Oxigenoterapia de alto flujo. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Adrian Muñoz López. Graduado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Eduardo Herrero Ayuso. Graduado en Enfermería y Técnico de Rayos. Enfermero del Servicio Valenciano de Salud.
3. María Sainz de Medrano Moreno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Carmen Jimeno García. Grado medio de Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE del Servicio Aragonés de Salud.
5. Esther Marín Jerez. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La oxigenoterapia es un tratamiento bajo prescripción médica, no exclusivo de aquellos pacientes con una afección de tipo respiratoria. En aquellas personas con bajas necesidades de oxígeno, su administración se realiza con dispositivos de bajo flujo, sin embargo, en situaciones de insuficiencia respiratoria moderada o grave, no son suficientes, siendo inevitable utilizar los de alto flujo.

En la actualidad, el conocimiento de estos últimos en profesionales sanitarios, y en la sociedad en general, ha aumentado debido a su utilización en pacientes infectados de “coronavirus disease” o “enfermedad de coronavirus” (COVID-19).

PALABRAS CLAVE

Oxigenoterapia, Covid-19, oxigeno, hipoxia.

ABSTRACT

Oxygen therapy is a treatment under medical prescription, not exclusive to those patients with a respiratory-type condition. In those people with low oxygen needs, its administration is carried out with low-flow devices, however, in situations of moderate or severe respiratory insufficiency, they are not enough, and the use of high-flow devices is unavoidable.

At present, the knowledge of the latter in health professionals, and in society in general, has increased due to their use in patients infected with «coronavirus disease» or «coronavirus disease» (COVID-19).

KEY WORD

Oxygen Inhalation Therapy, Coronavirus Infections, Oxygen, hypoxia.

DESARROLLO DEL TEMA

La oxigenoterapia se define como la administración de aire enriquecido en oxígeno por vía inhalatoria, es decir, el aporte artificial de oxígeno en el aire inspirado. Está indicada en situaciones de insuficiencia respiratoria o lo que es lo mismo, fracaso del intercambio de gases^1-2.

Habitualmente, se realiza a través de gafas nasales o de una mascarilla (con o sin reservorio). El flujo de oxígeno a través de estos dispositivos, es limitado, y no suele ser mayor de 15l/min. Por regla general este oxígeno no está calentado y la humedad alcanzada no es la adecuada, en consecuencia, estos flujos de oxígeno se diluyen con el aire ambiente, debido a la diferencia entre el flujo de oxígeno suministrado por el dispositivo y el flujo inspiratorio del paciente. Por esta razón, cuanto mayor sea el flujo inspiratorio, mayor será la dilución del gas. Este fenómeno no afecta demasiado a los pacientes con hipoxemia leve, pero la situación puede ser diferente en pacientes con insuficiencia respiratoria moderada-grave.

Los nuevos dispositivos actualmente disponibles ofrecen hasta 60 l/min de flujo de oxígeno humidificado y calentado, a través de una cánula nasal. Son los que ofrecen oxigenoterapia de alto flujo³ (OAF).

El origen de la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) se encuentra en el dispositivo Vapothem 6 2000 en el año 2004. Actualmente, se han diseñado dispositivos más eficientes, abriendo un gran abanico de posibilidades terapéuticas.

La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) consiste en aportar un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, por encima del flujo pico inspiratorio del paciente, a través de una cánula nasal. El gas se humidifica (humedad relativa del 95-100%) y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal (34-40°C)³. Esto facilita una mejor adaptación del paciente a este tipo de terapia, además de permitir emplear flujos más elevados de aire y oxígeno⁴.

Cabe destacar, para diferenciar la OAF con la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), que en la primera se mantiene un flujo fijo con presiones variables, mientras que la segunda genera flujos variables para obtener una presión fija³.

Los mecanismos de acción de la OAF son:

• Lavado del espacio muerto nasofaríngeo: Se mejora la eficiencia respiratoria al inundar el espacio anatómico nasofaríngeo con gas limpio y contribuir a disminuir el trabajo respiratorio. Esta disminución del espacio muerto anatómico contribuye a establecer mejores fracciones de gases alveolares, facilitando la oxigenación.
• Efecto CPAP al generar presión positiva. Mejora la ventilación-perfusión pulmonar.
• Disminución de la resistencia inspiratoria relacionada con el paso de aire por la nasofaringe.
• Mejor compliancia y elasticidad pulmonar debido al aire caliente y húmedo. Además, genera un efecto beneficioso sobre el movimiento ciliar y el aclaramiento de secreciones.
• Reducir el trabajo metabólico para adaptar el aire a las condiciones fisiológicas³.

