Fisioterapia en el síndrome de desfiladero torácico

AUTORES

1. Alba María Cassini Flores. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
2. Alex García Baquero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de desfiladero torácico es una patología de comienzo insidioso que consiste en la compresión del paquete neurovascular en su espacio de salida del espacio torácico. Su etiología es aún desconocida, pero se piensa que influyen tanto factores estructurales como biomecánicos. El diagnóstico de la enfermedad se realiza esencialmente a través de la anamnesis y exploración física, pero se podrán realizar pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico.

En los casos de afectación mayoritariamente neurogénica, que suele ser la gran parte de los casos, el tratamiento de elección será fisioterápico con el objetivo de corregir la biomecánica anómala que influye en esta patología. Se han hallado varios protocolos basados en la evidencia de fisioterapia para esta patología y este trabajo busca su desarrollo.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, síndrome torácico

ABSTRACT

Thoracic outlet syndrome is a pathology of insidious onset consisting of compression of the neurovascular bundle at its exit space from the thoracic space. Its etiology is still unknown, but it is thought to be influenced by both structural and biomechanical factors. The diagnosis of the disease is essentially based on anamnesis and physical examination, but complementary tests may be performed to confirm the diagnosis.

In cases of mainly neurogenic involvement, which is usually the majority of them, the treatment of choice will be physiotherapy with the aim of correcting the abnormal biomechanics that influence this pathology. Several evidence-based physical therapy protocols have been found for this pathology and this work seeks to develop them.

KEY WORDS

Physical therapy, thoracic outlet syndrome

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome torácico es el conjunto de signos y síntomas producidos como consecuencia de la compresión del paquete neurovascular entre primera costilla, clavícula, musculatura lateral cervical (escalenos principalmente) y pectoral. El paquete vasculonervioso afectado está formado por el plexo braquial, arteria y vena subclavia¹.

ANATOMÍA DEL DESFILADERO TORÁCICO:

Los escalenos poseen una banda fascial que se desliza desde la parte inferior del plexo braquial hasta el escaleno medio en la primera costilla, constituyendo esta su inserción, por lo que los escalenos suelen ser responsables de parte de la sintomatología cervical.

Por otro lado, recordemos que las raíces del plexo braquial pasan a través de los agujeros de conjunción y discurren entre los escalenos, llegando a la primera costilla. La otra estructura vasculonerviosa que se puede ver comprometida en este desfiladero es la arteria subclavia, que forma un arco en la parte superior de la primera costilla, posterior al escaleno anterior y anterior al escaleno medio, deslizándose posteriormente bajo el pectoral menor. El último componente que se puede ver afectado es la vena subclavia, cuyo recorrido es similar al arterial, pero la vena pasa por delante del escaleno anterior, y la clavícula cubre el paquete vasculonervioso¹. Por tanto, cualquier estructura anatómica que rodea a estos componentes, puede comprometerlos.

ETIOLOGÍA:

En la etiología encontramos diversos factores que pueden influir en la aparición del síndrome de desfiladero torácico. Estos factores los dividiremos en estructurales y dinámicos, pero debemos tener en cuenta que estos factores suelen ir asociados entre sí. A pesar de esto, su etiología a día de hoy sigue siendo incierta.

Los elementos estructurales afectos pueden ser tanto óseos como partes blandas, en este caso podemos encontrar: costilla cervical (sólo presente en el 1 por ciento de la población), deformidades en la primera costilla, hipertrofia de la segunda costilla, apófisis transversas de C7 prominentes, presencia de ligamentos accesorios, tumor de Pancoast, presencia de bandas fibromusculares en musculatura del desfiladero o un traumatismo cervical o de miembro superior, puntos gatillo miofasciales en escalenos, pectorales o subclavio.

Los elementos dinámicos como la realización de actividades repetitivas con el brazo por encima de la cabeza o transporte de pesos, patrón respiratorio torácico superior, estrés, sobrepeso o postura con hombros descendidos^1,2.

CLÍNICA:

El paciente comienza a presentar síntomas neurovasculares de forma insidiosa. La sintomatología más habitual es el dolor, parestesia y paresia en caso de afectación mayoritariamente nerviosa, y edema, pesadez y cianosis en el caso de lesión vascular. Las zonas que se suelen afectar son la columna cervical y todo el miembro superior homolateral. Las áreas dependerán de las raíces del plexo y estructuras vasculares comprometidas; en función de esto, se afectará un dermatoma u otro¹, con lo que los síntomas pueden variar enormemente entre los pacientes².

CLASIFICACIÓN:

Su clasificación se realiza en función de la presentación clínica, de forma que podemos encontrar:

• Arterial: constituye únicamente del 1 al 5% de los casos. Suele ocurrir en pacientes que realizan actividades de miembros superiores repetitivas. La clínica suele consistir en dolor con esfuerzo, palidez, frialdad o ausencia de pulso.
• Venoso: forman del 2 al 3 por ciento de los casos. Se encuentra asociado a trabajos intensos y deportistas como béisbol y natación. El paciente puede presentar dolor, edema o cianosis.
• Neurogénico: más del 90 por ciento de los casos totales. La sintomatología abarca parestesias, dolor neuropático, paresia o cefalea².

