiento para la incontinencia urinaria que sufren las mujeres tras el parto.
En tres de los estudios23,24,27, los resultados son favorables hacia el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, es decir, los síntomas de incontinencia urinaria que presentan las pacientes se reducen tras la intervención, al igual que mejora la fuerza del suelo pélvico.
Por otro lado, en el estudio de Kahyaoglu H., Balkanli P. 201625 los resultados son positivos aunque también lo son para el grupo control, por lo que en este caso no se puede concluir diciendo que el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico supervisado sea la mejor opción. En el caso del estudio de Fritel X., De Tayrac R., et al 201526, los resultados tampoco han sido concluyentes, ya que tanto el grupo control como el grupo intervención obtienen los mismos resultados, aunque mejorados tras el tratamiento.
A pesar de que estos dos últimos estudios nombrados no hayan sido concluyentes, los resultados que muestran permiten ver una mejoría en la sintomatología de incontinencia urinaria.
Sin embargo, hablando a largo plazo, en el estudio de Sigurdardottir T., Steingrimsdottir T. et al 201923 se indica que los efectos positivos del entrenamiento no se mantienen a los 12 meses tras el parto. Sería necesario realizar más investigaciones en cuanto al tiempo que hay que mantener la actividad de la musculatura del suelo pélvico para que se mantengan también sus efectos.
Las intervenciones centradas en la activación de la musculatura del suelo pélvico son diferentes entre los estudios. Solamente en los estudios de Kahyaoglu H., Balkanli P. 201625 y Shivkumar R., Srivastava N., et al 201527 indican de manera concreta que realizan ejercicios de Kegel. En los estudios restantes, para el entrenamiento de esta musculatura realizan un protocolo basado también en la contracción y relajación de la musculatura, que explican a los participantes del estudio.
Además, en el estudio de Shivkumar R., Srivastava N., et al 201527 el entrenamiento para la musculatura del suelo pélvico se combina con un entrenamiento de la vejiga. Esta combinación ha podido hacer que los resultados del estudio sean todavía más satisfactorios, ya que el grupo intervención obtiene, tanto en la sintomatología de incontinencia urinaria como en fuerza del suelo pélvico, resultados estadísticamente mejores que el grupo control, quienes solamente realizan entrenamiento de la vejiga.
Más estudios son los que valoran la combinación del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico con otras técnicas o entrenamientos. Sapsford28 sugiere un nuevo enfoque en el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, dando importancia a su fortalecimiento coordinado con el del diafragma y la musculatura abdominal profunda (en lugar de hacerlo de forma independiente)
Considerando este enfoque, Hung et al29, investigaron los efectos del entrenamiento combinado de la musculatura abdominal profunda y la musculatura del suelo pélvico (grupo intervención), comparándolo con el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico de forma aislada (grupo control). Más participantes del grupo de intervención mejoran la sintomatología, o está incluso desaparece.
Es importante también conocer la metodología empleada en el grupo control: en tres estudios23,24,26, los participantes reciben información sobre el suelo pélvico, su anatomía, funcionamiento y rehabilitación. Estos participantes tienen la posibilidad de realizar los ejercicios del suelo pélvico en su hogar, aunque no tengan la certeza de realizarlo de la manera correcta. Cabe destacar que la sintomatología de incontinencia urinaria también mejora en este grupo, además de en el grupo intervención.
En la mayoría de los estudios, se incluye la enseñanza y la evaluación de la contracción del suelo pélvico para garantizar una correcta realización y eficacia30. Esto es lo que podría explicar que existan diferencias mínimas entre grupos control e intervención en algunos estudios, ya que enseñar y evaluar la función del suelo pélvico ya es una gran intervención por sí misma y puede incentivar la realización de los ejercicios en las mujeres.
Existe un consenso en que la adherencia al protocolo de entrenamiento es la clave para la efectividad, y sin embargo, sigue siendo un punto débil. En 3 de los estudios de esta revisión23,25,26 se indica que existieron abandonos durante la intervención. En los dos estudios restantes24,27 no se indica nada.
En el estudio de Fritel X., De Tayrac R., et al 201526, solo el 5% de las mujeres del grupo intervención llevan a cabo los ejercicios diariamente al final del embarazo, un 28% si se tienen en cuenta a los participantes que informan realizarlos casi todos los días. En este caso, la adherencia al entrenamiento en este grupo parece baja, y desde el punto de vista de los autores, esta podría ser la explicación de que los resultados no sean mejores.
Existen evidencias de que los participantes con mayor efectividad muestran una mayor adherencia al entrenamiento muscular del suelo pélvico en la prevención y tratamiento de la incontinencia urinaria. En el estudio de Wang X., Xu X., et al 202024, el grupo intervención, que cuenta con una guía de audio para realizar los ejercicios, exhibe una mayor efectividad en todo el seguimiento, lo que indica la eficacia de este sistema para mejorar y mantener la adherencia al entrenamiento.
Este estudio es congruente con estudios previos que emplearon aplicaciones o dispositivos móviles para incrementar la adherencia al tratamiento.
Durante el embarazo, gracias al entrenamiento del suelo pélvico, la fuerza de esta musculatura se incrementa. Estos datos concordaban con los resultados del estudio de Kahyaoglu H., Balkanli P. 201625, donde se observa que los ejercicios de la musculatura del suelo pélvico durante el embarazo, y también en el postparto tienen un impacto positivo al incrementar la fuerza muscular.
Por el contrario, hay estudios que rechazan la hipótesis de un efecto preventivo de los ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico en la aparición o agravamiento de incontinencia urinaria, 12 meses tras el parto.
El objetivo de esta revisión sistemática es conocer la eficacia del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico como tratamiento para la incontinencia urinaria que sufren las mujeres tras el parto.
Como conclusión podemos decir que el entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo pélvico en el postparto disminuye los síntomas de incontinencia urinaria durante este periodo. Es importante conseguir que las pacientes se adhieran al tratamiento para poder asegurar la efectividad del entrenamiento, al ser considerado esto como algo clave.
El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico también puede combinarse con otros tipos de tratamientos.
Además, sabiendo que el embarazo afecta negativamente al sistema urinario y por lo tanto, a la calidad de vida de la mujer, durante este periodo sería recomendable realizar el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico para aumentar su fuerza.
Por otro lado, los resultados obtenidos también muestran que los efectos positivos de este entrenamiento pueden obtenerse solamente con instrucciones por escrito, pudiendo concluir que no importaría la supervisión durante la realización de los ejercicios, sino su constancia y buena ejecución.
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