Hemofiltración.

AUTORES

1. Lucía Torralba Elía. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Torralba Elía. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Marta Villagrasa Alloza. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Sara Torralba Sánchez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Jesica Sanz Rosa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Virginia Beatriz Heredia Diez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Objetivo: Conocer los principios básicos y el funcionamiento del hemofiltro.

Material y métodos: Realizamos una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando las bases de datos Pubmed, Scielo y Google Académico para averiguar cómo funciona esta terapia de sustitución renal.

Resultados: El hemofiltro es la terapia sustitutiva renal más utilizada en las unidades de pacientes críticos ya que su principal ventaja frente a la diálisis tradicional es que puede utilizarse en pacientes hemodinámicamente inestables.

Conclusiones: El personal de enfermería es el que controla esta terapia y el estado hemodinámico del paciente durante su realización. Debe conocer los distintos modos de funcionamiento, las posibles complicaciones y cuál es la manera de resolverlas.

 

PALABRAS CLAVE

Hemofiltro, terapia de reemplazo renal, insuficiencia renal aguda, paciente crítico.

 

ABSTRACT

Objective: To know the basic principles and the operation of the hemofilter.

Material and methods: We carried out a systematic review of scientific publications on the subject, consulting the databases Pubmed, Scielo and Google Scholar to find out how this renal replacement therapy works.

Results: Hemofilter is the most widely used renal replacement therapy in critical patient units since its main advantage over traditional dialysis is that it can be used in hemodynamically unstable patients.

Conclusions: Nursing staff is the one who controls this therapy and the hemodynamic status of the patient during its performance. You must know the different modes of operation, the possible complications and how to solve them.

 

KEY WORDS

Hemofilter, renal replacement therapy, acute renal failure, critical patient.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La hemofiltración es una técnica de reemplazo renal continua que se utiliza para el tratamiento del fracaso renal agudo, muy habitual en las unidades de cuidados intensivos y potencialmente reversible. Esta técnica consiste en la circulación de sangre por un circuito extracorpóreo para depurar (sustituye la función exocrina del riñón: eliminación de agua y solutos)^1,2,3.

La terapia continua es más segura a nivel hemodinámico que la hemodiálisis intermitente convencional pues el desplazamiento del agua y solutos del espacio intracelular al intravascular y de éste al hemofiltro es progresivo (evita hipotensión). Depura en mayor cantidad el nitrógeno de urea, las sustancias resultantes de los procesos inflamatorios y mantiene constantes los niveles de bicarbonato. Esta modalidad es más costosa y no disminuye la mortalidad, pero puede utilizarse en pacientes críticos hemodinámicamente inestables^1,4.

La terapia consiste en extraer la sangre del paciente a través de un catéter (gracias a unas bombas), hacerla circular por un filtro capaz de eliminar agua y solutos (hace la función de riñón) y devolverla depurada al paciente^2,5,6,7.

 

COMPONENTES DEL HEMOFILTRO

El hemofiltro se compone fundamentalmente de:

-Una membrana semipermeable formada por fibras huecas por las que circulan la sangre (por el interior de las fibras) y el líquido de diálisis, si se utiliza, en sentido contrario al de la sangre (por el exterior de las mismas)^7,8,9.

-Unas líneas que transportan la sangre y los líquidos^8,9:

• Línea aferente: conduce la sangre del paciente al hemofiltro, es de color rojo^8,9.
• Línea eferente: conduce la sangre del hemofiltro al paciente, es de color azul^8,9.
• Línea de efluente o ultrafiltrado: conduce el agua y los solutos eliminados hasta una bolsa, es de color amarillo^8,9.
• Línea de diálisis: conduce el líquido de diálisis desde la bolsa hasta el filtro, donde circula en sentido contrario al flujo de sangre, es de color verde ^8,9.
• Línea de reposición: conduce el líquido de reposición desde la bolsa hasta el circuito, puede instalarse pre o postfiltro, es de color morado^8,9.

-Unas bolsas que contengan los líquidos a administrar y recogerán los desechos².

