Enfermería

Caso clínico: paciente con mieloma múltiple que ingresa para trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos

19 mayo 2024

AUTORES

Patricia Bintaned Lafuente. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
María Isabel Biescas Portero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
Esther Bielsa Olleta. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
Beatriz Vicente Serrano. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
Verónica Soriano Palacios. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
Sandra Sánchez Acero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.

RESUMEN

Paciente al que se detecta mieloma múltiple. Comienza con ciclos de quimioterapia, hasta un total de 6. Tras el último ciclo reevalúan la enfermedad y se encuentra en remisión. Al encontrarse en remisión, es preciso hacer transfusión de progenitores hematopoyéticos.

Un plan de cuidados acorde a las necesidades de dicho paciente es fundamental para tratar todas las complicaciones que puedan surgir a lo largo de su estancia hospitalaria.

PALABRAS CLAVE

Mieloma múltiple, trasplante autólogo.

ABSTRACT

Patient in whom multiple myeloma is detected. It begins with cycles of chemotherapy, up to a total of 6. After the last cycle they reevaluate the disease and it is in remission. When in remission, it is necessary to transfuse hematopoietic progenitors.

A care plan according to the needs of said patient is essential to treat all complications that may arise throughout their hospital stay.

KEY WORDS

Multiple myeloma, transplantation autologous.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recogida de datos:

Sexo masculino.
52 años.
Situación laboral: baja laboral.
Estado civil: casado.
Convive con su mujer.
Independiente para las actividades básicas para la vida diaria.

Datos clínicos:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exfumador desde hace 12 años. Bebe un vaso de vino en la comida.
Antecedentes: hipertensión arterial.
Tratamiento actual: atorvastatina 40 mg, hidratación con glucosalino 2000ml/24 horas.
Ecocardiograma: FEVI 63.9%.

Constantes vitales:

Tensión arterial: 150/82 mmHg.
Frecuencia cardíaca: 91 ppm.
Saturación de oxígeno: 96% basal.
Temperatura timpánica: 36.7°C.
Frecuencia respiratoria: 13 rpm.

Exploración física:

Peso: 82 kg.
Altura: 175cm.
Piel normohidratada con buena coloración.
Vista: presbicia.
Oído: sin alteraciones.
Orientado en espacio, tiempo y persona.
Portador de Hickman, se revisa a su llegada y ambas luces son permeables.
Cavidad oral: presenta mucositis.
Abdomen: blando, depresible, un poco doloroso a la palpación, peristaltismo conservado.
EEII: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas a realizar:

PCR Sars-CoV-2.
Analítica de sangre con hemograma + bioquímica + estudio de coagulación.

Historia de enfermería:

Paciente al que se detecta en febrero de 2023 un mieloma múltiple. Comienza con ciclos de quimioterapia, hasta un total de 6. Tras el último ciclo reevalúan la enfermedad y se encuentra en remisión. En agosto, el paciente comienza las aféresis de células madre, para posteriormente, en noviembre realizar la reinfusión de progenitores hematopoyéticos.

El paciente ingresa en la planta de aislamiento, ya que cuenta con habitaciones individuales, totalmente cerradas, con filtros hepa y presión positiva. Porta una vía central de dos luces tipo Hickman, la cual se comprueba que ambas luces son permeables. El tratamiento comienza con un acondicionamiento de 5 días de quimioterapia para al sexto día realizar el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Transcurre sin incidencias.

A la semana siguiente del trasplante, el paciente presenta dolor al tragar, dificultades para hablar o comer, es decir, desarrolla mucositis precisando una bomba de perfusión continua de analgesia. Se insiste en una buena hidratación cutánea, para evitar descamaciones. También en la necesidad de que realice enjuagues bucales y lavado de dientes meticuloso con un cepillo de cerdas blandas, para evitar infecciones orales.

Pasadas dos semanas, refiere ansiedad por encontrarse en la habitación anteriormente descrita de la planta de aislamiento. Dicha ansiedad, junto con la dificultad para hablar por la mucositis, el paciente, algunas veces, no es capaz de mostrar sus sentimientos y emociones acerca del proceso de la enfermedad, llegando a aislarse.

