Paciente con linfedema y úlceras vasculares: Artículo monográfico

10 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Andrea Moya Moreno. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
  2. Elena Loscertales Aineto. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  3. Ignacio Ortillés Loras. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  4. Rubén Garza Casado. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  5. Carla Jiménez Herrera. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  6. Lidia Hernández Gil. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital de Barbastro. Huesca, España.

 

RESUMEN

Se define linfedema como el acúmulo de fluido alto en proteínas con alto peso molecular (PM) en el intersticio, debido a problemas en el sistema linfático, provocando un aumento de tamaño de una región o extremidad. Produce un cuadro lento y progresivo, y provoca un gran efecto negativo físico y psicosocial para el paciente.

Existen dos tipos de linfedema diferenciados según su causa de origen. Además, las zonas más afectadas son

extremidad inferior, extremidad superior y genitales. Clínicamente es manifestada por edema irreversible por la atracción de agua y electrolitos, favoreciendo la fibrosis y endurecimiento. La complicación más frecuente es la infección en la piel.

En este trabajo se realiza un plan de cuidados sobre un paciente el cual acude en busca de ayuda por presentar hinchazón del miembro, sensación de pesadez o rigidez, dolor, endurecimiento de la piel, asimetrías, amplitud en la movilidad limitada. Se pueden diferenciar varias pruebas diagnósticas como la perimetría, estudios de imagen (Ecografía Doppler), entre otros.

En cuanto a tratamiento se distinguen dos fases, la fase de descompresión para ayudar a reabsorber el edema y cuidado de la piel; y fase de mantenimiento.

A pesar de ser una patología irreversible, detectada a tiempo y bien manejada permite detener su evolución y mejorar la calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Linfedema, malestar psicológico, complicaciones, tratamiento linfedema drenaje manual.

ABSTRACT

Lymphedema is defined as the accumulation of fluid high in proteins with high molecular weight (PM) in the interstitium, due to problems in the lymphatic system, causing an increase in the size of a region or limb. It produces a slow and progressive condition and causes a great negative physical and psychosocial effect for the patient.

There are two types of lymphedema differentiated according to its cause of origin. Furthermore, the most affected areas are the lower extremity, upper extremity and genitals. Clinically it is manifested by irreversible edema due to the attraction of water and electrolytes, favoring fibrosis and hardening. The most common complication is skin infection.

In this work, a care plan is made for a patient who comes seeking help due to swelling of the limb, a feeling of heaviness or stiffness, pain, hardening of the skin, asymmetries, limited range of mobility.

Several diagnostic tests can be differentiated such as perimetry, imaging studies (Doppler Ultrasound), among others. Regarding treatment, two phases are distinguished: the decompression phase to help reabsorb the edema and skin care; and maintenance phase.

Despite being an irreversible pathology, detected in time and well managed allows it to stop its evolution and improve quality of life.

KEY WORDS

Lymphedema, psychological distress, complications; lymphedema therapy, Manual Draenage.

DESARROLLO DEL TEMA

El linfedema es la acumulación de fluido rico en proteínas en el intersticio, secundario a anomalías en el sistema de transporte linfático, que se manifiesta por un incremento del tamaño hinchazón de una extremidad o región del cuerpo. Independientemente de su etiología, se puede manifestar como edema blando con fóvea que puede progresar a un edema sin fóvea y al crecimiento de la extremidad, llevando a una fibrosis progresiva, obstrucción de los vasos linfáticos y celulitis a repetición1,2.

Tiene un efecto negativo en el paciente desde el punto de vista físico y psicosocial, provocando alteraciones de la imagen corporal, limitaciones de la movilidad de los miembros, dolor, disconfort y aumento de la frecuencia de infecciones, del uso de antibióticos y de las hospitalizaciones1,2.

Siempre hay que descartar otras situaciones que provocan acumulación anormal de líquido, como las insuficiencias cardíacas y hepáticas, síndrome nefrótico, desnutrición, patología arteriovenosa…, que, aunque originan un exceso de filtración capilar, el líquido acumulado es pobre en proteínas2.

