Indicaciones y tipos de filtros de vena cava: revisión sistemática

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.88.63.001

 

 

AUTORES

1. Luis Esteva Muñoz. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Iván Andrés Higuera Jaramillo. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. María Isabel Ortiz Bazán. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
5. Ana María Miguel Sánchez. Médico Adjunto de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. Marina Gracia Sobradiel. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La Enfermedad Tromboembólica Venosa es una patología muy frecuente en la práctica clínica habitual.

A pesar de que el tratamiento de elección es la anticoagulación a dosis plenas, hay ocasiones en las que existen contraindicaciones para su uso o contextos clínicos específicos que pueden requerir de una alternativa.

Dicha alternativa son los Filtros de Vena Cava, cuya función permite mediante la prevención mecánica de trombos venosos, originados en las extremidades inferiores, el ascenso a la circulación pulmonar. Tema que se expondrá en el siguiente trabajo, con la finalidad de recopilar información y reflejar una visión actualizada.

La justificación de la elección de este tema reside en las múltiples controversias en cuanto a sus indicaciones, tipos, complicaciones o resultados a largo plazo. Hecho que, en ocasiones, puede resultar altamente complejo.

El objetivo del trabajo reside, mediante una revisión bibliográfica.

• Valorar las indicaciones principales recogidas en las diferentes guías.
• Complicaciones derivadas de su implantación y tratamiento en dichos casos.
• Tipos de filtros y características particulares de cada uno de ellos.
• Efectividad de los filtros de vena cava según la literatura en relación con cada una de las indicaciones principales encontradas.

 

PALABRAS CLAVE

Filtros de vena cava, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, anticoagulación.

ABSTRACT

Venous thromboembolic disease is a very common condition in routine clinical practice.

Although the treatment of choice is full-dose anticoagulation, there are occasions when there are contraindications for its use or specific clinical contexts that may require an alternative.

This alternative is vena cava filters, which work by mechanically preventing venous thrombi originating in the lower extremities from ascending into the pulmonary circulation. This topic will be discussed in the following paper, with the aim of gathering information and providing an up-to-date overview.

The justification for choosing this topic lies in the many controversies regarding its indications, types, complications, and long-term results. This can sometimes be highly complex.

The objective of this paper is to conduct a literature review to.

• Assess the main indications listed in the different guidelines.
• Complications arising from their implantation and treatment in such cases.
• Types of filters and the particular characteristics of each one.
• Effectiveness of vena cava filters according to the literature in relation to each of the main indications found.

 

KEY WORDS

Vena cava filters, deep vein thrombosis, pulmonary thromboembolism, anticoagulation.

INTRODUCCIÓN

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETEV):

La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV) es una patología constituida tanto por la Trombosis Venosa Profunda (TVP) como por el Tromboembolismo Pulmonar (TEP).

La Trombosis Venosa Profunda (TVP) es definida como la coagulación de sangre en una o más de las venas profundas, mayoritariamente de los miembros inferiores. Representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel global, considerándose actualmente la tercera enfermedad cardiovascular, tras la cardiopatía isquémica y el ictus¹.

A pesar de que su incidencia y prevalencia es desconocida, se estima una tasa de incidencia anual de aproximadamente entre 50-120 casos por 100.000 personas-año².

Su fisiopatología se basa en la clásica triada de Virchow definida por estasis venosa, alteraciones endoteliales e hipercoagulabilidad.

Entre sus manifestaciones clínicas más frecuentes se hallan el edema de instauración rápida y asimétrico, empastamiento muscular, dolor, aumento de temperatura respecto la contralateral, coloración violácea y visualización de circulación venosa colateral. Sin embargo, dicha clínica sólo está presente en el 25% de los casos.

El diagnóstico se basa en clínica compatible (escala de Wells), elevación de D-Dímero y ecodóppler venoso. En cuanto a su frecuencia de presentación, un 40% se atribuye a los miembros superiores y un 60% a miembros inferiores, de los cuales.

• 75% de afectación proximal, distribuida en 10-15% ileofemoral y en un 85-90% femoropoplítea.
• 25% de afectación distal aislada².

 

Entre sus complicaciones, se encuentra el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) definido como la migración del trombo, procedente principalmente de los miembros inferiores, a los pulmones y considerado potencialmente mortal.

El tratamiento médico de la ETEV se basa en la anticoagulación a dosis plenas, empleándose la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM), cuya duración varía en función de su etiopatología y estimando al menos 3 meses de tratamiento. Aunque actualmente, la tendencia evoluciona hacia la recomendación de los anticoagulantes de acción directa (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán)³.

Sin embargo, existen circunstancias en las que la anticoagulación está contraindicada o fracasa en su intento de evitar la aparición de un TEP, estando indicado la colocación de un Filtro De Vena Cava (FVC).

