Plan de cuidados de enfermería para neonato a término al que se le practica una exanguinotransfusión.

1 junio 2023

 

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.70.66.002

 

AUTORES

  1. Paola López Lombo. Especialista en Enfermería Pediatría. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. María Teresa García Pardos. Técnico Auxiliar de Enfermería Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Noelia Hernando Aparicio. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Pablo Morlans Pérez. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. María Pilar Artal García. Técnico Auxiliar de Enfermería Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Teresa Avellanas Sarraseca. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de un recién nacido a término de 37+5 SEG, que ingresa en la UCIN a las 28 hdv, trasladado desde el Hospital de Alcañiz, por hiperbilirrubinemia y anemia en contexto de isoinmunización Rh. A las 48 hdv, tras la realización de seriados controles analíticos, persiste anemia grave y bilirrubina en rango de exanguinotransfusión (ET). Dada evolución, a pesar del tratamiento inicial con fototerapia triple, la administración de seroalbúmina, gammaglobulina endovenosa y fenobarbital, se decide canalizar nuevo catéter umbilical y se solicitan hemoderivados para iniciar ET.

Se considera necesario realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado para este paciente. Se realiza una primera valoración, para indagar sobre su estado de salud y detectar factores de riesgo que pueden contribuir a la aparición de problemas de salud, siguiendo el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Posteriormente se establecen los diagnósticos, resultados esperados e intervenciones de enfermería, utilizando la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Fototerapia, Bilirrubina, Ictericia neonatal, Exanguinotransfusión, sangre total, Catéter umbilical, Isoinmunización Rh, Plan de cuidados enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A clinical case of a term newborn of 37+5 SEG, who was admitted to the NICU at 28 hours of life, transferred from the Alcañiz Hospital, due to hyperbilirubinemia and anemia in the context of Rh isoimmunization. At 48 hours of life, after carrying out serial analytical controls, severe anemia and bilirubin persist in the range of exchange transfusion (ET). Given the evolution, despite the initial treatment with triple phototherapy, the administration of serum albumin, intravenous gammaglobulin and phenobarbital, it was decided to channel a new umbilical catheter and blood products were requested to start ET.

It is considered necessary to carry out an individualized nursing care plan for this patient. A first assessment is carried out to inquire about his health status and detect risk factors that may contribute to the appearance of health problems, following Virginia Henderson’s Basic Needs Model. Subsequently, the diagnoses, expected results and nursing interventions are established, using the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Phototherapy, bilirubin, neonatal jaundice, exchange transfusion, whole blood, umbilical catheter, Rh isoimmunization, nursing care plan, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La hiperbilirrubinemia se define como la cifra de Bilirrubina (Bb) plasmática superior a la normalidad. El concepto de ictericia se aplica a la coloración amarillenta de la piel y mucosas debido al acúmulo de Bb. Clínicamente se observa ictericia en el recién nacido (RN) cuando la Bb sobrepasa la cifra de 5 mg/dl1.

En la mayoría de los neonatos, no subyace ninguna patología y se trata de una situación generalmente inofensiva debida a una exageración de los mecanismos responsables de la ictericia neonatal. Sin embargo, existen otras causas debidas a una condición patológica, como son las enfermedades hemolíticas de origen isoinmune, producidas por incompatibilidad AB o Rh, que son importantes detectarlas1.

La enfermedad hemolítica del recién nacido (RN) por incompatibilidad de Rh es una patología en la cual los glóbulos rojos son destruidos por los anticuerpos de la madre. La rápida hemólisis de los glóbulos rojos comienza mientras el feto está en el útero y continúa después del parto. Su tratamiento consiste en exponer al recién nacido a fototerapia y/o en algunos casos a una exanguinotransfusión (ET), con el objetivo de disminuir la Bb y corregir la anemia.