ETIOLOGÍA:

El linfedema primario se debe a anomalías en el desarrollo del sistema linfático, mientras que el secundario es consecuencia del daño de vasos linfáticos debido a traumatismos, cáncer, cirugía o infección. Las zonas más comprometidas son la extremidad inferior (90%), extremidad superior (10%) y genitales (< 1%)1.

En países en desarrollo, el linfedema secundario se debe principalmente a infecciones que comprometen el sistema linfático (filariasis), mientras que en países desarrollados la causa más frecuente es secundaria a neoplasias, sus complicaciones y tratamientos. La incidencia tras una disección axilar por cáncer de mama es 29-49% y en una biopsia de linfonodo centinela 5- 7%. Puede ocurrir como consecuencia del tratamiento de otros tipos de cáncer como melanoma 16%, ginecológico 20%, genitourinario 10%, cabeza y cuello 4%, sarcomas 30%1.

FISIOPATOLOGÍA:

El linfedema aparece clínicamente cuando el volumen acumulado de linfa en el intersticio supera aproximadamente el 20% del normal. Se va a ir produciendo en el mismo una fibrosis paulatina debido a la llegada de células procedentes del tejido conjuntivo. Así, el miembro afecto se endurecerá y la linfa circulará peor. Además, el estasis linfático, dado su alto contenido en proteínas, se convierte en medio de cultivo adecuado para muchos gérmenes que ocasionarán linfangitis (infección de los vasos linfáticos que se manifiesta con enrojecimiento de la piel y dolor de la extremidad junto con edema y fiebre) e hipodermitis (inflamación hipodermis), lo cual empeora todavía más la circulación y tiende a agravar el edema. El sistema linfático como barrera frente a las infecciones también se va a alterar debido al estasis. El mantenimiento de esta situación generará un círculo vicioso que conducirá al linfedema crónico, así como a la fibrosis subcutánea irreversible y/o a la salida de linfa al exterior (linforrea) en los casos más graves 2.

 

VALORACIÓN ENFERMERA:

 

HISTORIA:

A- Antecedentes:

Antecedentes biográficos: edad avanzada (>65), tanto en hombres como en mujeres (estas últimas están 3 veces más afectadas)3.

Antecedentes familiares: Antecedentes familiares de linfedema4.

Antecedentes personales médico-quirúrgicos: Extirpación y/o radioterapia de ganglios en axila, pelvis, ingle o cuello; tumores que afecten o bloqueen los ganglios o conductos linfáticos de dichas zonas; tras tratamiento contra el cáncer de mama, de la región abdominal o pélvica y cabeza o cuello; sobrepeso y obesidad; celulitis recurrente; problemas de circulación en las venas que ya se tenga desde hace tiempo; estrés; menarquia o embarazo; linfangitis; heridas traumáticas que dañen al sistema linfático; picadura de mosquito infectada de larva filaria3,4,5.

Antecedentes medicamentosos: Administración de quimioterapia de manera inadecuada; uso de tamoxifeno (terapia complementaria para el cáncer de mama)3.

Otros: Viajes en avión en pacientes con cirugía post-cáncer3.

B- Problema actual:

El paciente acude en busca de ayuda por presentar alguno de estos síntomas: hinchazón del miembro, sensación de pesadez o rigidez, dolor, endurecimiento de la piel, asimetrías, amplitud en la movilidad limitada4,5.

VALORACIÓN FÍSICA:

El tiempo de aparición del linfedema es variable, pudiendo presentarse a las pocas semanas, meses o incluso hasta 20 años después, sin embargo el 75% de los mismos lo hacen el primer año tras la intervención quirúrgica oncológica. En el 80% de los casos afecta a los miembros inferiores pero puede comprometer cabeza y cuello, extremidades superiores y tronco6,7.

