Programas de bipedestación en niños con ausencia o retraso en su adquisición.

AUTORES

1. Mª Teresa Garcés CARDÓS. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Ana Carmen Valer Pelarda. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
4. Celia Carmen Herranz Medina.Terapeuta Ocupacional en Centro de Atención Sociosanitaria de Mayores (Zaragoza). Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
5. Laura Sancho Gil. Médico de Familia Centro de Salud Valdespartera (Zaragoza).
6. Mª Mar Sancho García. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Los niños que por diferentes patologías sufren un retraso o ausencia de la bipedestación, acarrean una serie de alteraciones musculoesqueléticas, cardiorrespiratorias, gastrointestinales y psicosociales.

La implantación de programas de bipedestación, permite prevenir y minimizar estos problemas tratando de mejorar la calidad de vida de estos niños y sus familias.

La mayoría de los estudios hablan sobre la utilización de estos programas en niños con parálisis cerebral, aunque también pueden beneficiarse de ellos niños con otras patologías que impliquen una ausencia de bipedestación.

PALABRAS CLAVE

Bipedestación, parálisis cerebral, luxación de la cadera.

ABSTRACT

Children who, due to different pathologies, suffer a delay or absence of standing, carry a series of musculoskeletal, cardiorespiratory, gastrointestinal and psychosocial alterations.

The implementation of standing programs allows to prevent and minimize these problems, trying to improve the quality of life of these children and their families.

Most of the studies talk about the use of these programs in children with cerebral palsy, although they can also benefit children with other pathologies that imply a lack of standing.

KEY WORDS

Standing position, cerebral palsy, hip dislocation.

DESARROLLO DEL TEMA

IMPORTANCIA DE LA BIPEDESTACIÓN TEMPRANA:

En el desarrollo psicomotor típico, el niño se inicia en la posición de bipedestación a partir de los 10 meses.

Algunos niños presentan diversas patologías (parálisis cerebral, enfermedades neuromusculares, hipotonía inespecífica, síndromes…) que implican un retraso en su desarrollo psicomotor. Este retraso supone un retardo en la adquisición de la bipedestación, y en algunos casos ni siquiera llegan a conseguirla.

El retraso o ausencia de la bipedestación en edades tempranas conlleva alteraciones que afectarán a su salud y calidad de vida:

• Menor densidad mineral ósea en las extremidades, lo que supone mayor riesgo de fracturas.
• Alteraciones a nivel renal, gastrointestinal y cardiorrespiratorio.
• Problemas psicosociales, por la dificultad de relación con el entorno.
• Subluxación o luxación de la articulación de la cadera.

La configuración ósea de la articulación de la cadera va modificándose en los primeros años de vida. En el normodesarrollo, el equilibrio de fuerzas musculares en torno a la cadera y en gran medida la carga de peso, contribuyen a una remodelación ósea tanto femoral como acetabular: se reduce la inclinación del cuello femoral y la versión femoral y el acetábulo se horizontaliza, de forma que la cabeza femoral queda albergada por el acetábulo y esto hará que la articulación de la cadera sea estable^1,2.

El retraso en la consecución de los ítems motores y especialmente la incapacidad de alcanzar la posición bípeda en edades tempranas implica una falta de esa remodelación ósea a nivel de la articulación de la cadera, ocasionando cambios estructurales en la misma, con una mala alineación de sus componentes, favoreciendo la subluxación e incluso la luxación de dicha articulación².

En el caso de los niños con parálisis cerebral, además de la ausencia o retardo en la adquisición de la posición bípeda, los desequilibrios musculares con predominio de la musculatura flexora y adductora frente a la extensora y abductora inducen a una mala alineación de la cadera favoreciendo el desplazamiento de la cabeza femoral respecto del acetábulo, colocando a las caderas en una situación de riesgo que tiende a evolucionar hacia la subluxación³. El riesgo de subluxación y luxación de cadera está directamente relacionado con el nivel en el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa GMFCS, aunque también influye el subtipo de parálisis cerebral. Este riesgo aumenta con la gravedad funcional, siendo mayor en los niveles III al V coincidiendo precisamente con los niños no ambulantes, y alcanza el 68 al 90% en el nivel V^2,4,5.Los niños con niveles IV y V GMFC presentan el mismo riesgo de subluxación de cadera tanto si son hipotónicos como hipertónicos, lo que evidencia la relación directa entre ausencia de bipedestación y subluxación¹.