ANATOMÍA DE LA VENA CAVA INFERIOR:

La vena cava inferior (VCI) es la principal vía de retorno venoso, permitiendo el transporte de la sangre desoxigenada procedente de los miembros inferiores hasta la aurícula derecha. Se origina por la confluencia de las venas iliacas comunes a nivel de la vértebra lumbar L4-L5. Asciende por el retroperitoneo a la derecha de la aorta abdominal. Recorriendo el borde posterior del hígado, hasta atravesar el diafragma a través del foramen de la VCI, situado aproximadamente a nivel de la vértebra T8, y desembocando en la aurícula derecha⁴.

Durante su recorrido recibe venas tributarias.

• T8. Vena porta (a la cual drenan las venas del estómago, bazo, páncreas, intestino delgado y grueso) y las venas frénicas inferiores (la vena frénica izquierda en ocasiones puede drenar en la vena renal izquierda).
• L1. Vena suprarrenal derecha, vena renal derecha e izquierda (la vena gonadal y suprarrenal izquierda desembocan directamente en la vena renal izquierda).
• L2. Vena gonadal derecha.
• L1-L5. Venas lumbares.
• L4-L5. Venas ilíacas comunes.

 

A nivel de L1, en la unión de la vena lumbar ascendente y subcostal, surge la vena ácigos en el lado derecho y la vena hemiácigos en el lado izquierdo.

En el lado derecho.

• Las venas intercostales desembocan en la vena ácigos que asciende por detrás de la VCI para acabar en la Vena Cava Superior (VCS).

 

En el lado izquierdo.

• De la primera a la tercera vena intercostal desembocan directamente en la VCS.
• Las intercostales superiores (4º-8º) lo hacen en la vena hemiácigos accesoria que desemboca en la vena ácigos.
• Las intercostales inferiores (9º-12º) lo hacen en la vena hemiácigos que desemboca en la vena ácigos⁵.

 

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

La indicación terapéutica de elección de la ETEV es la anticoagulación a dosis plenas, sin embargo, existen determinadas circunstancias que contraindican su utilización, recomendando el uso de FVC.

La función de los filtros se resume en prevenir de forma mecánica que los coágulos venosos asciendan a la circulación pulmonar⁶.

La evidencia científica es muy heterogénea sobre las recomendaciones e indicaciones de FVC.

Existen diferencias significativas entre las diferentes guías en las indicaciones de colocación de FVC.

Las indicaciones absolutas y relativas para la colocación de FVC en pacientes con ETEV, de las principales guías son.

La Guía Española para el Diagnóstico y Tratamiento de la Embolia Pulmonar de 2019 resume el uso de FVC para las siguientes situaciones⁶.

• Se debe considerar el uso de filtros de VCI en pacientes con TEP agudo y contraindicaciones absolutas para la anticoagulación. Clase de recomendación IIa y nivel de evidencia C.
• Se debe considerar el uso de filtros de VCI en casos de recurrencia de la TEP a pesar del tratamiento anticoagulante. Clase de recomendación IIa y nivel de evidencia C.
• No se recomienda el uso sistemático de filtros de VCI. Clase de recomendación III y nivel de evidencia A.

 

La Guía Europea ESVS del Manejo de Trombosis Venosa Profunda del 2021, recomiendan su uso⁷.

• Para pacientes con trombosis venosa profunda proximal con contraindicación para la anticoagulación durante su fase inicial y principal del tratamiento. Clase de recomendación I y nivel de evidencia C.
• No se recomienda el uso sistémico de filtros de VCI. Clase de recomendación III y nivel de evidencia B.

 

Dichos niveles de evidencia son clase C debido a que se basan en opinión de expertos, puesto que no se ha realizado y dudosamente se realice un estudio en el que se compare la inserción de un FVC frente a su no implantación en un paciente con una contraindicación absoluta al tratamiento anticoagulante⁸.

Si nos centramos en las recomendaciones establecidas por el Capítulo Español de Flebología y Linfología¹ como por artículos basados en las revisiones de las últimas guías por parte de la Sociedad Española de Radiología⁹, se pueden extrapolar las siguientes indicaciones.

• Indicaciones absolutas, en las que el beneficio de su colocación es superior al riesgo que conlleva.
  • Pacientes que presentan trombosis venosa profunda (TVP) en los que está contraindicada la anticoagulación.
  • Pacientes que presentan ETEV recurrente a pesar de la anticoagulación.
• Indicaciones relativas, sin clara evidencia del beneficio de su colocación.
  • Progresión de la ETEV a pesar de la anticoagulación o mala adherencia al tratamiento.
  • Trombo flotante ilio-femoral.

 

Donde más controversia existe en la literatura y guías es en las indicaciones profilácticas.

Las principales indicaciones que se hallan en dicho terreno son^8,9.

• Pacientes politraumatizados de alto riesgo de TEP.
• Pacientes sometidos a cirugía bariátrica, con un IMC >55.

 

Sin embargo, estudios randomizados muestran conclusiones contradictorias.

En los pacientes politraumatizados, hay estudios en los que no encuentran diferencias significativas en la mortalidad en los que se colocan de manera profiláctica FVC en relación a los que no. Aunque sí mostró una reducción de incidencia de TEP también reflejó un mayor número de complicaciones derivadas de su colocación¹⁰.