No se suele provocar de forma brusca, por lo que los primeros síntomas pueden ser la sensación de pesadez de la extremidad, así como el endurecimiento de algunas zonas de la misma. Inicialmente, el individuo puede presentar una asimetría entre los dos brazos o piernas, provocando dificultad para vestirse en ciertas partes del cuerpo6. El linfedema presenta unas particularidades clínicas3,5.

Edema duro, sin fóvea (excepto en estadíos iniciales). La hinchazón producida puede comprender desde cambios leves y apenas notorios en el tamaño de las piernas o de los brazos hasta cambios extremos que dificultan el uso de las extremidades. Uno de los métodos para valorar el edema es la técnica de la perimetría, la cual es muy utilizada dada la facilidad del método. Las medidas pre y post operatorio de ambos miembros son útiles para la valoración física del paciente. Por lo general, en la perimetría se mide el perímetro del brazo o de la pierna hinchada y se compara con la otra extremidad.

Podemos diferenciar tres estadíos5,8.

Estadio I: La extremidad está hinchada y se siente pesadez. Hay presencia de fóvea (Signo de Godet +). Puede llegar a desaparecer sin tratamiento.

Estadío II: Aumenta la hinchazón, pudiendo aparecer fibrosis (endurecimiento de la extremidad). A la presión de la piel, no queda marca (sin fóvea).

Estadío III: Es el más avanzado y se presenta con poca frecuencia. La hinchazón puede estar muy aumentada.

No mejora con la elevación del miembro afectado7.

Signo de Kaposi-Stemmer: Está presente en el 80% de los casos de linfedemas primarios. Consiste en la imposibilidad de doblar la cara dorsal de la primera falange del segundo dedo del pie. Este signo permite confirmar casi siempre sin riesgo de error el diagnóstico de linfedema9.

Surcos o pliegues cutáneos transversos: Aparecen en los dedos del pie, de su raíz y en el empeine. Estos surcos constituyen proliferación de micosis, algunas de las cuales encuentran en ellos los elementos necesarios para su proliferación: humedad y calor9.

Modificaciones en la piel: Piel áspera al tacto y engrosamiento de la misma. En la dermis se manifiesta con piel de naranja o pequeñas pápulas duras a la palpación (consecuencia de la hipertrofia de la dermis). Además, puede aparecer linfangiectasia (flictenas) y elefantiasis verrugosa nostra (lesiones hiperqueratósicas amarillentas que drenan líquido, pudiendo provocar dermatitis de contacto)7.

Con el tiempo, la inflamación puede afectar a la piel aumentando el riesgo de infecciones recurrentes en ella, pudiendo causar celulitis y linfangitis. Otra de las complicaciones derivadas del linfedema, es el linfangiosarcoma, que trata de un cáncer poco frecuente de tejido blando, manifestándose con marcas moradas y púrpuras en la piel 4,6,7.

 

VALORACIÓN PSICOSOCIAL:

Los problemas psicosociales deben ser reconocidos y tratados debido a que los pacientes con linfedema han mostrado gran morbilidad psiquiátrica y deterioro a nivel social, sexual y funcional 3.

Deberemos valorar si esta situación puede afectar negativamente a su estado de ánimo, autoestima, relaciones con los demás, etc., pudiendo deteriorar considerablemente su calidad de vida. Se ha informado de relación directa entre linfedema doloroso y mayor interferencia funcional, más síntomas psíquicos, más pensamientos intrusivos y evitativos que en el linfedema sin dolor. Así como de la relación del dolor con niveles mayores de alteración de la imagen corporal y disminución de la libido 3.

Por supuesto, existen ciertas variables que van a afectar a la respuesta psicológica de cada paciente (personalidad, apoyo familiar y social, situación personal, creencias religiosas, valores y capacidad de expresar sentimientos), por lo que será de suma importancia averiguar si estos aspectos están presentes3.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Los síntomas cumplen una función muy importante a la hora de hacer el diagnóstico, ya que es lo que nos va a hacer sospechar de la presencia del linfedema a través de la historia clínica y el examen físico, pudiendo ser sugeridas por los hallazgos anteriormente mencionados en la valoración física10,11,12,13.

