Síndrome facetario lumbar en atención primaria.

AUTORES

1. Sancho Gil, Laura. Médico de Familia Centro de Salud Valdespartera (Zaragoza).
2. Mallor López, Elsa. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
3. Sancho García, Mª Mar. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Herranz Medina, Celia Carmen. Terapeuta ocupacional en Centro de Atención sociosanitaria de mayores (Zaragoza). Técnico superior de laboratorio y diagnóstico clínico.
5. Garcés Cardós, Mª Teresa. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Valer Pelarda, Ana Carmen. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuente en atención primaria. Hasta un 80% de la población, a lo largo de su vida ha tenido o tendrá dolor lumbar por el cual va a consultar. A pesar de ser un motivo de visita a urgencias y a los centros de salud, en la mayoría de las ocasiones tiende a la resolución espontánea y con ayuda de ejercicios físicos o antiinflamatorios si fuera preciso. Dado que un mal diagnóstico y orientación de la clínica puede acarrear gastos económicos innecesarios es importante establecer un protocolo a la hora de realizar pruebas complementarias o la derivación a otro especialista.

 

PALABRAS CLAVE

Lumbalgia, síndrome facetario lumbar, columna vertebral lumbar.

 

ABSTRACT

Low back pain is one of the most frequent reasons for consultation in primary care. Up to 80% of the general population, throughout their lives have had or will have low back pain for which they are going to consult. Despite being a reason for visiting the emergency room and health centers, in most cases it tends to resolve spontaneously and with the help of physical or anti-inflammatory pills if necessary. A poor diagnosis and bad orientation of the clinic can lead to unnecessary financial costs, so it is really important to establish a protocol when performing complementary tests or referral to another specialist.

 

KEY WORDS

Low back pain, lumbar facet syndrome, lumbar spine.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor lumbar es un síndrome doloroso muy común en las consultas tanto de atención primaria como de otras especialidades como traumatología o reumatología, y representa una enorme carga asistencial y coste económico¹. Las articulaciones facetarias lumbares constituyen una fuente común de dolor y motivo de consultas múltiples, que en muchas ocasiones acaba siendo una patología mal diagnosticada y tratada inadecuadamente². La osteoartritis facetaria es la forma más frecuente de patología facetaria³.

Aunque es muy frecuente la realización de pruebas de imagen ante un paciente con lumbalgia (radiografías, resonancia magnética, tomografía computarizada, SPECT), no existe una correlación clara entre los síntomas clínicos y los cambios degenerativos de la columna vertebral⁴.

El síndrome facetario lumbar se define como un dolor de espalda unilateral o bilateral que puede irradiar a una o ambas nalgas, la ingle y muslos, e incluso llegar por encima de la rodilla⁵.

 

Sin embargo, en algunos casos, los síntomas en el contexto del dolor lumbar pueden carecer de especificidad, ya que las articulaciones facetarias pueden reproducir el mismo dolor causado por las hernias discales o compresión radicular. La anamnesis y el examen físico pueden sugerir, pero no confirmar, que la faceta vertebral sea la fuente del dolor⁶. El bloqueo diagnóstico de la articulación facetaria positivo puede indicar que la fuente del dolor se encuentra en las articulaciones facetarias ⁷, pero la tasa de los falsos positivos sigue siendo alta.

Cuando el manejo conservador del paciente con lumbalgia falla, estos pacientes pueden beneficiarse de inyecciones intraarticulares con corticoides ⁸ y / o intervenciones específicas para eliminar el dolor como la rizólisis⁹. Los radiólogos juegan un papel importante en el diagnóstico de un paciente con lumbalgia a la hora de interpretar las pruebas de imagen. Además, la radiología intervencionista ocupa un terreno importante en el manejo de dolor en las articulaciones facetarias, tanto diagnóstico como terapéutico.

La causa de la lumbalgia, hasta en un 80% del total de pacientes no se puede atribuir a ninguna lesión específica e incluso hasta en un 5-10% de los casos llega a cronificarse, evolucionando a incapacidad crónica y con el consiguiente consumo de hasta un 75% de los recursos totales dedicados a la patología de la columna vertebral lumbar.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

La incidencia general del dolor lumbar en países industrializados es el 90%. El dolor lumbar es la dolencia musculoesquelética más común en la población en general, y es la causa más común de discapacidad e incapacidad temporal laboral en individuos menores de 45 años.

Mientras que, comúnmente se ha aceptado que el disco vertebral es el generador de dolor más frecuente en la columna lumbar, se ha estimado que el dolor facetario explica entre el 15% y el 40% de todas las lumbalgias, dependiendo de la población estudiada y coloca el dolor lumbar entre el 6% y el 10% de todas las lesiones deportivas, detrás de: la rodilla, el tobillo y el hombro.

El dolor facetario puede ser más frecuente en deportes o puestos de trabajo que implican una extensión lumbar repetitiva, especialmente cuando se combina con rotación axial.