-Los líquidos necesarios para realizar la terapia^3,6,7,9,10:

• Líquido de diálisis: entra al exterior de las fibras huecas de la membrana y circula en sentido contrario al de la sangre, favoreciendo la eliminación de desechos. Se utiliza para HDVVC o HDFVVC. Lo conectaremos con la línea de diálisis (verde)^7,9,10.
• Líquido de sustitución o reemplazo: para reponer el exceso de líquido y solutos filtrados. No contendrá las sustancias que pretendemos eliminar del paciente. Entran al interior del circuito, mezclándose con la sangre. Puede añadirse pre o postfiltro. Lo conectaremos con la línea de reposición (morada)^3,6,7,9.
• Líquido resultante del ultrafiltrado: es el líquido formado por el agua y las sustancias que eliminamos del paciente. Para recogerlo conectaremos la bolsa vacía a la línea de efluente (amarilla)^6,9.

-Una jeringa que contendrá heparina para evitar la coagulación del set (tiene su propia línea para conectarla al resto del sistema)⁹.

-Unas bombas encargadas de impulsar la sangre y los fluidos^7,9,10.

-Una serie de sensores que realizan diversas mediciones para asegurar el correcto funcionamiento del sistema⁹.

 

INDICACIONES DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL^1,3,4,6,8-12:

-Insuficiencia renal aguda.

-Fallo multiorgánico o shock séptico (eliminar toxinas).

-Hipervolemia resistente a diuréticos.

-Alteraciones hidroelectrolíticas.

-Acidosis metabólica grave.

-Uremia severa.

-Intoxicaciones.

 

COMPLICACIONES:

1. Clínicas:

-Hemorragia: al canalizar la vía, por desconexión accidental del circuito, por trombopenia^2,3,12.

-Hipotensión, especialmente en el momento de la conexión^2,3,12.

-Trombosis. Los catéteres en vena subclavia son los que tienen mayor riesgo^2,3.

-Anemia por cambios continuos del filtro².

-Hipotermia^3,10,12.

-Arritmias cardíacas por trastornos de electrolitos².

-Reacción alérgica al material del set, llegando incluso al shock anafiláctico².

2. Técnicas:

-Mal funcionamiento del catéter: puede deberse a un acodamiento, roce con la pared del vaso, o a la coagulación del mismo^2,3,10.

-Coagulación del circuito y/o filtro: por un bajo flujo sanguíneo, interrupciones frecuentes en el funcionamiento, aire en el circuito o déficit de anticoagulación^2,3,13.

-Desconexión con sangrado^2,3,10.

-Embolia aérea por desconexión del catéter, purgado incompleto o aire en el equipo^2,3,10.

-Infección del catéter^2,3,10,12.

 

MECANISMOS DE DEPURACIÓN:

La hemofiltración se realiza a partir de tres procesos físicos:

1. DIFUSIÓN:

Las partículas se mueven desde la zona con mayor concentración a la zona con menor concentración (la sangre se mueve desde el interior de las fibras hasta el exterior de las mismas, donde se encuentra el líquido de diálisis). Se eliminan partículas de bajo peso molecular (<1000 Dalton)^1,2,7,8.

2. CONVECCIÓN O ULTRAFILTRACIÓN:

El agua y las partículas pasan a través de la membrana gracias a una bomba que ejerce presión sobre ésta (transporte convectivo). Elimina partículas de mayor peso molecular (>1000 Dalton)^1,2,7,8.

3. ADSORCIÓN:

La sangre pasa por un filtro que atrapa (gracias a compuestos adsorbentes) las partículas que queremos eliminar. Es capaz de eliminar moléculas de gran tamaño, pero deja de ser eficaz en cuanto los puntos de unión se llenan de estas partículas^1,2,7,8.

 

MODALIDADES DE HEMOFILTRACIÓN:

Las técnicas se basan en el intercambio de agua y solutos y a través de una membrana semipermeable:

-Hemodiálisis continua venovenosa (CVVHD): se realiza por difusión, necesita líquido de diálisis, (la sangre circula por el interior de las fibras, el líquido de diálisis por fuera y van pasando las moléculas de la sangre, más concentrada, al líquido de diálisis). No necesita líquido de reposición pues la pérdida de agua es pequeña. Útil para depurar moléculas de bajo peso molecular^2,3,4,6-9.

-Ultrafiltración venovenosa continua (SCUF): se realiza por convección, no necesita reposición pues su objetivo es eliminar el exceso de líquido, ni líquido de diálisis. Se utiliza en hipervolemia, insuficiencia cardíaca y cirugía cardíaca^{2,3,6,7,8,9,12}.