Algunas de estas pruebas son:

Perimetría: es la prueba más común que consiste en medir la circunferencia de la mano, la muñeca, el antebrazo y la parte superior del brazo afectado a intervalos regulares, comparándolo con las mediciones del otro brazo10.

Estudios de imagen: en general se usan para descartar las causas de obstrucción, para evaluar cambios relacionados con el linfedema en el tejido blando. Algunos son7,10:

❏ Ecografía Doppler, la Resonancia Magnética (RM) y la tomografía computarizada, que, en general se usan para descartar otros problemas que podrían estar causando el linfedema (coágulo de sangre o una recurrencia del cáncer).

❏ También es posible que las RM y las tomografías computarizadas a veces se usen para evaluar cambios relacionados con el linfedema en el tejido blando.

❏ La linfogammagrafía, donde se inyecta una sustancia radioactiva en la mano o el antebrazo, la cual luego ingresa al sistema linfático. A continuación, se usa un escáner o una sonda para seguir el recorrido de esta sustancia en la pantalla de una computadora, lo que proporciona información sobre el funcionamiento de los vasosy los ganglios linfáticos.

La linfografía radioisotópica permite un análisis cuantitativo y cualitativo de la función linfática. Se realiza una inyección subdérmica de contraste no ionizante en los espacios interdigitales que se sigue con gamma cámara. Luego, el paciente realiza una actividad de estrés (como caminar, masajear o apretar una pelota durante aproximadamente 20 minutos), a la que sigue una repetición de imágenes. Existe la modalidad de Linfografía con verde indocianina (ICG), en la que cambia el tipo de contraste y se observa mediante una cámara de fluorescencia cercana al infrarrojo. Para los pacientes con sospecha de linfedema primario, estos estudios son fundamentales para confirmar el diagnóstico. Para los pacientes con linfedema secundario, estos mismos estudios son útiles para medir la gravedad del linfedema7,11,12,13.

El análisis por impedancia bioeléctrica para la evaluación inicial del linfedema, técnica no invasiva que detecta la cantidad de líquido en el brazo. El dispositivo pasa una corriente eléctrica mínima e indolora por la extremidad y mide la resistencia a la corriente.Cuanto mayor es el contenido de líquido intersticial, menor es la resistencia. Sumamente útil en el diagnóstico precoz de la enfermedad7,10.

La biopsia sólo está indicada cuando el diagnóstico no es del todo claro. Se desaconseja esta práctica ya que el sitio de la toma de la biopsia puede ser el inicio de una lesión ulcerosa de muy difícil resolución7.

Volumetría optoelectrónica de la extremidad “pirometría infrarroja”: Se coloca cada brazo en un bastidor que emite rayos infrarrojos hacia el interior desde varios ángulos. A continuación, una computadora procesa la información obtenida para calcular el volumen del brazo. En esta técnica, se usa un escáner electrónico óptico infrarrojo para calcular el volumen del brazo afectado, que luego se compara con el otro brazo10.

Desplazamiento de agua: está en desuso. Cada brazo en un cilindro grande lleno con agua y, luego, se mide la cantidad de agua que sale. Se comparan ambos brazos10.

Tonometría: presiona sobre la piel para medir la cantidad de fuerza que se necesita para hacer una hendidura en el tejido (fóvea). Los tonómetros electrónicos más modernos proporcionan lecturas digitales, pero todavía se los está investigando en estudios clínicos10.

Pruebas genéticas: se sugiere para aquellos pacientes diagnosticados con linfedema primario o con sospecha de linfedema tardío para la evaluación de los antecedentes familiares y recomendaciones para un diagnóstico adicional13.

Además, se etapificará y valorará la gravedad de la patología.