Debido a lo expuesto anteriormente, la utilidad de la OAF puede ser muy extensa^5-6.

• Insuficiencia respiratoria aguda: Tras diversos estudios, se ha demostrado que tan solo 30min de uso de la OAF evidenciaban una mejoría significativa tanto en los parámetros clínicos como fisiológicos. Cabe destacar:
  • Una reducción de la frecuencia respiratoria.
  • Mejor oxigenación.
  • Mejor manejo de las secreciones respiratorias, de especial importancia en los pacientes con IRA de etiología infecciosa.
• Preoxigenación en la maniobra de intubación traqueal: En los pacientes críticos la maniobra de intubación orotraqueal se asocia hasta con un 20% de complicaciones potencialmente graves, básicamente relacionadas con la aparición de hipoxemia en el contexto del procedimiento. La VMNI podría utilizarse para preoxigenar al paciente que va a ser intubado. Sin embargo, ha de retirarse durante la laringoscopia y, por lo tanto, no permite la oxigenación del paciente durante el procedimiento. En cambio, el uso de OAF no interfiere con la laringoscopia.
• Weaning de la ventilación mecánica: El uso de la OAF tras retirar la VMI podría ser útil tanto para prevenir como para tratar la insuficiencia respiratoria postextubación.
• Oxigenoterapia durante procedimientos invasivos: Durante la realización de procedimientos invasivos como son las fibrobroncoscopias es habitual que se produzca un empeoramiento de la hipoxemia en relación con la hipoventilación que se produce y el uso de sedantes. Este empeoramiento de la hipoxemia puede ser todavía mayor si se realiza un lavado broncoalveolar y puede persistir varias horas después de la realización de la exploración. El uso de OAF ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a un menor empeoramiento de la hipoxemia y comodidad si se compara con la oxigenoterapia convencional. Del mismo modo, la utilización de OAF también debería considerarse en la realización de otros procedimientos invasivos, como podrían ser las ecocardiografías transesofágicas o las endoscopias digestivas.
• Insuficiencia cardíaca: No es infrecuente encontrar pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que, una vez estabilizados, persisten hipoxémicos y disneicos a pesar de la oxigenoterapia convencional. Además, se ha observado que en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en fase estable, la OAF daba lugar a una disminución en el colapso de la vena cava inferior sin disminución del gasto cardíaco, evidenciando que el uso de OAF provocaba una disminución de la precarga del ventrículo derecho.
• Cuidados paliativos: En los pacientes en los que la VMI no está indicada, el uso de la OAF podría ser beneficioso ya que este dispositivo permite una disminución de la sensación disneica y una mejoría de la hipoxemia y de la tos, mediante un dispositivo que presenta buena tolerancia por parte de los pacientes y que les permite comunicarse e incluso alimentarse.
• Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva: Es importante resaltar que, en estos pacientes, podría ser útil la administración de altos flujos de gas siempre y cuando utilicemos FiO2 bajas para disminuir el riesgo de hipercapnia. Además, estos pacientes con enfermedad respiratoria crónica se benefician especialmente de la mejoría de la función mucociliar que favorece la OAF.
• Covid-19: En el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) secundaria a la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, podemos utilizar la escala de Heunks (8). Tras superar el primer escalón de la misma, oxigenoterapia convencional, comenzamos con un soporte respiratorio no invasivo (SRNI). Existen diferentes criterios para el inicio de la OAF. Con cumplir una de ellas, se podría acceder al mismo:
  • Criterios clínicos:
    • Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico.
    • Taquipnea mayor de 30 respiraciones por minuto.
  • Criterios gasométricos:
    • PaO2/FiO2 inferior a 200 o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0,4 para conseguir una saturación igual o superior a 92%.
    • Fallo ventilatorio agudo con un ph inferior a 7,35 con PaCO2 superior a 45 mmHg⁸.

Los pacientes que inicien OAF precisan ser ubicados en una habitación individual, idealmente con presión negativa, lo que conlleva la necesidad de un control centralizado de la monitorización (pulsioximetría, frecuencia respiratoria) y, preferentemente, con videovigilancia⁸.

Es importante conocer que existen una serie de predictores precoces (en las primeras 12h) del fallo de la OAF, como son la persistencia de la taquipnea, la descoordinación toracoabdominal y la ausencia de mejoría de la hipoxemia⁷.

