Plan de cuidados de enfermería: lumbociática en paciente con pluripatología. Caso clínico

29 enero 2023

AUTORES

  1. Daniel Sanz García. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. UCI Neonatal Hospital Miguel Servet.
  2. Maider Jiménez Carbonell. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. UCI Cirugía Postcardiaca Hospital Miguel Servet.
  3. Pablo Sebastián Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Cardiología Hospital Miguel Servet.
  4. Elena Maulin García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias Hospital Infantil.
  5. Carmen Sobreviela Juste. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. UCI Cirugía Postcardiaca Hospital Miguel Servet.
  6. Belén Ripoll Padilla. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Neumología Hospital Royo Villanova.

 

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de una paciente mujer de 42 años con pluripatología (mioma uterino, diabetes Mellitus tipo II, dificultad respiratoria leve, disminución de los espacios intercostales L4-L5 y L5-S1) acompañada de su madre, por disminución del estado de salud general y de la calidad de vida. Se le diagnostica lumbociática. Se presenta el caso clínico, se realiza una anamnesis integral abarcando todas las esferas del paciente, la valoración de enfermería según el modelo teórico de las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados conforme a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Pluripatología, lumbociática, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

We present a clinical case of a 42 years old female patient with pluripathology (uterine myoma, type II Mellitus diabetes, mild respiratory difficulty, decreased intercostal spaces L4-L5 and L5-S1) accompanied by her mother, by a decrease in the general health status and quality of life. He’s diagnosed with lumbociatics. The clinical case is presented, an integrated anamnesis is performed covering all areas of the patient, the nursing assessment according to the theoretical model of the 14 needs of Virginia Henderson and the care plan according to the nursing diagnoses detected by the taxonomy NANDA, NIC and NOC.

 

KEY WORDS

Pluripathology, lumbociatics, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 42 años que acude al médico de atención primaria acompañada de su madre por aumento de dolor en zona lumbosacra que le limita mucho la movilidad. La paciente en cuestión está en seguimiento por endocrino debido a una Diabetes Mellitus tipo II secundaria a sobrepeso; por ginecología debido a un mioma uterino y estar en tratamiento con anticonceptivos; por unidad del dolor y musculoesquelético debido a una disminución del espacio intercostal entre L4-L5 y L5-S1 que le ocasiona frecuentes ciáticas.

Su medicación habitual es:Enantyum 50 mg VO c/8h.

  • Zaldiar 37.5/325 mg VO c/12h.
  • Valium 5 mg VO c/24 si precisa.
  • 2 push Salbutamol c/12h.
  • 1 push Atrovent c/8h.
  • Metformina 850 mg VO c/12h.
  • Edelsine 0.250/0.035 mg VO c/24h.
  • Reposo absoluto.

Vive con sus padres y esta soltera, refiere tener una vida social bastante buena y mantener relaciones sexuales esporádicas resultando en ocasiones dolorosas. Es propietaria de una peluquería lo que le genera mucha ansiedad y estrés últimamente ya que ocupa la mayor parte de su tiempo y su situación actual le dificulta permanecer durante mucho tiempo en bipedestación.

Admite acudir a la consulta porque sus padres están preocupados, pero ella piensa que no es para tanto, que si no cumple las órdenes del tratamiento es porque no puede delegar sus tareas en nadie más y dice no encontrarse tan mal.

Finalmente, tras realizarle una exploración completa se le diagnostica lumbociática y se le proporcionan medidas generales para disminuir el dolor y tratamiento farmacológico.

 

Valoración inicial del paciente:

Para la valoración del paciente se hizo una revisión de la historia clínica, escucha activa dando mucha importancia a los silencios, para favorecer la expresión de sentimientos y observación del lenguaje no verbal.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

La metodología empleada fue el Modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson debido a su contemplación del paciente desde todos sus aspectos (biológico, psicológico, social y espiritual), mostrar coherencia con nuestros valores culturales y emplear una terminología de fácil comprensión1.

Necesidad 01: Oxigenación.

Tos no productiva (fumadora de un paquete diario).

Saturación O2 basal: 95%.

Utiliza inhaladores de Salbutamol y Atrovent.

Necesidad 02: Nutrición e hidratación.

Altura: 1.67 m.

Peso: 79 Kg.

Alergia alimentaria a la berenjena, el tomate e intolerante a la lactosa.

No sigue la dieta prescrita por el endocrino, suele comer fuera de cosa en establecimientos de comida rápida.

Diabetes mellitus tipo II.

Necesidad 03: Eliminación.

Escozor al orinar.

Refiere disminución en el número de deposiciones.

Necesidad 04: Moverse y mantener postura.

En tratamiento con analgésicos y reposo absoluto por lumbociática.

No cumple la orden médica de reposo absoluto.

Necesidad 05: Sueño y descanso.