En cuanto al diagnóstico diferencial, existen algunas afecciones asociadas con el edema periférico que pueden confundirse con el linfedema.

 

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS:

Dentro de los objetivos del tratamiento de linfedema se encuentran: reducción del volumen, recuperación funcional, desaparición del dolor, mejoría de las condiciones de la piel, reducción de la fibrosis, prevención y tratamiento de procesos infecciosos y reintegración a la vida social y laboral14.

El linfedema puede ser tratado con distintos métodos y se pueden distinguir dos fases: la fase de descompresión y la fase de mantenimiento. Como intervenciones terapéuticas se pueden distinguir:

 

FASE I O DE DESCOMPRESIÓN:

Cuidados higiénicos de la piel, juega un papel fundamental ya que por el aumento de volumen de la extremidad se vuelve más delicada14.

Drenaje linfático manual (DLM): Es una técnica que consiste en realizar de forma manual aquellos movimientos que el sistema linfático no puede hacer por sí mismo, orientados a potenciar y mantener el efecto drenante. El objetivo es la reabsorción del linfedema y activación de la circulación linfática superficial. Debe realizarlo un fisioterapeuta especialista3,14,15.

Vendajes compresivos o de contención: Se trata de un vendaje blando que se utiliza para proporcionar presión en una determinada zona anatómica cuyos objetivos son incrementar la absorción de linfa en los tejidos, disminuir el flujo del sistema venoso y aumentar su retorno. Se realizan tras el drenaje linfático manual, y sirven para mantener su efecto y ayudar a la reabsorción del linfedema, es fundamental la correcta aplicación. No debe causar molestia y debe quedar firme incluso después de una actividad física3,14,15,16,17.

Bombas neumáticas de compresión, que ejerce presión al igual que los vendajes compresivos pero con una compresión neumática. Está contraindicada si existe una infección activa o trombosis venosa profunda en el miembro afectado3.

Contraindicaciones del drenaje y del vendaje14: Infecciones tanto generalizadas (gripe, bronquitis…) como locales (linfangitis); Trombosis o tromboflebitis en el brazo afecto; Lesiones en la piel como puede ser un eczema o dermatitis; Afectación ganglionar por el tumor.

 

FASE II O DE MANTENIMIENTO:

Medidas de compresión adaptadas al tamaño (manga de compresión): Recomendando su uso durante las 24 horas del día, o sólo durante las horas de vigilia o durante el ejercicio, según prescripción médica3,14,15.

Ejercicios con la media de compresión puesta3,14,15.

Cuidados higiénicos de la piel para evitar las complicaciones infecciosas3,14,15.

Otras modalidades de terapias físicas que se han utilizado son: el tratamiento con láser, la estimulación eléctrica, la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), crioterapia, microondas y terapia termal. Sin embargo, estas terapias necesitan de estudios más amplios y rigurosos antes de que se puedan recomendar3,14,15.

El dolor refractario es muy frecuente y se puede controlar con analgésicos narcóticos y no narcóticos. Con el uso de analgésicos adyuvantes (antidepresivos tricíclicos, corticoesteroides, anticonvulsivantes o anestésicos locales) cuando se precise. Se deben buscar y tratar las condiciones agravantes como las infecciones y la recidiva del cáncer en los ganglios linfáticos axilares o el plexo braquial3,14,15.

El uso de diuréticos se recomendaban porque pueden movilizar el agua temporalmente, pero el incremento de la presión oncótica intersticial ejercida por la alta concentración de proteínas en el fluido linfático causa rápidamente la recurrencia del edema. Puede causar efectos colaterales adversos, tales como hipotensión, deshidratación y desequilibrio electrolítico3,14,15.

