Rabdomiolisis. Caso clínico.

8 enero 2022

AUTORES

Cristina González Chapado. Enfermera de Procesos Quirúrgicos, en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
María Martín Muñoz. Enfermera en Atención Primaria de Zaragoza.

RESUMEN

La rabdomiolisis, es una enfermedad que es producida por la necrosis muscular. Esta provoca la liberación de diversas sustancias a la circulación sanguínea, que en condiciones normales, se halla en el interior de las células que componen el tejido muscular, como puede ser la creatina fosfoquinasa (CPK) y la mioglobina. La mioglobina, es la causante de una de las complicaciones más graves, la insuficiencia renal.

PALABRAS CLAVE

Rabdomiolisis, insuficiencia renal, necrosis muscular, mioglobina.

ABSTRACT

Rhabdomyolysis is a disease that is caused by muscle necrosis. This causes the release of various substances into the bloodstream, that under normal conditions, it is inside the cells that make up muscle tissue, such as creatine phosphokinase (CPK) and myoglobin. Myoglobin is the cause of one of the most serious complications, kidney failure.

KEY WORDS

Rhabdomyolysis, renal insufficiency, muscle necrosis, myoglobin.

INTRODUCCIÓN

La rabdomiolisis, constituye un síndrome que desarrollándose de forma aguda o subaguda, produce la descomposición del tejido muscular, ocasionando la liberación del contenido de las fibras musculares en la sangre. Estas sustancias dañan el riñón y pueden llegar a causar daño renal.¹

La necrosis de las células del músculo esquelético, libera los componentes musculares intracelulares hacia el torrente sanguíneo, entre los cuales se incluyen: mioglobina, creatincinasa, aldolasa, deshidrogenasa de lactato y electrólitos.²La proteína anteriormente nombrada, mioglobina, es transportada por el torrente sanguíneo hasta los riñones, es filtrada por los mismos y la descomponen en sustancias que pueden dañar las células renales.

Las posibles causas que pueden desarrollar la rabdomiolisis son las siguientes:

Lesiones por compresión o traumatismos.
Consumo de drogas como cocaína, anfetaminas, estatinas, heroína, fenciclidina o polvo de ángel (PCP).³
Enfermedades musculares genéticas.
Extremos de la temperatura corporal.
Isquemia o muerte del tejido muscular.
Niveles bajos de fosfato.
Convulsiones o temblores musculares.
Esfuerzo intenso como correr una maratón o hacer calistenia.
Procedimientos quirúrgicos prolongados.
Deshidratación grave.¹

Los médicos recetan estatinas para las personas con colesterol alto, con el objetivo de reducirlo y además con ello, reducir el riesgo de un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Aunque las estatinas son altamente efectivas y seguras para la mayoría de los pacientes, se ha vinculado con dolor muscular, en algunos pacientes que toman este medicamento.⁴Este dolor intenso, puede identificarse como un síntoma de rabdomiólisis. Los signos y síntomas más comunes de la rabdomiólisis incluyen:

-Dolor muscular fuerte en todo el cuerpo.

-Debilidad muscular.

-Orina oscura o de color refresco de coca cola.

Cuanto mayor es la dosis pautada de este medicamento, mayor es el riesgo de padecer rabdomiólisis. Sin embargo, el riesgo de presentar la enfermedad en la terapia con estatinas es muy bajo, aproximadamente, 1.5 por cada 100,000 personas que toman estatinas. La rabdomiólisis o una simple inflamación leve muscular por estatinas, se pueden detectar con un análisis sanguíneo, midiendo los niveles de la enzima creatina quinasa.⁵

Las manifestaciones clínicas, pueden dividirse en síntomas y signos musculares, sintomatología general y complicaciones asociadas.

-Signos y síntomas musculares: dolor, debilidad, calambres, contracturas, pueden ser de manera generalizada, o afectar a un solo grupo de músculos.

-Manifestaciones generales: fiebre, taquicardia, náuseas, vómitos, orina color coca cola, dolor abdominal y malestar general, disminución del nivel de consciencia, agitación, confusión y coma.