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico es esencialmente clínico, pero algunas pruebas complementarias serán de utilidad, como la electromiografía en caso de afectación neurogénica, ecografía para valorar la compresión del paquete vasculonervioso y ecografía Doppler con el objetivo de comprobar el estado de los vasos sanguíneos.

Debido a que el diagnóstico se realizará a través de la clínica, la exploración es fundamental. Para la misma se tendrá en cuenta:

• Inspección: presencia de asimetrías, edema, coloración cutánea, temperatura y deformidades.
• Palpación: presencia de puntos de dolor y palpación de pulsos.
• Movilidad cervical y de miembros superiores.
• Medición de la tensión arterial: si existe diferencia de 20 milímetros de mercurio o más, es posible que exista un síndrome torácico de origen vascular.
• Pruebas específicas: como la maniobra de Roos, Adson o Wright².

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:

La terapia a elegir dependerá del tipo y gravedad del síndrome torácico. Por ejemplo, el neurogénico, que, como hemos visto, es el que ocurre con mayor frecuencia, suele responder bien al tratamiento fisioterápico. Sin embargo, el de origen vascular suele requerir intervención quirúrgica.

El objetivo primordial del tratamiento será la reducción de los síntomas, y, posteriormente la corrección de las afecciones biomecánicas y posturales para evitar recidivas, porque si no, podría haber un aumento de la sintomatología³.

Según la bibliografía, las técnicas fisioterápicas más eficaces resultan la terapia manual, relajación y estiramientos de escalenos y esternocleidomastoideos, tanto de forma activa como pasiva, así como ejercicio terapéutico para la articulación de hombro y cintura escapular.

La corrección postural y enseñanza de respiración diafragmática resultará fundamentales. En las fases finales del tratamiento se pueden pautar ejercicios de fortalecimiento, pero con precaución con las bandas elásticas y pesas o mancuernas⁴.

Sin embargo, diversos autores han propuesto en los últimos años algunos protocolos fisioterápicos para este síndrome:

En primer lugar, Hooper et al proponen recuperar la movilidad de la primera costilla con el fin de incrementar el espacio costoclavicular. Para ello, utiliza un programa de ejercicios de automovilización domiciliarios. También realiza movilizaciones pasivas sobre la clavícula para recuperar su biomecánica fisiológica.

Posteriormente se puede comenzar con el trabajo muscular y, para ello se debe reeducar la respiración diafragmática, ya que así se disminuirá el trabajo de la musculatura accesoria. Se recomendarán estiramientos de musculatura lateral de cuello y pectorales y se llevarán a cabo correcciones posturales para evitar el adelantamiento cefálico y antepulsión de hombros, debido a que esta postura reduce el espacio torácico.

En la última fase del tratamiento, se realizará un trabajo de resistencia escapular y movilizaciones neurodinámicas para el trabajo de la mecanosensibilidad del nervio afecto⁵.

Por otro lado, Orlando et al dividieron su protocolo de tratamiento de ocho semanas en tres periodos diferenciados:

En las tres primeras semanas, comienzan con el tratamiento de tejidos blandos en el plano anterior del tórax, musculatura intercostal y diafragma. También se ejecuta cinesiterapia pasiva de la articulación esternoclavicular, costoesternal y columna dorsal y cervical. Se incluye el reposo relativo y la educación en la respiración diafragmática.

Desde la cuarta a la sexta semana se emplea masoterapia para la movilización de vientres musculares del pectoral mayor y menor, serrato mayor y musculatura cervical. Se comienza con cinesiterapia pasiva suave de hombro y se mantienen ejercicios de la etapa anterior.

En las dos últimas semanas, se pueden emplear técnicas para el trabajo del rango articular completo de hombro, pero siempre respetando el umbral de dolor del paciente. La cinesiterapia activa pasa a ser más intensa, las posturas se mantienen más tiempo y se comienza con planchas manteniendo el omóplato en posición corregida⁶.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez-Conesa A. Fisioterapia en el síndrome de salida torácica de ámbito laboral. Fisioterapia. 2002; 24: 51-62.
2. Rodríguez-Sánchez L, Formigo Couceiro J, Juan-García FJ. Síndrome del desfiladero torácico. A Coruña: Seteseis Comunicación Creatividade S.L.;2020.
3. Romeo Iglesia AP, Remírez-Vicario N, Nicoleta-Caulea R, Sierra-Bernal A, García-Lacasa J, Alaya-Bernal S. Tratamiento fisioterapéutico del síndrome del desfiladero torácico. RSI. 2021; 11.
4. Balderman J, Abuirqeba AA, Eichaker L, Pate C, Earley JA, Bottros MM et al. Physical therapy management, surgical treatment, and patient-reported outcomes measures in a prospective observational cohort of patients with neurogenic thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2019;70(3):832-841. 10.1016/j.jvs.2018.12.027.
5. Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PS. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 2: non-surgical and surgical management. The Journal of manual & manipulative therapy. 2010 Sep 1;18(3):132–8. 10.1179/106698110X12640740712338
6. Orlando MS, Likes KC, Freischlag JA. Physical Therapy in the Management of Patients with Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: In Reply to Gambhir and colleagues. Journal of the American College of Surgeons. 2015 Sep 1;221(3):778–9. 10.1016/j.jamcollsurg.2015.06.009