Para valorar el nivel de riesgo de las caderas el parámetro más usado es el índice de Reimers o Porcentaje de Migración (PM), que mide el porcentaje de cabeza femoral que queda fuera del margen lateral del acetábulo^1,5.

Se establecen unos niveles de estabilidad de la cadera según los valores del PM^5,6:

• • En niños menores de 5 años:
    • 20-30%: cadera en riesgo.
  • En niños mayores de 5 años:
• < 30%: dentro de los límites normales de estabilidad.
• 30-60%: subluxación.
• 60-90%: subluxación grave.
• > 90%: luxación completa.

PROGRAMAS DE BIPEDESTACIÓN:

Los programas de bipedestación consisten en la utilización de material adaptado para conseguir la posición bípeda (con mayor o menor grado de verticalización) en los niños que por su deficiente control motriz no pueden estar de pie sin la ayuda de estos recursos².

La utilización de estos programas trata de prevenir o minimizar los problemas derivados de la ausencia de carga en bipedestación.

Aunque la evidencia científica avala la utilización de los programas de bipedestación en niños con parálisis cerebral, también pueden beneficiarse aquellos otros niños con limitaciones en la movilidad por enfermedades neuromusculares, síndromes…²

Beneficios^2,4,7:

• Mejoran:
  • La función cardiopulmonar, renal y gastrointestinal gracias a la verticalización.
  • La percepción visual.
  • La extensibilidad de los miembros inferiores y el rango de movimiento articular evitando acortamientos musculoesqueléticos. La evidencia actual sugiere que el estiramiento manual no es suficiente para evitar el acortamiento muscular, puesto que para que un estiramiento sea eficaz ha de ser mantenido en el tiempo y así poder mejorar el rango de movimiento articular y reducir las contracturas. Sin embargo la utilización de bipedestadores permite mantener las posiciones de estiramiento durante un tiempo prolongado⁸.
  • El tono muscular.
  • El control postural en contra de la gravedad.
• Ayudan a mantener la densidad mineral ósea.
• Promueven un desarrollo músculo-esquelético adecuado, favoreciendo la remodelación de las caderas gracias a la carga de peso, mejorando así su biomecánica.
• Beneficios psicosociales. Al encontrarse en una postura de verticalización estabilizada, se favorece la orientación de la cabeza en el espacio y la liberación de los miembros superiores facilitando actividades lúdicas, y la interacción con el entorno.

Las guías de vigilancia de cadera internacionales recomiendan el uso de programas de bipedestación en niños con parálisis cerebral en edades tempranas para la prevención de displasia de cadera⁷.

Tipos de bipedestadores:

Pueden utilizarse dispositivos comerciales o los confeccionados por el propio fisioterapeuta.

Estos últimos se realizan empleando vendas de yeso y tienen la ventaja de que son totalmente personalizados, puesto que se hacen a medida, adaptándonos a las características del niño y en función de los objetivos planteados. Además, tienen un bajo coste lo que supone un ahorro para las familias, y permite adaptarse al crecimiento del niño, renovándose cuando se queda pequeño.

Los tipos más habituales de bipedestadores, comerciales o confeccionados con yeso son^2,7:

Plano Ventral:

• Indicado en niños que no pueden mantener la postura vertical en bipedestación y que además no son capaces de controlar tronco y cabeza en contra de la gravedad.
• Permite una carga de peso en extremidades inferiores (EEII) entre el 50-90% dependiendo del grado de inclinación (a mayor verticalidad, mayor carga de peso en las mismas; si es menor se distribuye también en el tronco). El grado de verticalidad se determinará en función de la tolerancia del niño y los objetivos.
• El niño queda colocado en decúbito prono con sujeciones en tronco, pelvis y extremidades.
• Su objetivo terapéutico es la obtención de los beneficios fisiológicos que proporciona la carga de peso en bipedestación.
• Una alternativa al plano ventral, para niños con un control muy deficiente o nulo de cabeza, son los bipedestadores supinos que incorporen contención cefálica, o bien acoplar un dispositivo Head-pod.