En la actualidad, no hay pautas establecidas y/o guías clínicas en adultos ni en niños. De manera orientativa se suele iniciar con 8 a 12 litros por minutos (lpm) en lactantes, de 20 a 30 en niños, y en adultos 30 lpm. Se recomienda empezar con flujo bajos e ir incrementando lentamente hasta conseguir los efectos deseados. Algunos mejoran con flujos bajos y otros necesitan incrementar hasta 40-50 lpm. Flujos máximos orientativos son 12 lpm en menores de un año, 30 lpm en niños y 60 lpm en adultos.

Una vez que la situación clínica lo permite, se empieza reduciendo la concentración de oxígeno hasta una FiO2 < 50% y después se reduce el flujo entre 5-10 lpm cada 1-2h hasta el nivel de inicio. A partir de ahí, ponemos mascarilla de oxígeno o gafas nasales, valorando constantes todos los criterios necesarios³.

Para la administración de OAF se necesitan 4 componentes:

1. Interface con el paciente: Son unas cánulas nasales especiales hechas de silicona y más largas que las cánulas convencionales. Existen varios tamaños y, por tanto, se debe seleccionar aquel que mejor se adapte a las narinas de nuestro paciente. Además, existen adaptadores para los pacientes traqueostomizados.
2. Sistema de administración de alto flujo que permita controlar este y la FiO2 administrada: Existen dos mecanismos para lograrlo:
   1. Mezcla de oxígeno con aire comprimido mediante dos tomas de pared conectadas con una pieza Y o respiradores comerciales.
   2. Mezcla de oxígeno con aire ambiente mediante turbina.
3. Sistema humidificador-calefactor.
4. Tubuladuras no condensantes: En su elección se tendrá en cuenta los mecanismos para prevenir y minimizar la condensación en las tubuladuras⁶.

Los principales inconvenientes de la oxigenoterapia de alto flujo son varios:

• Rinorrea.
• Si el paciente tiene respiración oral, es menos efectiva.
• Erosiones en la nariz con tratamientos prolongados o cuando se utilizan flujos inadecuados;
• Riesgo de infección por contaminación del sistema^{3, 4}.

CONCLUSIONES

Las situaciones de insuficiencia respiratoria provocadas por la Covid-19, ha fomentado un tipo de terapéutica de soporte respiratorio no invasivo, utilizado en patologías ya existentes, teniendo una mayor repercusión social y profesional.

Este recurso, mejor tolerado que la VMNI, bastante desconocido hasta el inicio de la pandemia, ha permitido evitar una mayor ocupación de camas en unidades de cuidados intensivos.

Un conocimiento básico por parte de todos los profesionales sanitarios, facilita una implantación en servicios hospitalarios diferentes a los clásicos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Oxigenoterapia, concepto y sistemas de Alto Flujo y Bajo Flujo. Revista Electrónica de Portales Medicos.com [Internet]. www.revista-portalesmedicos.com. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/oxigenoterapia-concepto-y-sistemas-de-alto-flujo-y-bajo-flujo/
2. Uña Orejón, R. Ureta Tolsada, P. Uña Orejón, S. Maseda Garrido, E. Criado Jiménez, A. Ventilación mecánica no invasiva. Sociedad Española de anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor. Hospital General La Paz y Complejo Hospitalario de Albacete. 2005.
3. Pilar Orive FJ, López Fernández YM. Oxigenoterapia de alto flujo. An Pediatr Contin. 2014;12(1):25-9
4. Higuera J, Cabestrero D, Narváez G, Blandino Ortiz A, Rey L, Aroca M, et al. Oxigenoterapia de alto flujo, ¿un nuevo horizonte en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda? Rev argent anestesiol. 2017;75(2):53-60.
5. Sotello D, Rivas M, Mulkey Z, Nugent K. High-flow nasal cannula oxygen in adult patients: a narrative review. Am J Med Sci. 2015;349(2):179-85.
6. Masclans JR, Pérez-Terán P, Roca O. The role of high flow oxygen therapy in acute respiratory failure. Med Intensiva. 2015;39(8):505-15.
7. Scala R, Heunks L. Highlights in acute respiratory failure. Eur Respir Rev. 2018;27(147):180008.
8. Cinesi Gómez C, Peñuelas Rodríguez Ó, Luján Torné M l, Egea Santaolalla C, Masa Jiménez JF, García Fernández J, et al. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2. Revista Española de Anestesiología y Reanimación . 2020 ;67(5):261–70.