La importancia de la documentación clínica en las intervenciones quirúrgicas

AUTORES

1. Sofía Guillén Luño. Administrativo y Celador. Zaragoza.
2. Pilar Gay Cebollada. Auxiliar Administrativo y Administrativo. Zaragoza.
3. Susana Gay Cebollada. Celador y Auxiliar Administrativo. Zaragoza.
4. Diana Llanas Apuntate. Auxiliar Administrativo y Administrativo. Zaragoza.
5. Miguel Barreto Lagraba. Auxiliar Administrativo y Celador. Zaragoza.

RESUMEN

“Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a torturas ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, salvo lo que puedan disponer las leyes penales para tiempos de guerra.” Así reza el artículo 15 de la Constitución española de 1978. Este artículo no es sino la salvaguarda de la dignidad misma de la persona, pues ninguna actuación puede ser llevada a cabo sobre el cuerpo de una persona que no consienta previamente, reflejo por tanto de otro derecho, consecuencia legal lógica: el derecho a disponer del propio cuerpo. Un ataque a este derecho supone, por añadidura, una lesión a la integridad moral que acarrearía el correspondiente deber de resarcimiento.

Es por ello, dada su importancia como Derecho Fundamental de nuestra Carta Magna, que nuestro legislador ha tenido a bien estipular las estrictas condiciones y requisitos en que los médicos, y en este artículo en concreto, los cirujanos, pueden proceder a intervenir sobre el cuerpo de un paciente.

La documentación que ha de preceder, acompañar y cerrar el complejo proceso de una intervención quirúrgica, se establece, no sólo como protección del paciente, sino también como salvaguarda del equipo médico, avalando su actuación y protegiéndolo frente a posibles demandas. Es por ello necesario analizar con detalle en qué consiste la misma y qué consecuencias puede acarrear su ausencia.

PALABRAS CLAVE

Documentación, intervención quirúrgica.

ABSTRACT

“Everyone has the right to life and to physical and moral integrity, without, in any case, being subjected to torture or inhuman or degrading treatment or punishment. The death penalty is abolished, except as may be provided by penal laws for times of war.” This is what article 15 of the Spanish Constitution of 1978 says. This article is nothing more than the safeguarding of the very dignity of the person, since no action can be carried out on the body of a person who does not previously consent, therefore reflecting another right, logical legal consequence: the right to dispose of one’s own body. An attack on this right supposes, in addition, an injury to moral integrity that would entail the corresponding duty of compensation.

It is for this reason, given its importance as a Fundamental Right of our Magna Carta, that our legislator has seen fit to stipulate the strict conditions and requirements under which doctors, and in this article specifically, surgeons, can proceed to intervene on the body. of a patient.

The documentation that must precede, accompany and close the complex process of a surgical intervention is established, not only to protect the patient, but also to safeguard the medical team, approving their performance and protecting them against possible lawsuits. It is therefore necessary to analyze in detail what it consists of and what consequences its absence may entail.

KEY WORDS

Documentation, surgical intervention.

DESARROLLO DEL TEMA

La documentación clínica desempeña un papel fundamental en cualquier intervención quirúrgica, garantizando la seguridad y bienestar del paciente, así como proporcionando un registro detallado y preciso de su historial médico y del procedimiento realizado. En nuestro Sistema Nacional de Salud se establecen requisitos específicos a este respecto, asegurando el cumplimiento de los estándares de calidad y la protección de los derechos del paciente. A continuación, se expone un estudio de la misma:

¹Historia médica completa.

Antes de cualquier intervención quirúrgica es crucial que se haya completado y revisado la historia clínica del paciente de manera exhaustiva. Esto incluye información detallada sobre antecedentes médicos, alergias, medicamentos actuales, resultados de pruebas diagnósticas y cualquier otra condición médica relevante. Proporciona por tanto una visión integral de la salud del paciente y ayuda a identificar posibles riesgos y consideraciones específicas durante el procedimiento. Y esto es de suma importancia dado que contemplar esos posibles riesgos forma parte sin duda del núcleo de la LEX ARTIS AD HOC ²:“…no sólo comporta el cumplimiento formal y protocolar de las técnicas previstas con arreglo a la ciencia médica adecuadas a una buena praxis, sino la aplicación de tales técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención según su naturaleza y circunstancias…”.