En los pacientes bariatrícos, no ofrece un claro beneficio la colocación profiláctica de FVC, aunque hubo una reducción leve de TEP, presentan mayor riesgo de complicaciones en el grupo donde se colocó FVC, sin encontrar diferencias significativas en la mortalidad¹¹.

En cuanto a las guías clínicas.

• la SVS (Society for Vascular Surgey) no recomienda el uso sistémico de FVC de manera profiláctica¹².
• La ACCP (American College of Chest Physicians) desaconseja la colocación de FVC de manera rutinaria profiláctica si previamente no presentan antecedente de TVP¹³.

 

En resumen, en la colocación de filtros de vena cava de manera profiláctica, lo que se recomienda siempre es individualizar cada caso, superando el beneficio a los riesgos que puede conllevar dicha actuación. Posteriormente se analizará la efectividad de estos a largo plazo.

Existen situaciones específicas, que actualmente están en discusión, entre ellas se encuentran:

• Embarazadas. tema controvertido ante el escaso número de casos de pacientes embarazadas con TVP y contraindicación para HBPM. Estudios reflejan que su colocación es segura tanto para la mujer como para el feto, así lo recoge el capítulo de Flebología y las Guías Clínicas¹. Como consideración especial dicha colocación debe ser suprarrenal debido al riesgo de deformación o migración por el efecto masa del útero durante la gestación⁹.
• Pacientes pediátricos. Dichas recomendaciones se basan en estudios realizados en adultos, por lo que comparten indicaciones⁹.
• Pacientes oncológicos. A pesar de que la ETEV es la segunda causa más frecuente de mortalidad en dicho grupo, sigue siendo un tema controvertido. Se considera que, en dicho grupo, se tiende a sobreestimar la colocación de FVC.

 

Tal y como refleja el estudio de Brunson, donde aproximadamente un 20% de los pacientes oncológicos se le colocaba FVC, pero solo un 21% de ellos tenían una clara contraindicación a la anticoagulación. Siendo no estadísticamente significativa una reducción de mortalidad a los 30 días ni recurrencia de TEP a los 180 días, pero sí un aumento de TVP, especialmente por trombosis de la cava a los 180 días en los pacientes que se colocaba el FVC¹⁴.

Otro estudio de 64 pacientes oncológicos aleatorizados con TVP y/o TEP no encontró ventajas estadísticamente significativas en pacientes que se les colocaba FVC y se les anticoagulaba con Fundaparinoux frente a los pacientes que solo se les anticoagulaba con Fundaparinoux¹⁵.

CONTRAINDICACIONES:

No existen contraindicaciones absolutas que rechacen la colocación de FVC. Las contraindicaciones existentes suelen ser relativas y la mayoría relacionadas con el ámbito anatómico.

Como es la variante anatómica de una mega cava, cuando el diámetro supera los 28 mm, debido al escaso material comercializado para diámetros tan elevados. En dicha situación, una alternativa sería su colocación a nivel ilíaco o suprarrenal⁹.

Tampoco es recomendable colocarlo en caso de vena cava excesivamente pequeña, con diámetro inferior a 10 mm, debido a que podrían comprometer el flujo de sangre a través de la vena.

Otras situaciones consideradas como contraindicaciones son:

• Trombosis en la punta de acceso percutáneo.
• Trombosis de la vena cava inferior.
• Hipersensibilidad a los materiales de los filtros como níquel, cromo o titanio.
• Aneurisma de VCI debido a que favorece la migración del filtro.
• Coagulopatía severa.
• Sepsis infecciosa que favorezca una endocavitis⁸.

 

TIPOS DE FILTROS DE VENA CAVA:

Las características ideales de un filtro serían las siguientes.

• Debe optimizar el flujo de sangre.
• Maximizar la capacidad de atrapamiento.
• Fácil de insertar.
• Mejor retirable o convertible.

 

Con el objetivo de cumplirlas, existen múltiples modelos diferentes de filtros de vena cava.

Cada filtro presenta unas características específicas desde duración si se plantea retirar, modelo de liberación, geometría, diámetro, lugar de inserción…

Sin embargo, la forma más útil para clasificarlos se basa en la duración. permanente, temporal o bioconvertible.

Antiguamente, los primeros que aparecieron eran los filtros permanentes. Pero con la evolución de la tecnología, se han ido creando nuevos filtros que se ajustan a la situación y características de los pacientes, como son los filtros temporales⁸.

Según la Guía de la Society of Interventional Radiology, los tres principios básicos para inclinarse por la colocación de filtro venoso temporal son.

• El riesgo de TEP es transitorio.
• La contraindicación de anticoagulación es temporal.
• Expectativa de vida mayor de 6 meses.

 

Considerando la necesidad de filtros permanentes en aquellos casos en los que el riesgo de TEP no sea temporal o exista contraindicación indefinida para la anticoagulación¹⁶.

Los filtros temporales presentan la misma efectividad que los permanentes en la prevención del TEP, pudiendo ser retirados por vía percutánea y presentando estabilidad a largo plazo¹.