La ET es un procedimiento para el manejo de la hiperbilirrubinemia severa de cualquier origen cuando excede el nivel de riesgo para provocar toxicidad en el Sistema Nervioso Central. Consiste en extraer volúmenes de sangre del RN e intercambiarla por concentrado de hematíes fresco y plasma de un donante compatible, a través de la vena umbilical. La introducción de esta técnica disminuyó la mortalidad y morbilidad de la enfermedad hemolítica del RN2.

La ET se debe realizar en una Unidad de cuidados intensivos neonatales con personal entrenado y cualificado para su realización. El RN a término debe estar en cuna térmica o incubadora. Se debe realizar monitorización continua cardiaca, ECG, frecuencia respiratoria y saturación. Monitorización periódica de tensión arterial, temperatura glucemia y calcemia1,2.

Son numerosas las complicaciones a las que se expone un recién nacido al realizar este complejo procedimiento, por lo que es necesario la realización de un plan de cuidados de enfermería individualizado para controlar registrar y obtener los resultados deseados.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recién nacido a término de 37+5 SEG con peso al nacimiento de 3200g que ingresa en la Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) a las 28 horas de vida (hdv), trasladado desde el Hospital de Alcañiz por hiperbilirrubinemia y anemia en contexto de isoinmunización Rh. En centro de origen se realiza control de bilirrubina a las 24 hdv, con resultado de 17.1 de bilirrubina total y hemograma, con Hemoglobina de 9.8 g/dL y Hematocrito de 31.2%, por lo que se inicia tratamiento con fototerapia doble y seroalbúmina y se contacta con nuestro centro para traslado. Llega estable, sin necesidad de soporte hemodinámico o respiratorio. A su llegada se canaliza catéter umbilical de doble luz fijado en 10 cm. Se extraen analíticas. Se inicia gammaglobulina y se administra la primera dosis de fenobarbital. Se aplica fototerapia triple y dieta absoluta con fluidoterapia intravenosa (IV) a 70 cc/kg/día. Se inicia tratamiento con Vitamina K.

A las 48 hdv, tras la realización de seriados controles analíticos, antecedentes de isoinmunización RH, anemización grave en primeras 24 horas y bilirrubina (Bb) en rango de exanguinotransfusión (ET), se decide nueva dosis de gammaglobulina, se recambia catéter umbilical 8 Fr, y se solicitan hemoderivados para realizar ET.

Antecedentes familiares:

  • Padres: Tercer hijo de padres sanos no consanguíneos.
  • No antecedentes de displasia de cadera o sordera.
  • Otros antecedentes familiares: sin interés.

 

Antecedentes personales:

  • Embarazo: controlado.
  • Ecografías prenatales normales.
  • Serologías: Rubéola inmune; VHC, VHB, VIH, Lúes negativas.
  • Sin factores de riesgo infeccioso.
  • O’Sullivan negativo.
  • Control durante el embarazo por isoinmunización Rh.
  • No consumo de tóxicos, alcohol ni tabaco.
  • Parto: eutócico a las 37+5 semanas de edad gestacional. APGAR: 9/10. Buena adaptación posnatal. Líquido claro. PRN: 3200 gramos. Longitud: 49.5 cm. PC: 36 cm.
  • Grupo sanguíneo materno: B-
  • Grupo RN: B+. TCD positivo Rh.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

OXIGENACIÓN:

Sin soporte respiratorio, no signos de distrés respiratorio, normoventilación bilateral.

Hemodinámicamente estable, sin necesidad de soporte. FC estable entre 125-150. TA en torno a 65/40.

Respecto al estado hematológico e isoinmunizacion de RH, a pesar de fototerapia triple, la administración de Seroalbúmina, Gammaglobulinas y Fenobarbital, persiste elevación de bilirrubina en rango de exanguinotransfusión, por lo que se solicita sangre completa para ET.

Durante ET precisará monitorización continua cardiaca, ECG, frecuencia respiratoria, saturación y monitorización periódica de tensión arterial.

 

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Precisa sonda nasogástrica para vaciado gástrico.

A dieta absoluta para ET, que se mantiene durante las 24 horas siguientes. Fluidoterapia para líquidos totales a 85cc/kg + aporte de iones con Na y ClK.