-Hemofiltración continua venovenosa (CVVHF): se realiza por convección (mediante una bomba el hemofiltro ejerce una presión negativa), necesita reposición puesto que se pierde mucha agua. No precisa líquido de diálisis. Útil para moléculas de peso molecular bajo y medio, y para depurar mediadores inflamatorios. Se utiliza en hipervolemia, insuficiencia renal y sepsis^{1,2,3,4,6,7,9,12}.

-Hemodiafiltración continua venovenosa (CVVHFD): se añade líquido de diálisis a la hemofiltración (combinación de hemodiálisis y hemofiltración, se realiza mediante difusión y convección)). Necesita líquido de diálisis y líquido de reposición. Útil para eliminar las partículas pequeñas. Se utiliza en el tratamiento de insuficiencia renal, hipercatabolismo, fallo multiorgánico y alteraciones hidroelectrolíticas severas^{1,2,3,4,6,7,8,9}.

 

CATÉTER NECESARIO:

Utilizaremos un catéter de doble luz de unos 11-13 Fr, flexible, pero con la rigidez necesaria para evitar acodamientos, de baja trombogenicidad y con ambos extremos exteriores pinzables. El más usado en adultos es el Shaldon que consiste en un catéter veno-venoso, ambas luces están en la misma vena, pero llamaremos a una luz arterial (de color rojo) y a otra luz venosa (de color azul) para diferenciar la de salida del paciente y la de entrada al mismo^{2,3,6,8,9,11,14}.

Estos catéteres necesitan venas de gran calibre, las más recomendadas son la vena femoral y en la vena yugular interna. La vena subclavia se deja como última opción porque tiene mayor riesgo de provocar trombos^2,3,8,10.

 

ANTICOAGULACIÓN:

El principal motivo de interrupción involuntaria de la terapia de reemplazo renal es la coagulación del circuito. Es el propio circuito en que ejerce una acción procoagulante ya que cuando la sangre entra en contacto con los materiales del mismo se activa la cascada de coagulación, los leucocitos y las plaquetas. A esto se añade que el catéter puede dañar la pared del vaso en la que se encuentre provocando la activación endotelial y leucocitaria^2,13.

Tipos de anticoagulación:

-Heparina no fraccionada: provoca anticoagulación del circuito, pero también sistémica, lo que aumenta el riesgo de sangrado. Es el más utilizado^{2,3,6,8,12,13}.

-Heparina de bajo peso molecular: también provoca anticoagulación sistémica, por lo que también existe riesgo de sangrado. Es más costosa que la heparina no fraccionada^2,6,13.

-Citrato: funciona como anticoagulante exclusivamente extracorpóreo, ya que en la circulación sistémica el calcio lo inactiva, no existiendo riesgo de sangrado. En cambio, produce hipocalcemia, que suele requerir un aporte externo de calcio. Su uso ha aumentado en los últimos años^{2,3,6,8,12,13}.

-Prostaglandinas: en desuso porque su efecto vasodilatador provoca hipotensión^6,13.

-Terapia sin anticoagulación: se limita a pacientes con riesgo muy alto de sangrado, coagulopatías o insuficiencia hepática^2,6,13.

Medidas para la prevención de la coagulación:

-Control del hematocrito del paciente (si es elevado existe mayor riesgo de trombos)^12,13.

-Evitar los flujos sanguíneos muy bajos¹⁰.

-Evitar en la medida de lo posible las transfusiones de productos sanguíneos¹⁰.

-Movilizar al paciente con extremo cuidado para evitar desplazamientos del catéter¹³.

 

PUESTA EN MARCHA DEL HEMOFILTRO^2,5,9

Una vez que el médico ha canalizado el catéter con técnica aséptica, el personal de enfermería es el que se en carga del montaje y puesta en marcha del hemofiltro.

Explicamos el montaje del hemofiltro Prismaflex, que es el más utilizado en nuestro medio.