Además, los filtros actuales temporales pueden permanecer más tiempo implantados, algunos de ellos ilimitados, de tal manera que en caso de que se trombose el filtro o cambien las indicaciones transitorias a permanentes, pueden mantenerse sin necesidad de retirarlos¹.

Sin embargo, se ha descubierto que dichos filtros temporales también presentan desventajas, entre ellas una mayor tasa de complicaciones derivadas de su retirada.

Recientemente, se han desarrollado nuevos filtros denominados bioconvertibles. Esto supone un gran avance en dicho campo, debido a las peculiaridades de sus características.

Su principio se basa en la desaparición de la unión de la estructura interior del filtro (la polidioxanona es el material que mantiene unida dicha estructura central) tras al menos 2 meses, de tal forma que adquiere una forma similar a un stent venoso que podría mantenerse en su interior largo periodo de tiempo o incluso ilimitado. Este “stent venoso” permitirá el paso de sangre, pero ya no filtrará émbolos. Sin embargo, el paciente no precisará de su retirada, actuación que en ocasiones asume complicaciones, como posteriormente se nombrará^1-8. Las marcas comerciales más conocidas de este tipo de stent son VenaTech® Convertible de B. Braun y el Sentry® de Boston.

Algunas características específicas de los filtros más frecuentes son las siguientes.

• Filtro ALN. Filtro de acero inoxidable recuperable con gancho. A pesar de una configuración específica basada en 6 patas más cortas que permite su adhesión a la pared de la vena y 3 patas más largas diseñadas para un posicionamiento central en la vena, es el filtro con más tasas de inclinación. Se recomienda su retirada dentro de los primeros 120 días de su implantación.
• Filtro Option Elite. Filtro recuperable con gancho, de geometría cónica, fabricada por una aleación de níquel-titanio (nitinol). Su inconveniente reside en mayores tasas de fluoroscopia con técnicas de extracción más complejas. Se recomienda su retirada dentro de los primeros 175 días de su implantación.
• Filtro Vena Tech LP. Filtro permanente, cónico, compuesto por phynox (aleación de cobalto, cromo y níquel). Su forma se basa en 8 patas dispuestas de manera cónica que se fusionan distalmente para formar 4 carriles laterales externos.
• Filtro Vena Tech Convertible. Filtro novedoso por su configuración especial de conversión. Filtro, cónico, fabricado de cromo-cobalto. La tasa de éxito técnico para la conversión fue del 92,7 %, con un tiempo medio de 130,7 días desde su implantación.
• Filtro Gunther Tulip. Filtro recuperable, de cromo-cobalto, con una geometría especial basada en 4 patas largas de anclaje y 8 extremidades secundarias, que conectan con las patas principales. Su complicación más frecuente es una angulación excesiva que dificulta su extracción.
• Filtro Denali. Filtro recuperable, de nitinol, con ganchos en extremo distal de sus patas. Ensayos reflejan baja tasa de complicaciones, sin embargo, históricamente reflejan tasas altas de fractura.
• Filtros OptEase y TrapEase. Filtros de elgiloy (aleación de cromo-cobalto-níquel), con un diseño especial de jaula cerrada. El filtro TrapEase es permanente, mientras que el filtro OptEase es temporal con un gancho de recuperación de doble punta en forma de “T”. Debido a su peculiar diseño se asocia con complicaciones trombogénicas, como la trombosis de la vena cava¹⁷.

 

COMPLICACIONES:

Las complicaciones de la colocación de FVC pueden dividirse en dos.

• Las que se relacionan con el filtro. inclinación, migración, apertura incompleta y fractura del filtro.
• Las que afectan a la vena cava. perforación y trombosis.

 

No siendo exclusivas de un tipo o marca de filtro. No hay una solución específica, definida por las guías, de cada complicación recogida en relación a la colocación de FVC. Siendo el factor protector más importante para su prevención, su retirada lo antes posible tras la resolución del cuadro o posibilidad de iniciar anticoagulación a dosis completas⁸.

Complicaciones que afectan al filtro.

La inclinación del filtro se define como una angulación superior a 15 grados desde el eje largo de la vena cava. Siendo la causa más frecuente de fracaso de recuperación de FVC¹⁸.

En un artículo de interés a pesar de su antigüedad, reveló que de los 132 FVC que se colocaron de manera profiláctica en pacientes politraumatizados de alto riesgo, los casos en los que se producen TEP se asocian todos con una diferencia estadísticamente significativa a FVC con inclinación superior a 14º. Lo que reflejó una tendencia a favor de la colocación de un segundo filtro¹⁹. Sin embargo, actualmente no se recomienda y no hay ensayos clínicos a favor de dicha práctica¹⁸.

Dicha complicación se asocia con más frecuencia a FVC temporales debido a su forma cónica. Se recomienda para su extracción el uso de una vaina curva si el gancho no está incluido en la pared venosa¹⁷.

La migración del filtro de vena cava se define como el desplazamiento craneal o caudal de más de 2 cm de su posición inicial. Se produce cuando existe una discrepancia entre el perímetro del filtro y el diámetro de la vena cava. Aparece en torno al 1,3% de los filtros colocados, siendo más frecuente tras la colocación de filtros permanentes pasados 30 días⁸.