Operar con una historia clínica incompleta o que omite información relevante sobre alergias, medicamentos actuales u otras condiciones médicas preexistentes puede afectar a la seguridad del paciente y al resultado de la intervención y comportar una responsabilidad legal del médico responsable, que habrá de enfrentar posibles demandas por mala praxis médica si el paciente sufre daños.

³Una consideración procesal importante a tener en cuenta es que la historia clínica es uno de los elementos probatorios que se traerán a la causa en un litigio por negligencia médica. Como se ha dicho, el paciente tiene derecho de acceso a la misma para sustentar su demanda, y si ésta hubiere desaparecido se produce una inversión de la carga de la prueba presumiéndose intención por parte del médico o del centro en su extravío. A este respecto la jurisprudencia española es clara y contundente, y tal situación se convierte en una prueba en contra del acusado.

Por todo ello es fundamental que los médicos recopilen y revisen la información completa y precisa antes de realizar cualquier procedimiento médico para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente.

⁴El consentimiento informado:

El consentimiento informado es un requisito legal en España para cualquier intervención quirúrgica. Antes de realizar la cirugía el paciente debe recibir información detallada sobre el procedimiento, los riesgos y beneficios asociados, así como las alternativas disponibles. Es fundamental que el paciente comprenda completamente la información proporcionada y dé su consentimiento de manera voluntaria y sin coacción. La firma del formulario de consentimiento informado debe incluirse en la documentación clínica del paciente.

Como se ha explicado más arriba, la esencia del tema la encontramos en el art. 15 de nuestra Carta Magna, por lo que toda lesión física que sufre una persona habrá de sustentarse en toda una serie de actos justificados que encuentren su origen en la prestación del consentimiento de la persona afectada. Tal es así que su ausencia comportará una obligación de indemnizar, no sólo en los casos en que se produzca un resultado dañoso a causa de la intervención quirúrgica sino también en aquellos en que tal daño no se produzca, pues nuestro ordenamiento jurídico contempla no sólo la lesión corporal sino también la moral. Así se expresa en nuestro Código Penal recogiendo los tipos delictivos por imprudencia grave y menos grave (arts. 147 y ss CP).

Además, como parte integrante de la historia clínica, el documento de consentimiento informado ha de ser veraz. Nuestro ordenamiento penal contempla también penas para aquellos casos en que éste se vea adulterado o manipulado de alguna manera tal que indujera a error sobre su contenido o autenticidad conduciendo así a la comisión de un delito de falsedad documental previsto en el art. 390 y ss.

Evaluación preoperatoria:

Antes de la cirugía, el paciente debe someterse a una evaluación preoperatoria completa para asegurar su idoneidad para el procedimiento. Esto puede incluir pruebas de laboratorio, estudios de imagen, evaluación cardíaca y pulmonar entre otros en función de las circunstancias concretas del caso, sexo, edad, condición física y demás aspectos del paciente. Esto ayuda a identificar y abordar cualquier condición médica subyacente que pueda aumentar el riesgo de complicaciones durante la cirugía.

Estas comprobaciones se realizan generalmente durante el mes previo a la cirugía, lo que incluye la importante consulta de anestesia a fin de analizar el estado de salud del paciente y, en función de las circunstancias concretas del caso, a menudo se podrá ver la intervención en esta parte del proceso de diversos especialistas como cardiólogos (pacientes mayores de 55 años o con problemas de corazón, fumadores, hipertensos), endocrinos (casos de diabéticos o similares), hematólogos etc. Todos ellos pueden entender necesaria la realización de diversas pruebas que ayuden a completar la información relativa a la salud del paciente.

Registro de intervención quirúrgica:

Durante la operación es crucial mantener un registro detallado de todos los aspectos del procedimiento, lo que incluye información sobre el equipo quirúrgico presente, los procedimientos empleados, los instrumentos utilizados, hallazgos intraoperatorios y cualquier complicación o evento adverso que ocurra durante la cirugía. Ello es esencial para garantizar la continuidad de la atención y proporcionar información valiosa para futuros seguimientos médicos.