Precisa calcular balance hídrico, controles analíticos y gasometrías venosas seriadas para valorar equilibrio ácido-base, hidroelectrolíticos y hematocrito. Registro del volumen de la sangre retirada-infundida, durante ET.

Monitorización de la glucemia, cada 30-60 minutos durante el procedimiento de ET y cada 2-4 horas en las 24 horas siguientes.

 

ELIMINACIÓN:

Tránsito positivo. Diuresis en las últimas 15 horas: 3.3cc/kg/h. Control de diuresis mediante peso de pañal.

 

MOVIMIENTO:

Activo y reactivo. Llanto vigoroso. Reflejos primitivos presentes y simétricos. No signos de encefalopatía. Buena neuroconducta.

 

SUEÑO Y DESCANSO:

Mínima manipulación y unificación de intervenciones para favorecer el descanso.

 

VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Exposición de cuerpo desnudo, dejándolo únicamente con el pañal para maximizar la zona de irradiación durante fototerapia.

 

TERMORREGULACIÓN:

Afebril. Monitorización periódica de temperatura corporal para asegurar ambiente térmico neutro.

Necesidad de incubadora, ajustando humedad y temperatura según su edad gestacional, para evitar pérdidas insensibles de calor por fototerapia triple.

La lámpara se colocará encima de la incubadora, dejando un espacio de 5-8 cm para impedir un calor excesivo.

 

HIGIENE Y PROTECCIÓN PIEL:

Lavado e higiene según protocolo de la unidad.

No aplicación de aceites ni cremas corporales, durante fototerapia.

Dificultad para realizar cambios posturales debido a ser portador de catéter umbilical, precisa estrecha vigilancia de la piel. Cambio del sensor de pulsioximetría de una extremidad a otra.

 

SEGURIDAD:

No alergias conocidas.

Precisa gafas de protección opacas con protectores almohadillados sobre los ojos. Controlar la presión excesiva en los párpados para prevenir la irritación de la córnea. Retirar gafas periódicamente para valorar edema o infección.

Al ingreso se canaliza catéter umbilical de doble vía. Se extrae hemocultivo y se inicia antibioterapia con ampicilina y gentamicina dada la necesidad de recambio y manipulación de catéter central umbilical de 8 Fr para ET.

 

COMUNICACIÓN:

Importante barrera idiomática con los padres.

 

CREENCIAS Y VALORES:

No procede.

 

AUTORREALIZACIÓN:

No procede.

 

OCIO:

No procede.

 

APRENDIZAJE:

Padres con predisposición para aprender y entender el estado de salud de su hijo.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA: TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC3,4,5

DIAGNÓSTICO 1 NANDA: Dominio 2 • Clase 4 •

Hiperbilirrubinemia neonatal (00194): Coloración amarillo anaranjada de la piel y las membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en sangre r/c isoinmunización Rh m/p piel amarillo-anaranjada, esclerótica amarilla, perfil sanguíneo anormal, hemolisis etc.

Resultados esperados (NOC):

  • (0118) Adaptación del recién nacido: Respuesta adaptativa al entorno extrauterino de un recién nacido fisiológicamente maduro durante los primeros 28 días.

 

Indicadores de resultado:

  • [011808] Coloración cutánea: Valoración en la escala: Actual: 2 (Desviación sustancial del rango normal). Aumentar a: 4 (Desviación leve del rango normal).
  • [011823] Concentración de bilirrubina: Valoración en la escala: Actual: 1 (Desviación grave del rango normal). Aumentar a: 4 (Desviación leve del rango normal).

 

Intervenciones (NIC):

  • 6924- Fototerapia: neonato.
  • 2620-Monitorización neurológica.
  • 4035-Muestra de sangre capilar.