Actualmente los filtros comercializados para vena cava son de 28 mm o menos de diámetro, con la excepción del filtro Bird’s nest, que se puede colocar en una vena cava de hasta 40 mm¹⁸.

• La apertura incompleta del filtro origina una configuración asimétrica y anormal después de su implantación. Suele deberse a defectos en el filtro, errores técnicos o trombosis de la vena cava¹⁸.
• La fractura del filtro es una complicación alarmante debido al riesgo de embolización de sus materiales fracturados. Se debe a un fallo técnico del dispositivo. La complicación más temida es la embolización al corazón, con el consiguiente riesgo de arritmias ventriculares o taponamiento cardiaco.

 

La forma de identificación de los componentes fracturados es mediante una radiografía o TC, para la consiguiente extracción endovascular o quirúrgica abierta si fuese preciso⁸. Esta complicación presenta una incidencia global del 1-2% de los casos, relacionado con más frecuencia con filtros recuperables tras 1 año de su implantación. Estableciendo la hipótesis de que su origen se deba a la fatiga del material, siendo el filtro con mayor tasa de fractura el filtro permanente de Greenfield¹⁸.

Complicaciones que afectan a la vena cava:

La perforación del filtro de vena cava es una complicación grave, definida como la penetración mayor de 3 mm de la pared venosa. Sus consecuencias pueden ser leves (en los casos de penetración en la grasa retroperitoneal) o graves (en el caso de penetración en la aorta o en el intestino)⁸.

La perforación del filtro puede ocurrir inmediatamente tras su implantación o aparecer como una complicación tardía. Se considera que los posibles mecanismos son debidos al movimiento de la VCI por pulsaciones aórticas y respiración.

La agregación de ganchos al filtro para evitar su migración, ha aumentado la tasa de perforación. Llegando a estar presente hasta en el 20% de las complicaciones derivadas del filtro, siendo más frecuente en filtros de tipo recuperables.

Los filtros con mayor tasa de perforación son Greenfield, Bird’s nest y Simon-ninitol¹⁹. La presencia de dicha complicación requiere de técnicas endovasculares altamente complejas o cirugía.

Trombosis de la vena cava se trata de un cuadro clínico compatible con los síntomas y signos de TVP, pero de manera bilateral. Complicación con una incidencia cercana al 20% de los filtros contemporáneos. Sin embargo, dicho hallazgo pone en duda si se deba a una trombosis in situ o sea debido a un émbolo atrapado en él. Presentando tasas más elevadas con el filtro TrapEase¹⁸.

El famoso estudio de PREPIC, que posteriormente nombraremos, describe una incidencia de trombosis de VCI del 12% de los pacientes que se colocan un FVC a los 8 años del seguimiento.

La retirada de un filtro con un trombo/ émbolo en su interior es un tema complejo, estableciendo como límite para su retirada un volumen del trombo inferior al 25-30% del volumen total del filtro. En caso de trombo o émbolo en mayor porcentaje se recomienda uso de métodos mecánicos o tratamiento anticoagulante previo a su retirada para reducir su tamaño⁸.

METODOLOGÍA

El objetivo del trabajo consiste en dar una visión actualizada respecto a los FVC. Mediante una búsqueda exhaustiva en Pubmed, Google Académico y Embase se valora la efectividad y resultados a largo de plazo tras la colocación de los FVC.

Para ello se establecen.

• Objetivo primario. Valorar si la colocación de un FVC reduce la incidencia de TEP frente a la anticoagulación.
• Objetivo secundario. Resultados obtenidos respecto a la incidencia de TVP tras la colocación de un FVC y disminución de la morbimortalidad de los pacientes.

 

En cuanto a la duración de los artículos, se intenta incluir los artículos más novedosos respecto al tema. Siendo el periodo elegido los últimos 10-15 años.

Se incluyen artículos considerados estadísticamente significativos, definidos por un valor estadístico de p<0,05.

Sin embargo, estudios importantes de los que se basan las guías clínicas en ocasiones se refieren a ensayos fuera de dicho periodo de tiempo; por lo que a pesar de su antigüedad son de gran interés y considero que deben ser incluidos.

Respecto a los tipos de estudio incluido, se da prioridad a los ensayos clínicos aleatorizados con un número elevado de pacientes.

La limitación del trabajo reside en la gran heterogeneidad de los estudios. Esta diferencia y dificultad de comparación reside tanto en las indicaciones de FVC, control y seguimiento a largo plazo y comorbilidades de pacientes a los que se les coloca.

Por ello, ante gran complejidad para una correcta comparación entre los estudios, se decide comentar y explicar aquellos artículos más relevantes y útiles en los últimos años. Agrupándolos en función de indicaciones absolutas e indicaciones relativas.

RESULTADOS

No existen estudios aleatorizados que comparen con un grupo control la colocación o no de filtros de vena cava en caso de situaciones consideradas como “indicaciones absolutas”, pero lo que sí que encontramos en estos casos son artículos retrospectivos.