A este respecto merece la pena mencionar que la ¹ley 41/2002, de 14 de noviembre recoge expresamente en su artículo 15.1 el derecho del paciente a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, lo cual comprendería no sólo la redacción de los preceptivos informes, sino también el uso de grabaciones de las referidas intervenciones quirúrgicas, a las que, según el art. 18.1 de la mencionada ley, tendría además derecho de acceso el paciente en cuestión.

⁵Muy habituales son también los informes del servicio de anatomía patológica en biopsias intraoperatorias en ciertos tipos de intervención, en los que las muestras se procesan rápidamente a fin de determinar la naturaleza de una lesión, determinar su extensión, valorar los márgenes quirúrgicos en una intervención oncológica o valorar la posible afectación metastásica en ganglios linfáticos.

Informe operatorio y notas de evolución:

Además del informe operatorio se deben mantener notas de evolución que registren la recuperación del paciente, el manejo del dolor, los cambios en el estado de salud y cualquier otra información relevante durante el postoperatorio.

Marco legal:

La documentación necesaria para una intervención quirúrgica está regulada por una combinación de normativa nacional y autonómica, así como políticas y procedimientos específicos de los hospitales y centros de salud de la región correspondiente. Es importante que los profesionales de la salud estén al tanto de tales regulaciones y sigan los procedimientos establecidos para garantizar una atención médica segura y de alta calidad.

A tal respecto hay que destacar:

• La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
• El Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
• Normativa específica autonómica.
• Protocolos y procedimientos hospitalarios, que han de estar alineados con las normativas nacionales y autonómicas pero adaptados a su vez a las necesidades específicas de la institución.

CONCLUSIÓN

⁶Regulación básica aparte, y como cierre de este artículo, merece la pena detenerse en el Código de Ética y Deontología Médica (CEDM) para recordar que su art 7 se expresa de la siguiente manera: “La eficacia de la asistencia médica exige una plena relación de confianza entre el médico y su paciente”. Y su art 13.1 contempla el mandato deontológico y legal de que todos los actos médicos queden registrados fielmente en la historia del paciente, siendo responsabilidad y también derecho del médico su redacción, deber además que este código de conducta califica de “irrenunciable”.

Es además obligación del cirujano ⁶(art. 13.2 CEDM) y de la institución en la que desarrolla su actividad la conservación y cuidado de la documentación clínica ¹(art. 17 Ley 41/2002).

Una documentación clínica adecuada es fundamental para el éxito y la seguridad de las intervenciones quirúrgicas. Al seguir los estándares y procedimientos establecidos para la documentación clínica, los profesionales de la salud pueden garantizar una atención de alta calidad y cumplir con los requisitos legales y éticos para proteger los derechos y el bienestar de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE núm.274, de 15/11/2002. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188
2. Sentencia Civil No 495/2006, TS, Sala de lo Civil, Sec. 1, Rec 2761/1999, 23-05-2006. (2006, mayo 23). Iberley; Iberley Información Legal, S.L. https://www.iberley.es/jurisprudencia/sentencia-civil-n-495-2006-ts-sala-civil-sec-1-rec-2761-1999-23-05-2006-4069261
3. Página Web LegalToday. (Internet). Negligencias médicas, la desaparición del historial clínico. Disponible en : https://www.legaltoday.com/opinion/articulos-de-opinion/negligencias-medicas-la-desaparicion-del-historial-clinico-2022-04-25/
4. SaludInforma – Información asistencial y consentimiento i. (s/f). Saludinforma.es. Recuperado el 23 de junio de 2024, de https://www.saludinforma.es/portalsi/bioetica-salud/informacion-asistencial-consentimiento-informado
5. Página Web Hospital Universitario La Paz. (Internet). Biopsia Intraoperatoria. Disponible en: https://www.comunidad.madrid/hospital/lapaz/profesionales/servicios-centrales/biopsia-intraoperatoria
6. Página Web Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. (Internet). Código de Deontología médica. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/main/files/minisite/static/828cd1f8-2109-4fe3-acba-1a778abd89b7/codigo_deontologia/