Despertares nocturnos que perturban el descanso.

Necesidad 06: Vestirse y desvestirse.

No se observan alteraciones.

Necesidad 07: Termorregulación.

No se observan alteraciones.

Necesidad 08: Higiene e integridad de la piel.

Escasa higiene personal.

Necesidad 09: Seguridad/ Evitar peligros.

Fumadora de 20 cigarrillos al día.

En tratamiento anticonceptivo.

De forma ocasional precisa tomar Tranxillium.

Necesidad 10: Comunicación.

Mantiene relaciones sexuales esporádicas no siempre satisfactorias debido al mioma uterino.

Vive con sus padres, y es la cuidadora principal de los mismos.

Necesidad 11: Creencias y valores.

Temor al ingreso hospitalario por sus ocupaciones.

Mayor preocupación sobre su estado de salud por parte de su entorno que por ella misma.

Necesidad 12: Ocuparse y realizarse.

Su trabajo le genera estrés y ansiedad.

Dueña de una peluquería y se ocupa de las tareas de la casa.

Necesidad 13: Ocio.

No se observan alteraciones.

Necesidad 14: Aprendizaje.

No se observan alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(00069) Afrontamiento ineficaz r/c crisis situacional m/p incapacidad para manejar la situación/ estrategias de afrontamiento ineficaces.

  • NOC: [1302] Afrontamiento de problemas.
    • Indicadores:
      • [130204] Refiere disminución de estrés.
      • [130207] Modifica el estilo de vida para reducir el estrés.
    • NIC relacionado:
      • [5230] Mejorar el afrontamiento.
        • Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados o corto y largo plazo.
        • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • NOC: [1501] Desempeño del rol.
    • Indicadores:
      • [150103] Desempeño de los conductos del rol familiar.
      • [150107] Descripción de los cambios del rol con la enfermedad o la incapacidad.
    • NIC relacionado:
      • [5370] Potenciación de roles.
        • Ayudar al paciente a identificar los roles habituales en la familia.
        • Facilitar la conversación sobre la adaptación de los roles de la familia para compensar los cambios de rol del miembro enfermo.

 

[00095] Insomnio r/c factores estresantes m/p dificultad para mantener el sueño.

  • NOC: [0004] Sueño.
    • Indicadores:
      • [000401] Sueño interrumpido.
      • [000418] Duerme toda la noche.
    • NIC relacionado:
      • [1850] Mejorar el sueño.
        • Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
        • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
  • NOC: [1211] Nivel de ansiedad.
    • Indicadores:
      • [121105] Inquietud.
      • [121129] Trastorno del sueño.
    • NIC relacionado:
      • [5370] Terapia de relajación.
        • Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado.
        • Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

 

[00099] Mantenimiento ineficaz de la Salud r/c estrategias de afrontamiento ineficaces m/p ausencia de conductas adaptativas a los cambios en el entorno.

  • NOC: [1908]Detección del riesgo
    • Indicadores:
      • [190810] Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.
      • [190802] Identifica los posibles riesgos para la salud.
    • NIC relacionado:
      • [4480] Facilitar la autorresponsabilidad.
        • Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
        • Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.
  • NOC: [1602] Conducta de fomento de la salud.
    • Indicadores:
      • [160201] Utilizar conductas para evitar riesgos.
      • [160205] Utilizar conductas efectivas de disminución del estrés.
    • NIC relacionado:
      • [4510] tratamiento para el consumo de sustancias nocivas.
        • Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado médico o la salud general.
        • Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al estrés o distres emocional.

 

[00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c no sigue la dieta prescrita.

  • NOC: [1820] Conocimiento: control de la diabetes.
    • Indicadores:
      • [182002] Papel de la nutrición en el control de la glucemia.
      • [180224] Descripción de los beneficios de controlar la diabetes.
    • NIC relacionado:
      • [5614] Enseñanza a la paciente de la dieta prescrita.
        • Evaluar el nivel de conocimientos actual del paciente acerca de la dieta prescrita.
        • Explicar el propósito de la dieta.
  • NOC: [2300] Nivel de glucemia.
    • Intervenciones:
      • [230001] Concentración sanguínea de glucosa.
      • [230007] Glucosa en orina.
    • NIC relacionado:
      • [2120] Manejo de la hiperglucemia.
        • Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y ejercicios.
        • Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado2-4.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rosales, M.A.A., Bellido Vallejo, J.C., Cárdenas Casanova, V., Ibáñez Muñoz, J., López Márquez, A., Millán Cobo, M.D., et all. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN. Ilustre colegio oficial de Enfermería de Jaén. 2010. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf
  2. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021. Disponible en: https://sinesss.org.pe/wp-content/uploads/2022/10/NANDA-2021-2023.pdf
  3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019. Disponible en: https://www.consultadelsiglo21.com.mx/documentos/NOC.pdf
  4. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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