Un artículo en dicha línea de gran relevancia fue el de Muriel et al basado en pacientes diagnosticados de un episodio reciente de ETEV. Dividiendo a dichos pacientes en dos grupos, con un total de 344 participantes por grupo, por un lado, aquellos a los que se colocó filtro de vena cava inferior y, por otro lado, aquellos a los que se anticoaguló. Con dicho estudio se quería valorar la eficacia de los filtros de vena cava en pacientes diagnosticados de ETEV y alto riesgo de sangrado.

La colocación de un FVC en pacientes diagnosticados de ETEV reciente y alto riesgo de sangrado se asociaba a una reducción significativa de la mortalidad por TEP (1,7% frente a 4,9%; p = 0,03), con una tendencia, no significativa, a la disminución de la mortalidad global (6,6% frente a 10,2%; p = 0,12). Sin embargo, el uso del FVC se asoció a mayor número de nuevos episodios de ETEV recurrente (6,1% frente a 0,6%; p <0,001)²⁰.

En cuanto a la indicación de colocación de FVC en caso de ETEV recurrentes, aun controvertido en las guías clínicas, un artículo de gran relevancia sobre el tema es el de Mellado et al. En dicho artículo diferencia sus pacientes entre los que su presentación inicial fue TVP recurrente frente TEP recurrente.

En el caso de los pacientes con TVP recurrente, dividió a los pacientes en dos grupos, un grupo formado por 17 pacientes al que se le colocó FVC frente a grupo control de 49 pacientes que no se les colocó FVC. En dicha indicación no se encontraron resultados estadísticamente significativos en cuanto a la mortalidad por cualquier causa (17,7% de defunción en colocación de FVC vs 12,2% en los no FVC con una p=0,56), ni ajustada por TEP o sangrado. Lo que sí que reflejaron fue una mayor recurrencia no significativa de TVP no mortal en el grupo que se colocó FVC (11,8% frente al 4,1%; p=0,29)²¹.

En el caso de pacientes con TEP recurrente, los grupos estaban constituidos por 48 pacientes que les colocó FVC frente a grupo control basado en 91 pacientes que no se colocan FVC. Reflejando una disminución estadísticamente significativa de la mortalidad general por cualquier causa a favor del grupo de FVC (2,1 % frente a 25,3 %; p = 0,02). La tasa de mortalidad relacionada con el TEP no fue significativamente menor con la inserción del filtro que sin ella (2,1% frente a 17,6%; p = 0,08), ni una reducción significativa del sangrado (4,2% frente a 3,3%; p=0,91). Reflejando una mayor tasa de TVP no mortal en el grupo que se colocó el FVC (4,2% frente al 2,2%; p=0,55)²¹.

En cuanto a las indicaciones relativas, los ensayos clínicos principales por ser los más relevantes y mayor número de pacientes incluidos, a partir de los cuales se basan las guías clínicas, son el PREPIC y PREPIC-2.

El estudio PREPIC, estudio clínico aleatorizado, controlado y prospectivo, dividía a 400 pacientes en dos grupos. 200 pacientes que reciben FVC permanente con anticoagulación oral frente a 200 pacientes con solo anticoagulación oral, durante un seguimiento a los 2 años y a los 8 años.

Dichos pacientes eran diagnosticados de TVP proximal, sintomática y con elevado riesgo de sangrado.

A los 12 días, ya se produjo una reducción significativa de la incidencia de TEP en los pacientes que habían recibido un FVC (1,1% frente a un 4,8%, p = 0,03), aunque sin diferencias en relación a la tasa de mortalidad global.

A los dos años, el uso del FVC se asoció a una disminución no significativa de TEP (3,4% frente a un 6,3%, p = 0,16) y a los 8 años presentaban una disminución estadísticamente significativa de incidencia de nuevos TEP (6,2% frente a un 15,1%, p = 0,0008). Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a su mortalidad en ninguno de los intervalos de tiempo. Lo que, si hallaron estadísticamente significativo fue un aumento de episodios de TVP, tanto a los 2 años (21% frente a un 12%, p = 0,02) como a los 8 años (35,7% frente a un 27,5%, p = 0,042)²².

Por lo que dicho estudio refleja una disminución de nuevos episodios de TEP tanto a corto como a largo plazo, pero con un aumento en la incidencia de TVP y sin diferencias significativas en la mortalidad.

El estudio PRECIP 2, ensayo aleatorizado y abierto con el fin de valorar la diferencia entre anticoagulación vs anticoagulación y filtro temporal de aproximadamente 3 meses, en aquellos pacientes diagnosticados con TVP o TEP sintomático y con uno o más criterios de gravedad (edad superior a 75 años, enfermedad neoplásica, insuficiencia cardiaca, ictus isquémico con secuelas durante los últimos seis meses, TVP con afectación ilio-cava, TEP bilateral, infarto de miocardio en el ecocardiograma o valores elevados de biomarcadores cardiacos o signos de disfunción ventricular derecha). El seguimiento del estudio fue de 6 meses por paciente incluido entre 2006 y 2013.