El Tratamiento más aceptado a nivel internacional se conoce como “Terapia Física Descongestiva Compleja” (TFDC), que se basa en unas técnicas con el objetivo de eliminar el edema y normalizar la función del sistema linfático y son las siguientes: DLM, vendajes compresivos, ejercicios miolinfoquinéticos, cuidados de la piel y kinesiotape. En cuanto al tratamiento quirúrgico o cirugía, generalmente se inicia muy lejos de la zona afectada aproximándose de manera paulatina a la patológica, para poder así evacuar el edema distal3,14,15.

En relación a la profilaxis, las recomendaciones son14,15:

Proteger el brazo o la pierna. Evitar lesionar la extremidad afectada ya que los cortes, raspaduras y quemaduras pueden promover infecciones. Evitar los procedimientos médicos, como extracciones de sangre, dentro de lo posible. Así como protegerse de los objetos punzantes o cortantes (por ejemplo, afeitarse con una afeitadora eléctrica y usar dedales para coser).

Evita el calor en el brazo o en la pierna. No se debe aplicar hielo (proteger ante frío extremo) ni calor, evitar el uso de almohadilla térmica, no lavar ni fregar con agua muy caliente, no tomar el sol sin la protección adecuada. Hay que extremar las precauciones con la plancha, al manipular estufas o el horno.

Eleva el brazo o la pierna. Cuando sea posible, elevar la extremidad afectada por encima del nivel del corazón.

Evita la ropa ajustada. Evita cualquier prenda que pueda presionar el brazo o la pierna,como las prendas ajustadas (por ejemplo sujetador de tirantes anchos) y, en el caso delbrazo afectado, pide que te tomen la presión arterial en el otro brazo, y que pueden favorecer la obstrucción linfática.

Mantén limpio el brazo o la pierna. Se debe cuidar y revisar la piel del brazo o la pierna de forma diaria, buscar cambios o cortes en la piel que puedan causar una infección. Además de extremar la higiene empleando jabones neutros y tras el lavado secar minuciosamente la piel (pliegues y las zonas entre los dedos) junto con la aplicación de crema hidratante tras el lavado.

Evitar hacer ejercicios vigorosos y repetitivos con el brazo y cargar peso con él (como llevar el bolso en el hombro del lado afecto)

Llevar una dieta sana, dieta equilibrada, rica en frutas, verduras y legumbres. Y evitar la obesidad con una dieta hipocalórica y con poca sal.

En pacientes con más de un episodio infeccioso al año se indica profilaxis con antibióticos, fenoximetilpenicilina 500 mg una vez al día a largo plazo, además de penicilina benzatínica cada 21 días7.

En los pacientes con cáncer de mama tratados con resección (extirpación) ganglionar axilar es importante mantener unas medidas preventivas. Estas deben comenzar inmediatamente tras la cirugía, además de requerir una serie de cuidados diarios y el seguimiento del fisioterapeuta14. Esta prevención consiste en un programa de ejercicios respiratorios y movilidad de la mano del brazo afecto, cada vez se irán introduciendo mayor número de movimientos y se deberán llevar a cabo con suavidad y de manera repetitiva. Se deben realizar 2 o 3 veces a lo largo del día durante 30 minutos14.

Ejercicios respiratorios diafragmáticos, torácicos bajos y altos.

Además de ejercicios con el brazo para favorecer el flujo linfático:

Sentada en el taburete, elevando el brazo hacia delante y luego lateralmente.

Sentada frente a una mesa, desliza el libro que hay sobre ella hacia delante y posteriormente se mueve lateralmente.

Sentada sobre un taburete, sujetando una toalla por la espalda, con una mano por arriba y otra por abajo haciendo fuerza con ambas.

Ejercicios cogiendo un palo horizontalmente y levantándolo.

Ejercicios con diferentes movimientos de brazos (de extensión).

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC17,18:

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

[00126] Conocimientos deficientes: protección, factores que incrementan o disminuyen el edema r/c falta de conocimiento (V, C) m/p verbalización del problema y preguntas frecuentes.

Objetivos:

Objetivo final: El paciente adquirirá los conocimientos y habilidades necesarios para manejar su situación de salud en el plazo de 2 semanas.