-Complicaciones secundarias: arritmias cardiacas, el síndrome compartimental y el fracaso renal agudo.⁶

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

-Datos clínicos: Trastorno de ansiedad generalizada, hernia de hiato, síndrome de inestabilidad con caídas frecuentes, fractura de radio. No existen datos de enfermedad hipertensiva, diabetes o dislipemia.

-Medicación actual: Pantoprazol 40 mg 1 comprimido cada 24 horas; Gelocatil 1 g cada 8 horas; Orfidal 1 mg cada 8 horas; Denubil 250/180 mg cada 24 horas; Haloperidol 0,266 mg cada 24 horas.

-Alergias: intolerancia a la codeína.

Enfermedad actual:

Paciente que acude a urgencias, tras ser encontrada en el suelo de su domicilio. La paciente refiere que se encontraba en la cama y fue encontrada a las 16 horas en el salón de casa, envuelta en las sábanas. La paciente no recuerda nada de lo ocurrido. Comenta un importante dolor de espalda. Según refiere la familiar, traumatismo craneoencefálico asociado (TCE). No dolor torácico, no disnea, no palpitaciones. No disuria, tos, ni otra sintomatología infecciosa. Refiere dificultad para la micción. Niega pérdida de peso en los últimos meses, ni otros síntomas constitucionales.

Vive sola, independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Exploración física:

Tensión arterial (TA): 126/82 mmHg.

Frecuencia cardiaca (FC): 88 p.p.m.

Temperatura (Tº): 36,6 ºC.

Saturación de oxígeno (SatO2): 99%.

Temblorosa. Presencia de hematomas en ambos codos, rodillas y cadera bilateral. También presenta hematoma en la región dorsolumbar de predominio derecho. Deshidratada.

Auscultación cardiaca (AC): rítmicos, sin soplos.

Auscultación pulmonar (AP): microventilación en campos anteriores.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso.

Extremidades inferiores (EEII): sin edemas, ni signos de tromboembolismo venoso profundo (TVP)

Examen neurológico: Glasgow 15. Consciente y orientada en espacio pero no en tiempo. Pupilas medias reactivas. Pares craneales conservadas. No focalidad neurológica en extremidades. No dismetrías ni disdiadococinesias.

Resumen de pruebas complementarias:

-Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 84 l.p.m, PR normal, QRS estrecho. Sin alteraciones agudas de la repolarización.

Analítica sanguínea:

pH 7,48.
PCO2: 34 mmHg.
Bicarbonato: 25.6 mEq.
Glucosa: 123. mg/dl.
Lactato: 1.9 mmol/L.
Sodio: 142. mEq/L.
Potasio: 3.8 mEq/L.
Hemoglobina: 15.7 g/dl.
Nt-proBNP: 7985. Pg/ml.
Urea: 52 mg/dl.
Creatinina: 0,79. mg/dl.
Bilirrubina: 1.83. mg/dl.
Bilirrubina directa: 0,26. mg/dl.

Hemograma.

Leucocitos: 13000 cel/mm³
Neutrófilos: 113000. cel/mm³
Hemoglobina: 15.3 g/dl.
Plaquetas: 224000 cel/mm³.
INR: 1.08.
Fibrinógeno: 5.4 g/dl.

Examen sistemático de orina:

Hemoglobinuria.
Nitritos negativos.
Sin leucocituria.
No presencia de hematíes en orina.

-Radiografía (Rx): silueta cardiomediastínica poco valorable, debido a la proyección. No se observan alteraciones pleuropulmonares de evolución aguda. Fractura vertebral dorsal.

Evolución:

Paciente de 76 años, encontrada hoy en domicilio a mediodía, probablemente desde ayer en el suelo tras caída, hematomas múltiples y elevación de CPK. Fractura vértebra dorsal asociada. Ingreso en la unidad de medicina interna. Comentado con traumatología, recomienda realizar TAC, para valorar lesión vertebral.