La degeneración temprana de las facetas de la zona lumbar ocurre debido a la carga repetitiva de hiperextensión y las fuerzas de rotación. Un dato destacable es que casi el 70% de los tenistas adolescentes asintomáticos de élite tienen al menos un nivel de artropatía facetaria ¹⁰.

 

PREVALENCIA:

La prevalencia de la lumbalgia puntual estimada en la población española adulta, considerando adulto a todo aquello mayor de 20 años, es del 14,8%; y la probabilidad de tener uno o más episodios de lumbalgia a lo largo de la vida en España es del 44,8%. La prevalencia estimada de personas con lumbalgia crónica entre los adultos españoles es del 7,7% mientras que se estima que la prevalencia de la lumbalgia de carácter inflamatorio es del 0,8%. Según estudios realizados, la prevalencia es mayor en el sexo femenino que en el masculino. Se da a cualquier grupo de la edad adulta, y desde la séptima década va descendiendo la prevalencia¹¹.

 

CLASIFICACIÓN:

Según la evolución y duración de la misma podemos clasificarlo como ^12: Lumbalgia aguda, aquella de menos de 6 semanas de evolución; subaguda, las molestias duran entre 6 semanas y 3 meses; crónica, cuando el dolor persiste más allá 3 meses.

En función del tipo de dolor y la etiología del proceso; Lumbalgia no mecánica: Sugestiva por ejemplo con síntomas de dolor irradiado, características compatibles con un origen infeccioso o tumoral, o patología reumática. Lumbalgia de características mecánicas: que presente o no afectación radicular.

 

EVALUACIÓN INICIAL:

En la evaluación inicial lo más importante es realizar una anamnesis correcta y examen físico dirigido a orientar y establecer el diagnóstico. Inicio del dolor, localización, tipo y características (mecánicas o inflamatorias), factores que lo aumentan y disminuyen, traumatismo previo, factores psicológicos de estrés, movimientos repetidos y sobrecarga, primer episodio o episodios previos y la presencia de signos de alarma.

En la exploración física interesa la apariencia exterior del paciente dado por la expresión facial (escala visual análoga del dolor), postura, marcha. El examen de la columna vertebral incluye la inspección, palpación, movilidad y arcos dolorosos, así como valoración neurológica de las diferentes ramas nerviosas. Relación del dolor con el reposo y la movilización de la columna es esencial para discriminar entre el dolor inflamatorio y mecánico, ya que en el dolor de características inflamatorias típicamente no experimenta mejoría significativa.

 

Signos de alarma:

Su presencia se traduce en enfermedades sistémicas y en la necesidad de iniciar un protocolo de estudio y considerar la derivación del paciente a segundo nivel de atención.^13-14 Entre ellos los siguientes: paciente mayor de 50 años o menor de 20, historia de neoplasia previa, pérdida de peso sin causa aparente (síndrome tóxico ), fiebre mayor de 38 ^°C, antecedentes de traumatismos (en ancianos incluso aquellos aparentemente leves), dolor que empeora progresivamente o que despierta por la noche, pacientes ADVP (adictos a drogas por vías parenteral) , déficit neuromotor, pérdida de control de esfínteres, alteraciones en la sensibilidad o fuerza de los miembros inferiores.

 

DIAGNÓSTICO:

Criterios para estudios de imagen:

La radiografía de la columna en sedestación es la primera prueba si está indicada la realización de las mismas³: traumatismo severo, déficit neurológico, fiebre, pérdida de peso o historia de cáncer, paciente en tratamiento con fármacos corticosteroides, abuso de alcohol u otras drogas.

La tomografía axial computarizada (más centrada en el componente óseo) y la resonancia magnética nuclear (de elección cuando se sospecha anomalías en los discos vertebrales, ligamentos, neoplasias y alteraciones de partes blandas)^15-16 se usan como prueba de confirmación ante la sospecha clínica.

 

TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA AGUDA MECÁNICA:

El primer pilar es la educación del paciente, establecer confianza médico-paciente, explicar detalladamente qué le ocurre y cuál va a ser el tratamiento inicial y la evolución probable, junto con ejercicios recomendados y otras recomendaciones tal como disminución de peso ^17.

 

Medidas higiénicas y tratamiento farmacológico:

En la fase aguda del dolor (día 1- 4) se recomienda reposo relativo, frío local (primeras 48h) o calor local húmedo, pasadas las 48h del inicio del dolor, analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares. Según las indicaciones anteriormente descritas podría realizarse una radiografía.

En el caso de que no haya mejoría, pasados unos días sería recomendable reevaluar al paciente y solicitar una TAC¹².

Pasada la fase aguda podrá reiniciar actividad física leve como pasear. En el caso de presentar afectación radicular sería recomendable evitar sobreesfuerzos como levantar pesos o postura mantenida durante el mes siguiente.

Si no hay mejoría: solicitar una radiografía lumbar y tratar al paciente como una lumbalgia persistente.