Los pacientes fueron aleatorizados en el grupo filtro con 200 pacientes o en el grupo control con 199 pacientes, cuyo objetivo principal era estudiar la aparición de embolismo pulmonar sintomática a los 3 meses. Los objetivos secundarios fueron embolismo pulmonar sintomático a los 6 meses, TVP, sangrado mayor, complicaciones derivadas del filtro y mortalidad a los 3-6 meses.

Los resultados arrojados por el estudio fueron. inserción de FVC con éxito en 193 pacientes, retirada sin complicaciones en 153 pacientes de los 164 que se replantearon retirar, tasa de TEP sintomático a los 3 meses en el grupo filtro de 6 pacientes frente a 3 pacientes en el grupo control de solo anticoagulación. Sin encontrar resultados estadísticamente significativos en el resto de ítems (sangrado, complicaciones, tasa de mortalidad general…).

En el grupo filtró más anticoagulación frente al grupo de solo anticoagulación, no se observó una reducción del riesgo de embolia pulmonar sintomática ni a los 3 ni a los 6 meses, con una tendencia mayor no significativa de casos de TVP²³.

En pacientes politraumatizados con contraindicación para la anticoagulación e índice de traumatismo severo según el Injury Severity Score con una puntuación superior de 15 puntos que valora la efectividad de FVC profiláctico es el estudio de Kwok et al.

En dicho estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado, dividen a los pacientes en 240 que se les coloca FVC temporal profiláctico frente al grupo control de 240 pacientes que no se les coloca FVC. La mediana de edad de los pacientes fue de 39 años, y la media de la puntuación de gravedad según la escala empleada de lesión fue de 27. Dicha colocación del FVC era en las primeras 72h del ingreso.

Los resultados observados no reflejaron una diferencia estadísticamente significativa en la reducción de embolia pulmonar sintomática con 4 casos en el grupo de filtro y 5 casos en el grupo control. Sin embargo, sí se encontró diferencia estadísticamente significativa en la aparición de TVP en el grupo filtro con 28 casos frente a 11 pacientes del grupo control (p=0,003)²⁴.

Como conclusión, la colocación del FVC no redujo la incidencia de embolia pulmonar ni redujo la mortalidad a los 90 días frente el grupo control sin FVC en pacientes politraumatizados con contraindicación para la anticoagulación.

En pacientes bariátricos previo a cirugía, la colocación de FVC profiláctica sigue siendo un tema controvertido tanto en guías como artículos con resultados opuestos. Una revisión sistemática de 32 estudios incluidos, a pesar de que ninguno fue un ensayo clínico aleatorizado, junto a un metaanálisis posterior con 7 artículos de calidad, no encontró diferencias estadísticamente significativas en la prevención de eventos tromboembolicos del grupo filtro frente a su no colocación.

Con una odds ratio agrupada de eventos trombóticos venosos de 1,57 (IC del 95%. 0,89-2,76) en la población bariátrica que se colocaba filtro de VCI profiláctica frente al grupo sin filtro²⁵.

En cuanto a los pacientes oncológicos, un metaanálisis de Rojas-Hernández et al que incluía 7 estudios de ensayos clínicos, agrupando a un total de 35.333 pacientes oncológicos, comparaba el uso de FVC frente al tratamiento anticoagulante. En dicho metaanálisis, no encontraron efectos positivos de añadir la anticoagulación a la colocación de FVC ni al comparar el uso de FVC frente a anticoagulación, sin encontrar una diferencia estadísticamente significativa en la prevención de TEP, sin embargo, reflejaba una tendencia a aumentar la probabilidad de TVP en dichos pacientes²⁶.

Una revisión sistemática de Quezada et al que comparaba a pacientes oncológicos con ETEV que no podían recibir anticoagulación, dividía a los pacientes en un grupo donde se colocaba FVC (247 pacientes) frente a grupo control que no recibía FVC (247 pacientes). En el grupo de FVC presentaba unas tasas de mortalidad disminuidas, no estadísticamente significativas, por todas las causas (12,2% frente a 17,0%; p = 0,13), pero con una tasa de mortalidad estadísticamente significativa menor relacionada con el TEP (0,8% frente a 4,0%; p = 0,04). Aunque no hubo diferencias significativas en la tasa de hemorragias graves (6,1% frente a 5,7%; p = 0,85), las tasas de recurrencia ajustadas al riesgo fueron mayores en los pacientes que recibieron FVC que en los que no la recibieron (7,3% frente a 3,2%; p = 0,05)²⁷.

En pacientes que sufrieron un episodio de hemorragia relevante durante la anticoagulación a dosis completa por TEP, la colocación de un FVC reflejó una reiniciaron a la anticoagulación más tarde con una diferencia en la mediana de 2 días y en dosis más bajas (95 ± 52 UI/kg/día vs. 104 ± 55 de heparina de bajo peso molecular) que aquellos que no recibieron un filtro. Los pacientes que recibieron un filtro IVC (n=122) tuvieron una menor tasa de mortalidad por todas las causas (HR 0,49; IC 95 % 0,31-0,77) o hemorragia mortal (HR 0,16; IC 95 % 0,07-0,49) y un riesgo similar de resangrado (HR 0,55; IC 95 % 0,23-1,40) o recurrencia de TEP (HR 1,57; IC 95% 0,38-6,36) que aquellos que no recibieron un filtro (n = 429)²⁸.