La paciente padece de trastorno de ansiedad generalizada (fobias continuas), vive sola (no quiere ayuda), aunque tiene mucho soporte familiar (hermanos). Ingresa por rabdomiolisis, sin insuficiencia renal aguda (múltiples hematomas por todo el cuerpo), en el contexto de caídas frecuentes (último episodio, actual proceso abierto). No fiebre. Presencia de dolor en la región dorsal; La paciente no sabe precisar, desde cuando siente el dolor por las numerosas caídas que presenta (deambula sin ayuda).

Tratamiento recibido en urgencias:

-Suero fisiológico 500 ml cada 12 horas IV.

-Paracetamol 1 g IV.

Impresión diagnóstica:

Rabdomiolisis.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad oxigenación: sin alteraciones no precisa de oxígeno por Sat O2 99%.

2. Necesidad de nutrición e hidratación: dieta basal.

3. Necesidad eliminación: sin alteraciones importantes.

4. Necesidad de mover y mantener postura: disminuida por caída en domicilio, y a consecuencia de ello, fractura vertebral. Reposo absoluto.

5. Necesidad de dormir y descansar: En el ingreso, posibilidad de alteración del sueño, debido a la desorientación temporal.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: dependiente por fractura vertebral.

7. Necesidad de mantener temperatura corporal: 36,6 º y sin fiebre en días previos. No alteración de la temperatura.

8. Necesidad de mantener higiene corporal: apariencia general e higiene adecuada, procedente de su domicilio. A su ingreso, dependiente para la higiene por fractura vertebral.

9. Necesidad de evitar peligros y entorno: consciente y orientada en espacio pero no en tiempo.

10. Necesidad de comunicarse: buena comunicación

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: No hay comentarios ni manifestaciones por parte de la paciente.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: vive sola, independiente para las ABVD.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: vive sola, independiente para las ABVD.

14. Necesidad de aprendizaje: muestra preocupación, por su estado de salud dentro de su entendimiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC NIC

Véase en anexos 1.

CONCLUSIÓN

La rabdomiolisis, presenta una importante gravedad, sobre todo si llega a desarrollarse la insuficiencia renal. Aunque es habitual ver cuadros de rabdomiolisis asociado a causas traumáticas, no podemos olvidar el resto causas que pueden desencadenar la enfermedad, como pueden ser las sobredosis por drogas. Es muy importante instaurar el tratamiento que evite el fracaso renal asociado, con la mayor brevedad posible.

BIBLIOGRAFÍA

Principal P, médica E. Rabdomiólisis: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2022 [citado el 1 de enero de 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000473.htm
Martínez-Ruiz EE., Paz-Manifacio S., Sánchez-Díaz JS., González-De la Cruz E .. Rabdomiólisis por hipopotasemia: manifestación atípica del síndrome de Conn. Medicina. interno Mex. [revista en línea]. Diciembre de 2017 [consultado el 1 de enero de 2022]; 33 (6): 826-834. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0186-48662017000600826&lng=es. https://doi.org/10.24245/mim.v33i6.1417m
2. Portal Plan Nacional sobre Drogas – POLVO DE ANGEL O PCP [Internet]. Pnsd.sanidad.gob.es. 2022 [citado el 1 de enero de 2022]. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/ciudadanos/informacion/drogasSintesis/otrasDrogas/polvoAngelPCP.htm
3. Efectos secundarios de las estatinas: considera los beneficios y los riesgos – Mayo Clinic [Internet]. Mayoclinic.org. 2022 [citado el 1 de enero de 2022]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/high-blood-cholesterol/in-depth/statin-side-effects/art-20046013?p=1
4. ¿Deberías preocuparse por el dolor muscular fuerte producido por las estatinas? [Internet]. Mayo Clinic. 2022 [citado el 1 de enero de 2022]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/high-blood-cholesterol/expert-answers/rhabdomyolysis/faq-20057817
Pérez Unanua Mª. P., Roiz Fernández JC, Diazaraque Marín R .. Rabdomiólisis inducida por el ejercicio. Medifam [Internet]. Noviembre de 2001 [consultado el 1 de enero de 2022]; 11 (9): 92-95. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-57682001000900008&lng=es.