En la pantalla se van mostrando los pasos a seguir:

1. Colocaremos el set en las pinzas negras y las tomas de presión.

2. Colocaremos la línea de efluente por el detector de fuga de sangre.

3. Colocaremos la cámara venosa en su compartimento y la línea de retorno en el detector de aire y en la pinza inferior.

4. Colocaremos la bolsa de efluente en su báscula (amarilla).

5. En la pantalla pulsaremos “cargar” para que el set se inserte automáticamente en la posición adecuada.

6. Insertamos los parámetros indicados por el facultativo.

7. Colocaremos la bolsa de reposición en su báscula (morada).

8. Colocaremos la bolsa de dializante en su báscula (verde).

9. Conectaremos todas las líneas con sus respectivas bolsas. Por el momento conectaremos la línea de salida (azul) a la bolsa del efluente (para que el líquido de cebado salga por la bolsa del efluente y no se introduzca en el paciente).

10. Conectaremos con la línea “en Y” la bolsa de efluente y la línea de entrada (arterial) al suero fisiológico de cebado (5.000 unidades de heparina cada 1000cc de SF).

11. Colocaremos la jeringa de heparina (40cc SF+ 10.000 unidades de heparina) en su soporte (pulsando en la pantalla “auto abajo” para que se abra), la conectamos con su línea y pulsamos “auto arriba”.

12. Pulsamos “cebado+prueba” comprobando que todas las pinzas estén abiertas.

13. Una vez terminado el cebado comprobamos que no queden burbujas en el sistema y que la cámara venosa tiene un correcto nivel de líquido, de no ser así podemos aumentarlo o disminuirlo desde la pantalla.

14. Conectaremos la línea de entrada (roja), retirando previamente el sello de heparina.

15. Una vez que llegue la sangre a la línea de retorno, lo detendremos y conectaremos al paciente, retirando previamente el sello de heparina de la luz azul del catéter.

16. Vigilaremos de manera constante las constantes vitales del paciente, especialmente la tensión arterial y la temperatura al inicio del tratamiento.

Una vez en funcionamiento, la enfermera responsable del paciente es la responsable de la continua vigilancia del estado hemodinámico del enfermo (el balance hídrico es de vital importancia), la vigilancia de las presiones y los flujos del hemofiltro, la prevención de las infecciones relacionadas con el catéter y la prevención de la coagulación del filtro (si se detecta a tiempo puede retornar la sangre al paciente)^5,8.

El filtro puede cambiarse de forma programada o cuando se coagule. Si se realiza de manera programada será posible retornar la sangre al paciente, mientras que si es por signos de coagulación perderemos la sangre del circuito⁸.

Resulta imprescindible que el personal de enfermería de las unidades de cuidados intensivos comprenda el funcionamiento de la terapia y pueda manejarse con soltura. En un estudio realizado por Kee, YK et al, se concluyó que una enfermera especializada es capaz de lograr menores tiempos de interrupción de la terapia, mejor control de las complicaciones, acortamiento de la duración de la terapia e incluso rebajar la mortalidad de los pacientes (14%)^5,8,12,13.

 

CRITERIOS DE RETIRADA:

En el paciente crítico se recomienda un inicio precoz de la terapia sustitutiva renal por la gran morbi-mortalidad que conlleva la insuficiencia renal aguda y sus complicaciones. Tanto el inicio como la retirada de la terapia serán decisión del facultativo responsable del paciente^6,10,12.

Los principales criterios para la retirada del hemofiltro son:

-Recuperación de la función renal.

-Diuresis ≥400ml al día.

-Corrección de los trastornos metabólicos.

-Balance hídrico adecuado.

 

ALARMAS MÁS FRECUENTES^2,7

-LÍNEA CLAMPADA: comprobar que todos los clamps del set se encuentran abiertos.

-BÁSCULA ABIERTA: cerrar correctamente la báscula correspondiente.

-BOLSA DEL EFLUENTE LLENA: comprobar que no es fallo de la báscula y colocar una nueva.

-BOLSA VACÍA: colocar una bolsa nueva de dializante o líquido de reposición (el hemofiltro nos indica cuál se ha terminado).

-FILTRO COAGULADO: comprobar que no hay líneas clampadas y cambiar el set.

-SANGRE EN EL SET: puede deberse a la degeneración del filtro, será necesario cambiarlo.

-AIRE EN SANGRE: buscar el aire e intentar extraerlo manualmente.

-ALTERACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL O, DE ENTRADA: por desconexión, cambios en la volemia, o por oclusión (acodamiento, coágulo, pinza cerrada).

-ALTERACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA O DE SALIDA: por desconexión o por oclusión (acodamiento, coágulo, pinza cerrada).

 

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