Lo que se evidencia en los estudios, de manera generalizada, es un aumento de TVP en dichos pacientes que se les coloca un FVC. Un metaanálisis de relevancia que intenta dar una respuesta a esta situación muestra una tendencia, sin alcanzar ser estadísticamente significativo, que reiniciar la anticoagulación en aquellos que se les implanta un FVC cuando era posible, aunque sea a dosis profilácticas, disminuía la incidencia de TVP (12,3% frente a un 15,8%)²⁹.

 

CONCLUSIÓN

Los Filtros de Vena Cava son una herramienta alternativa para la Enfermedad Tromboembólica Venosa. Siendo el tratamiento de elección la anticoagulación a dosis completa.

Las indicaciones absolutas para su colocación, recogidas en las guías, se basan en aquellos pacientes con contraindicación para la anticoagulación y ETEV de repetición a pesar de ella.

Los resultados obtenidos de la búsqueda en este ámbito, reflejan que la colocación de FVC reduce la tasa de mortalidad y la incidencia de nuevo TEP. Sin embargo, en dicho grupo también se asocia mayor riesgo de TVP no mortal, no siempre estadísticamente significativo, con el consiguiente mayor riesgo de síndrome postrombótico.

Por lo que, en líneas generales, pacientes con dichas indicaciones debería valorarse su colocación, debido a mayor beneficio en relación al riesgo, eso sí explicando al paciente que es normal la recurrencia no mortal de ETEV.

En cuanto a las indicaciones relativas, tema controvertido con grandes diferencias en función de la guía revisada, se basan en pacientes con progresión de ETEV, mala adherencia terapéutica, alto riesgo de sangrado o trombo íleo-femoral.

Los estudios más amplios en dicho aspecto, son el estudio PREPIC y PREPIC-2, comparando la anticoagulación frente a la colocación de FVC con anticoagulación.

Los resultados obtenidos muestran una ausencia estadísticamente significativa en la disminución de la incidencia de TEP a corto plazo, a pesar de que a largo plazo sí que podrían mostrar una tendencia positiva en su reducción, como es el estudio PREPIC a los 8 años. Lo que sí mostraron estadísticamente significativo fue un aumento en la incidencia de TVP en los pacientes a los que se les colocaba un FVC.

En cuanto al estudio PREPIC-2 en pacientes considerados con factores de riesgo, no se encontró una ventaja estadísticamente significativa para la colocación de FVC con ETEV sintomática.

Poblaciones especiales subsidiarias a la colocación de FVC de manera profiláctica, definidas por pacientes politraumatizados con alto riesgo de sangrado, pacientes bariátricos previos a cirugía o pacientes oncológicos, los resultados obtenidos son altamente complejos y en muchas ocasiones contradictorios. Estas poblaciones aún no están descritas por completo en las guías clínicas y presentan mucha heterogeneidad en los estudios.

En el caso de pacientes politraumatizados y pacientes bariátricos, la colocación de FVC profiláctico no mejoró la incidencia de TEP ni redujo la mortalidad.

Los resultados obtenidos en pacientes oncológicos, no mostraron ventajas estadísticamente significativas al comparar la implantación de FVC asociada o no a anticoagulantes frente a la anticoagulación. Sin embargo, si se compara la colocación de FVC frente a la no anticoagulación si reflejaron resultados estadísticamente significativos en la reducción de la tasa de mortalidad por TEP, pero con mayor riesgo de TVP.

A pesar del avance tecnológico con la consiguiente aparición de filtros temporales e incluso bioconvertibles, no existe un tipo o marca de elección, presentando características específicas de cada filtro.

Su colocación no está exenta de riesgos, pudiendo aparecer complicaciones, derivadas tanto de su implantación como de su futura retirada, que pueden llegar a ser altamente alarmantes y que requieran de una intervención adicional o incluso una conversión a cirugía abierta.

Dichas complicaciones se pueden reducir con una retirada a tiempo del filtro, ya sea por la desaparición de riesgo de TEP o posibilidad de anticoagulación.

Lo que sí se puede afirmar con rotundidad, es la no implantación sistemática de FVC en todos los pacientes con ETEV. Debido a que las complicaciones asociadas a su colocación y retirada asociado a falta de evidencia científica a favor de su colocación, hacen que dicha situación sea un tema controvertido y en debate continuo.

Siendo preciso un estudio exhaustivo de cada caso e individualizar siempre el tratamiento en función del paciente tipo.

 

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ANEXOS

ABREVIATURAS:

• FVC. Filtro de Vena Cava.
• ETEV. Enfermedad Tromboembólica Venosa.
• TEP. Tromboembolismo Pulmonar.
• TVP. Trombosis Venosa Profunda.
• VCI. Vena Cava Inferior.
• VCS. Vena Cava Superior.
• IMC. índice de Masa Corporal.
• HBPM. Heparina de Bajo Peso Molecular.