Bipedestador posterior:

• Indicado en niños con buen control de cabeza y tronco en contra de la gravedad, pero insuficiente control de pelvis y EEII que no les permite mantener una correcta bipedestación estática.
• Permite una carga de peso sobre EEII del 80-100% del peso corporal, en función de la inclinación con la que se coloque.
• Promueve la simetría, mantiene la extensibilidad muscular y proporciona una alineación músculo-esquelética en verticalidad, favoreciendo el desarrollo y crecimiento acetabular. Se prepara para la deambulación.
• Se usa en niños que necesitan ayuda para la bipedestación, pero no tienen espasticidad de adductores, ni subluxación de caderas.

Bipedestador en Abducción:

• Indicado en aquellos niños en los que, tanto si bipedesta como si no, la radiografía muestra una subluxación de cadera con un PM igual o mayor al 33% o riesgo de tenerla. Si el PM es mayor del 60% estará contraindicada la bipedestación.
• Especialmente indicado en niños con tetraplejía y diplejía espástica, con gran espasticidad en flexores, aductores y rotadores de cadera. La espasticidad va a interferir en la estabilidad postural en bipedestación y para minimizar es necesario mantener el estiramiento de una forma prolongada.
• Permite colocar al niño en bipedestación manteniendo los miembros inferiores en una abducción que se puede graduar en función a las necesidades y posibilidades de cada uno.
• Su objetivo es mejorar el desequilibrio muscular en bipedestación gracias al estiramiento prolongado de los extensores de cadera y especialmente de los aductores, que propicia su flexibilidad y evita el acortamiento. La posición de abducción favorece el centraje de las caderas con una carga simétrica en bipedestación.

El niño queda sujeto en el bipedestador mediante cinchas acopladas al dispositivo. Los comerciales suelen incorporar una mesita que facilita el juego y la comida, y los de yeso se colocarán apoyados en un mueble o en la pared y con una mesa delante. Siempre que el niño use férulas deberá portarlas para el uso del bipedestador. Cuando se trata de dispositivos de yeso hechos a medida, es necesario que el niño lleve las férulas puestas durante la confección del bipedestador.

Programación:

Es conveniente iniciar los programas de bipedestación a partir de 9-10 meses, edad en la que en el normodesarrollo los niños comienzan a hacer cargas en bipedestación, y es necesario a los 12-18 meses⁸, con una frecuencia de 5 días a la semana y una duración concreta en función de los objetivos a conseguir^2,10:

• Aumento de la densidad mineral ósea: 60 a 90 min / día.
• Mejorar la biomecánica de la cadera: 60 min/día en 30º a 60º total de abducción bilateral de cadera.
• Aumentar el rango de movimiento articular de la cadera, rodilla y tobillo: 45 a 60 min/día.
• Minimizar los efectos de la espasticidad: 30 a 45 min/día.

BIBLIOGRAFÍA

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8. Macias-Merlo L, Bagur-Calafat C, Girabent-Farrés M, A Stuberg W. Effects of the standing program with hip abduction on hip acetabular development in children with spastic diplegia cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2016;38(11):1075–81.
9. MacIas-Merlo L, Bagur-Calafat C, Girabent-Farres M, Stuberg WA. Standing programs to promote hip flexibility in children with spastic diplegic cerebral palsy. Pediatr Phys Ther. 2015;27(3):243–9.
10. Paleg GS, Smith BA, Glickman LB. Systematic review and evidence-based clinical recommendations for dosing of pediatric supported standing programs. Pediatr Phys Ther. 2013;25(3):232–47.