Objetivos específicos:

El paciente evaluará la utilidad de los conocimientos o habilidades adquiridos en el manejo de sus cuidados de salud, comprometiéndose a seguir las indicaciones en 1 semana.

El paciente conocerá los factores de riesgo y complicaciones de su enfermedad en 7 días.

El paciente será capaz de expresar cuales son los signos y síntomas de la enfermedad en 5 días.

Resultados NOC:

[1847] Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica.

Indicadores:

[184701] Causa y factores contribuyentes (escala 20).

[184704] Signos y síntomas de la enfermedad crónica (escala 20).

[184707] Estrategias para prevenir complicaciones (escala 20).

Intervenciones NIC:

[5602] Enseñanza: proceso de linfedema.

Actividades

Describir la enfermedad para que el paciente la comprenda: “El linfedema es la acumulación de fluido rico en proteínas en el intersticio, secundario a anomalías en el sistema de transporte linfático, que se manifiesta por un incremento del tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo”1,2.

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas y evitar así futuras complicaciones: Proteger y evitar calor en el brazo o en la pierna, evitar la ropa ajustada, llevar una dieta sana y equilibrada, no cargar exceso peso en el brazo afectado (por ejemplo llevar el bolso en el hombro del lado afectado)15,16.

Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda: Hinchazón del miembro, sensación de pesadez o rigidez, dolor, endurecimiento de la piel, asimetrías, amplitud en la movilidad limitada3,6.

[5606] Enseñanza: individual.

Actividades:

Revisar el conocimiento del paciente sobre su enfermedad realizando un cuestionario previo sobre la enfermedad, teniendo en cuenta la capacidad del paciente para asimilar información específica.

Establecer una relación de confianza mediante el contacto visual, un lenguaje cercano y sin interrupciones.

Proporcionar un ambiente que conduzca el aprendizaje: buena luz, libre de ruido.

Realizar sesiones cortas y dedicar unos minutos al inicio de la sesión para recordar la información de la sesión anterior, y al final para recapitular lo tratado.

Utilizar métodos y medios de enseñanza atractivos y adaptados a la edad, estado y características de la persona y familia (dibujos, esquemas, comparaciones…).

[00118] Trastorno de la imagen corporal r/c sentimientos de rechazo (fp, V) m/p evita contacto visual con el propio cuerpo.

Objetivos:

Objetivo final: El paciente aceptará su aspecto físico y su valor personal en 3 semanas.

Objetivos específicos:

El paciente enumerará aspectos positivos de su cuerpo en 1 semana.

El paciente identificará y explicará acciones que mejoren su aspecto.

El paciente mostrará predisposición y actitud colaboradora a la hora de recibir las indicaciones de cómo llevar a cabo las actividades.

Resultados NOC:

[1200] Imagen corporal:

Indicadores:

[120001] Imagen interna de sí mismo (escala 11).

[120002] Congruencia entre la realidad corporal, ideal corporal de imagen corporal (escala 11).

Intervenciones NIC:

[5220] Mejora de la imagen corporal.

Actividades:

Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.

Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la enfermedad.

Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal,según corresponda.

Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto. [5400] Potenciación de la autoestima.

Actividades:

Determinar la confianza del paciente en su propio criterio.

Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.

Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, según corresponda.

Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c cuidados inadecuados de la piel (C) m/p pliegues cutáneos transversos, piel áspera al tacto y engrosamiento de la misma.

Objetivos:

Objetivo final: El paciente indicará la importancia de los cuidados de la piel de la zona afectada en el plazo de 3 días.

Objetivo específico: El paciente explicará los pasos a seguir en el cuidado de la piel en el plazo de 1 semana.

Resultados NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

[110101] Temperatura de la piel (escala 01). [110102] Sensibilidad (escala 01).

[110105] Pigmentación anormal. (escala 14).

Intervenciones NIC:

[3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel.

Vigilar el color y la temperatura de la piel. Observar si hay zonas de presión y fricción.