 

Actividades:

  • Detectar signos de hipoglucemia (como irritabilidad, agitación, letargo); obtener niveles de glucosa en el talón, según se indique.
  • Observar la piel con luz natural para ver signos de ictericia. Observar también la esclerótica y la mucosa oral.
  • Revisar los resultados de laboratorio (bilirrubina y albúmina séricas totales, hemoglobina y hematocrito).
  • Observar los cambios en el comportamiento que pudieran indicar la toxicidad de la bilirrubina (letargo, disminución o ausencia de reflejos, gritos agudos, torsiones, fiebre, convulsiones).
  • Vigilar la temperatura corporal.
  • Iniciar y manejar la fototerapia de acuerdo con el protocolo.
  • Colocar protecciones en los ojos durante la fototerapia para evitar lesiones en la retina.
  • Preparar y ayudar con exanguinotransfusión.
  • Realizar pruebas de seguimiento de la bilirrubina sérica.
  • Recoger la sangre de la manera adecuada para la realización de la prueba, colocando la sangre en tubos por capilaridad cuando se formen gotas.

 

DIAGNÓSTICO 2 NANDA: Dominio 2 • Clase 5 •

Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195): Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede comprometer la salud m/p desequilibrio de líquidos, efectos secundarios relacionados con el tratamiento (ET).

Resultados esperados (NOC):

  • (0601) Equilibrio hídrico: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

 

Indicadores de resultado:

  • [060101] Presión arterial: Valoración en la escala: Actual: 5 (No comprometido). Mantener en: 5 (No comprometido).
  • [060118] Electrólitos séricos: Valoración en la escala: Actual: 5 (No comprometido). Mantener en: 5 (No comprometido).
  • [060119] Hematocrito: Valoración en la escala: Actual: 2 (sustancialmente comprometido). Aumentar a: 5 (No comprometido).
  • (0600) Equilibrio electrolítico y ácido-base: Equilibrio de electrólitos y no electrólitos en los compartimentos intracelular y extracelular.

 

Indicadores de resultado:

  • [060010] pH sérico: Valoración en la escala: Actual: 5 (No comprometido). Mantener en: 5 (No comprometido).
  • [060008] Calcio sérico: Actual: 5 (No comprometido). Mantener en: 5 (No comprometido).
  • [060009] Magnesio sérico: Actual: 5 (No comprometido). Mantener en: 5 (No comprometido).
  • [060011] Albúmina sérica: Actual: 5 (No comprometido). Mantener en: 5 (No comprometido
  • [060026] Glucosa sérica: Actual: 5 (No comprometido). Mantener en: 5 (No comprometido.
  • (0602): Hidratación: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

 

Indicadores de resultado:

  • [060211] Diuresis: Valoración en la escala: Actual: 5 (No comprometido). Mantener en: 5 (No comprometido).
  • [060217] Perfusión tisular: Actual: 5 (No comprometido). Mantener en: 5 (No comprometido).
  • [060218] Función cognitiva: Actual: 5 (No comprometido). Mantener en: 5 (No comprometido).

 

Intervenciones (NIC):

  • 2080-Manejo de líquidos/electrólitos.
  • 1910-Manejo del equilibrio acidobásico.
  • 2020-Monitorización de electrólitos.
  • 6680-Monitorización de los signos vitales.

 

Actividades:

  • Vigilar y monitorizar signos vitales.
  • Monitorizar el estado hemodinámico.
  • Registro de entradas y salidas de líquidos.
  • Ajustar perfusión intravenosa adecuada.
  • Obtener muestras de análisis de sangre.
  • Observar señales físicas de deshidratación.
  • Control estricto de líquidos.
  • Monitorización de signos vitales.
  • Control de diuresis.

 

DIAGNÓSTICO 3 NANDA: Dominio 11 • Clase 1 •

Riesgo de infección (00004): Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud m/p procedimientos invasivos (canalización catéter umbilical), aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.

Resultados esperados (NOC):

  • (0708) Severidad de la infección: recién nacido: Gravedad de los signos y síntomas de la infección durante los primeros 28 días de vida.