 

Prevención de recidivas:

El primer episodio de lumbalgia aguda, en un gran porcentaje de pacientes, se resuelve de manera espontánea, pero en muchas ocasiones recidiva por lo que es necesario hacer hincapié en todas aquellas medidas que se destinan a evitar las recidivas. Es de gran importancia, darle al paciente recomendaciones en cuanto a medidas de higiene postural ¹² y explicar ejercicios que fortalezcan la musculatura que se encarga de otorgar estabilidad a la columna vertebral ¹³.

 

Consulta especializada:

En los pacientes con dolor muy severo, lumbalgias recidivantes, indicios de neoplasias, signos neurológicos como (síndrome de cola de caballo, debilidad motora…) infección o fractura objetivada en la imagen radiológica se remitirá de forma urgente a ortopedia y traumatología.

Aquellos pacientes que no han mejorado al mes de tratamiento serán remitidos también a rehabilitación.

En el caso de presentar afectación radicular enviar a rehabilitación aquellos pacientes con enfermedad discal sin criterios para intervención quirúrgica que no hayan mejorado.

En caso de que haya signos de afectación piramidal, se remitirá de forma urgente a neurología.

 

TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA PROLONGADA CON ETIOLOGÍA FILIADA: ^12,,17,18

Presencia de afectación radicular (tras realización prueba imagen RMN):

Síndrome de cola de caballo, hernia discal, estenosis de canal y tumores: derivar a cirugía ortopédica y traumatología.

 

Sin irradiación o con irradiación y prueba imagen poco significativa:

El resultado de una buena anamnesis junto con la exploración física detallada, radiografía simple y otras pruebas complementarias permitirá identificar los siguientes factores etiológicos:

Alteración postural crónica: Habitualmente se trata de alteración postural simple, una inclinación pélvica (habitualmente por obesidad) o una falta de higiene postural.

Si existe discrepancia en la longitud de los miembros inferiores, derivar a ortopedia y traumatología para tratamiento, si no existe discrepancia en la longitud de los miembros inferiores, el tratamiento será una correcta higiene postural, ejercicio aeróbico y pérdida de peso si es necesario.

En pacientes que presenten factores de riesgo de osteoporosis sin otra causa de lumbalgia: Será necesario solicitar una densitometría ósea (DMO) y si es positiva, se realizará tratamiento con ejercicios, terapia hormonal sustitutiva, o bifosfonatos según la indicación. Si hay fractura por compresión (osteoporosis grupo IV) se indicará reposo y analgésicos y se remitirá a ortopedia y traumatología urgente.

 

Osteopenia generalizada:

– Si la VSG (velocidad de sedimentación globular) está alta y el proteinograma nos sugiere un MM (mieloma múltiple): habrá que remitir al paciente a hematología.

– Si la VSG está acelerada, y no se justifica por otros procesos, además de acompañarse de un proteinograma que es normal, se sospecharán otras neoplasias y se llevarán a cabo otros estudios específicos.

– Ante una alteración del metabolismo cálcico, remitir a endocrinología.

 

Tumor óseo primitivo: los tumores que más frecuentemente afectan a la columna vertebral son el osteoma osteoide, el hemangioma, el osteosarcoma: habrá que remitir a cirugía ortopédica y traumatología.

 

Metástasis: Aquellos tumores que más frecuentemente metastatizan a la columna vertebral son el cáncer de mama, pulmón, próstata, tiroides y los linfomas.

 

Espondilodiscitis (signos degenerativos): Puede haber controversia entre los síntomas que presenta el paciente y laspruebas de imagen. En el caso de aparición de síntomas compatibles con estenosis de canal tal como es la claudicación neurógena será necesario la remisión a cirugía ortopédica para valorar tratamiento quirúrgico. Mientras no haya, el tratamiento será higiene postural, ejercicios orientados por el fisioterapeuta y analgesia.

 

Mala alineación: Si hay escoliosis, se realizará una radiografía (rx) de columna total: si tiene un ángulo superior a 40 º, curva progresiva con signos de inestabilidad traslacional (listesis) o no, se remitirá a traumatología y si es inferior a 40º, haremos interconsulta con el servicio de rehabilitación.

 

CONDUCTA ANTE EL PACIENTE CON LUMBALGIA NO MECÁNICA: ¹²

Aquellos pacientes con dolor lumbar de características no mecánicas, es decir que no tiene clara relación con movimientos posturales, con hallazgos radiológicos específicos, o alteraciones en la analítica sanguínea, como aumento de marcadores inflamatorios, se procederá a actuar según la sospecha:

– Dolor lumbar irradiado: se actuará según orientación clínica y tras un correcto diagnóstico diferencial de diferentes patologías según localización y cuadro clínico.

– Dolor con sospecha de enfermedad reumatológica: realizar interconsulta a reumatología.

– Dolor y sospecha de enfermedad infecciosa: Derivación urgente a medicina interna

– Fibromialgia: Actuación según las recomendaciones específicas de dicha patología.

– Sospecha de neoplasia primitiva o metastásica. Se valorará el estado genera del paciente, se solicitará estudio de extensión para confirmación, y posteriormente realizaremos interconsulta a las especialidades médicas que corresponda.

 

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