Instaurar medidas para evitar mayor deterioro. [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Actividades:

Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.

Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.

o Realizar drenaje linfático manual o vendajes compresivos o de contención, teniendo en cuenta las contraindicaciones.

[00148] Temor a la enfermedad r/c incertidumbre del proceso de enfermedad (C) m/p angustia e inquietud.

Objetivos:

Objetivo final: El paciente mostrará signos de relajación mediante la representación de los ejercicios aprendidos en 2 semanas.

Objetivos específicos: El paciente verbalizará sus sentimientos de temor y las estrategias para afrontarlo en el plazo de 2 semanas.

 

Resultados NOC:

[1404] Autocontrol del miedo:

Indicadores:

[140405] Planea estrategias para superar las situaciones temibles (escala 13). [140406] Utiliza estrategias de superación efectivas (escala 13).

[140413] Mantiene el control sobre su vida (escala 13).

 

Intervenciones NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad

Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico del linfedema.

Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

Enseñar a realizar ejercicios de relajación, como los ejercicios de Jacobson.

 

[5230] Mejora el afrontamiento

Actividades:

Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.

Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.

Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.

Actividades:

Comentar la experiencia emocional con el paciente.

Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP)

PC: Dolor secundario a linfedema.

PC: Inflamación del miembro/edema secundario a anomalías en el sistema linfático.

PC: Engrosamiento de la piel y pápulas duras secundarias a hipertrofia de la dermis.

PC: Limitación de la movilidad secundario a linfedema

CP: Infección secundaria a lesiones en miembro con punto de entrada, al uso de antibióticos y a hospitalizaciones.

PC: LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD SECUNDARIO A LINFEDEMA

Objetivos:

Objetivo: Prevenir así como detectar precozmente signos y síntomas de la limitación de la movilidad por linfedema.

Intervenciones NIC:

[0221] Terapia de ejercicios: ambulación

Actividades:

Aconsejar al paciente que use un calzado (zapatillas de velcro, o cordones, no chancletas ni tacones) que facilite la deambulación y ropa no ajustada.

Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda (bastón, muletas…) y enseñar a usarlos, si precisa.

Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta (elevar extremidad afectada por encima del nivel del corazón).

Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular a distancias determinadas.

Realizar los ejercicios físicos con la media de compresión puesta (explicado anteriormente), si precisa4,15.

[0200] Fomento del ejercicio

Actividades:

Explorar los obstáculos para el ejercicio.

Fomentar la manifestación del individuo para empezar con el programa de ejercicios,tanto con movimientos activos como pasivos.

Recomendar la Terapia Física Descongestiva Compleja (TFDC), en la que se realizan ejercicios miolinfoquinéticos (realizado por fisioterapeuta) y kinesiotape, entre otros17.

Evitar hacer ejercicios vigorosos y repetitivos con la extremidad afectada.

Identificar las actividades que puede realizar de forma autónoma, aquellas en las que requiere asistencia y el grado y tipo de esta.

Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.

Si padeces cáncer de mama, es recomendable realizar ejercicios respiratorios y movilidad del brazo 2 o 3 veces al día durante 30 minutos.

PACIENTE CON ÚLCERAS VASCULARES:

Las úlceras vasculares son lesiones en las que se da una pérdida de sustancia cutánea, pueden aparecer por alteraciones en la circulación (arterial o venosa), que normalmente afecta a las extremidades inferiores, normalmente en el tercio distal de la pierna. Son lesiones con tendencia a cronificarse y con carácter recidivante. Por norma general son lesiones dolorosas que dificultan la movilidad y alteran la imagen corporal. Su prevalencia es aproximadamente del 3% de la población adulta19.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA:

Para hablar de la etiología y de la fisiopatología de las úlceras vasculares, diferenciamos entre los siguientes tipos de lesión: Úlceras venosas, arteriales, neuropáticas, etc.1.

BIBLIOGRAFÍA

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