 

Indicadores de resultado:

  • [070801] Inestabilidad de la temperatura: Valoración en escala: Actual: 5 (ninguno). Aumentar a: 5 (Ninguno).
  • [070818] Irritabilidad: Valoración en escala: Actual: 5 (ninguno). Aumentar a: 5 (Ninguno).
  • [070827] Ombligo infectado: Valoración en escala: Actual: 5 (ninguno). Aumentar a: 5 (Ninguno).

 

Intervenciones (NIC):

  • (6550) Protección contra las infecciones.
  • (1875) Cuidados del catéter umbilical.
  • (4054) Manejo de un dispositivo de acceso venoso central.
  • (2300) Administración de medicación.

 

Actividades:

  • Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
  • Ayudar a la inserción del catéter umbilical.
  • Registrar el aspecto de la zona umbilical y de los cuidados aplicados diariamente.
  • Dejar el ombligo al descubierto.
  • Observar signos y síntomas de infección sistémica y/o localizada.
  • Administrar medicación con la técnica y vía adecuada.

 

DIAGNÓSTICO 4 NANDA: Dominio 11 • Clase 6 •

Riesgo de hipotermia neonatal (00282): Susceptibilidad de un lactante a una temperatura central inferior al rango diurno normal, que puede comprometer la salud r/c, transferencia del calor por evaporación excesiva, mayor exposición ambiental de superficie corporal.

Resultados esperados (NOC):

  • (0801) Termorregulación: recién nacido: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor durante los primeros 28 días de vida.

 

Indicadores de resultado:

  • [080114] Hiperbilirrubinemia Actual: 1 (gravemente comprometido). Aumentar a: 4 (levemente comprometido comprometido).
  • [080116] Inestabilidad de la temperatura: Valoración en escala: Actual: 5 (ninguno). Aumentar a: 5 (Ninguno).
  • [080112] Glucemia inestable: Valoración en escala: Actual: 5 (ninguno). Aumentar a: 5 (Ninguno).

 

Intervenciones (NIC):

  • 900-Regulación de la temperatura.
  • 6824-Cuidados del lactante: recién nacido.

 

Actividades:

  • Registrar los signos vitales basales.
  • Colocar al paciente en un monitor cardiaco.
  • Usar un termómetro de rango bajo, en caso necesario, para obtener una temperatura exacta.
  • Vigilar la temperatura al menos cada dos horas, según se requiera.
  • Evaluar los síntomas de hipotermia (como cambios en la coloración de la piel, estremecimientos, fatiga, debilidad).
  • Colocar al recién nacido en una incubadora, según se necesite.
  • Precalentar los objetos situados cerca del neonato.

 

CONCLUSIONES

Tras la realización del plan de enfermería trazado, y la observación de las respuestas del paciente antes y después de las intervenciones, se puede concluir que el plan se ha ejecutado como se había prescrito.

Los resultados obtenidos han sido positivos:

  • La ictericia desaparece y los niveles de bilirrubina se reducen tras exanguinotransfusión y fototerapia, con buena tolerancia al tratamiento.
  • Se mantiene estable el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico, tras un registro riguroso de las entradas y salidas de líquidos y seriadas determinaciones venosas que lo confirman.
  • El recién nacido permanece afebril, regulando bien la temperatura. Sin signos ni síntomas de infección, se realiza un manejo aséptico del catéter umbilical.

 

La aplicación del método enfermero ha ayudado a prestar cuidados de una forma lógica, racional y sistemática para lograr los objetivos previamente planteados, por lo que se puede dar por finalizado el plan.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Figueras Aloy J, Rodriguez Miguelez JM. Ictericia o Hiperbilirrubinemia en el Neonato Término. Experto Universitario en el recién nacido a término. Aeped.es. 2016. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/38.pdf
  2. Criado Vega EA. Exanguinotransfusión. An Pediatr Contin [Internet]. 2014 12(3):137–41. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-exanguinotransfusion-S1696281814701829
  3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021. Disponible en: https://sinesss.org.pe/wp-content/uploads/2022/10/NANDA-2021-2023.pdf
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019. Disponible en: https://www.consultadelsiglo21.com.mx/documentos/NOC.pdf
  5. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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