Para intentar que se evada un poco del proceso que está atravesando, le recomendamos que se entretenga con cosas que le gusten. Así que pasa las tardes leyendo novelas o viendo series o deportes por internet.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON¹

Necesidad de respirar normalmente: no precisa oxigenoterapia, exfumador.
Necesidad de comer y beber: presenta dolor al tragar, dificultades para comer.
Necesidad de eliminación por todas las vías corporales: normal, mantenidas.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: independiente.
Necesidad de dormir y descansar: reparador.
Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: independiente.
Necesidad de mantener la temperatura corporal: mantiene la temperatura corporal estable.
Necesidad de higiene y la integridad de la piel: debe realizarse enjuagues bucales y lavado de dientes meticuloso con un cepillo de cerdas blandas, para evitar infecciones orales. Piel normohidratada con buena coloración y buena hidratación cutánea.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas: sufre ansiedad por encontrar en la unidad de aislamiento, en una habitación individual totalmente cerrada, con filtros hepa y presión positiva.
Necesidad de comunicarse con los demás para expresar emociones, temores…: dificultad para hablar, y algunas veces no es capaz de mostrar sus sentimientos y emociones acerca del proceso de la enfermedad, llegando a aislarse.
Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias: no se ve afectada.
Necesidad de ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal: se entretiene leyendo novelas.
Necesidad de participar en actividades recreativas: le gusta ver deportes y series en internet.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal: no se ve alterada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA², NOC³, NIC⁴

NANDA [00135] Dolor agudo r/c mucositis m/p dificultad para hablar o comer.

Objetivos NOC [1605] Control del dolor:

Indicadores:

[160501] Reconoce factores causales.
[160502] Reconoce el comienzo del dolor.
[160511] Refiere dolor controlado.

Objetivos NOC [2102] Nivel del dolor:

Indicadores:

[210201] Dolor referido.
[210202] Porcentaje corporal afectado.
[210203] Frecuencia del dolor.
[210206] Expresiones faciales de dolor.

Intervenciones NIC [1400] Manejo del dolor:

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Utilizar estrategias terapéuticas para conocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

Intervenciones NIC [2210] Administración de analgésicos:

Actividades:

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
Establecer expectativas positivas respecto de la eficiencia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
Considerar el uso de infusión continúa, ya sea sola o conjuntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).

NANDA [00146] Ansiedad r/c el ingreso en la unidad de aislamiento m/p no ser capaz de mostrar sus sentimientos y emociones acerca del proceso de la enfermedad, llegando a aislarse.

Objetivos NOC [1211] Nivel de ansiedad:

Indicadores:

[121101] Desasosiego.
[121102] Impaciencia.
[121105] Inquietud.

Objetivos NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad:

Indicadores:

[140204] Busca información para reducir la ansiedad.
[140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

Objetivos NOC [1300] Aceptación: estado de salud.

Indicadores:

[130002] Renuncia al concepto previo de salud.
[130007] Expresa sentimientos sobre el estado de salud.

Objetivos NOC [3009] Satisfacción del paciente/usuario: cuidado psicológico.

Indicadores:

[300901] Información proporcionada sobre el curso de la enfermedad.
[300902] Información proporcionada sobre la mejora esperada.
[300903] Información proporcionada sobre respuestas emocionales habituales a la enfermedad y el tratamiento.

Intervenciones NIC [5230] Aumentar el afrontamiento:

Actividades:

Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen, si está indicado.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese obtener.

Intervenciones NIC [5820] Disminución de la ansiedad:

Actividades:

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Animar al paciente a expresar sus preocupaciones.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

Intervenciones NIC [5340] Presencia.

Actividades:

Establecer una consideración de confianza y positiva.
Escuchar las preocupaciones del paciente.
Permanecer en silencio, si procede.
Establecer contacto físico con el paciente para expresar la consideración, si resulta oportuno.
Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas dependientes.

NANDA [00045] Deterioro de la integridad de la mucosa oral r/c la quimioterapia m/p dificultad para hablar o comer.

Objetivos NOC [1101] Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

Indicadores:

[110104] Hidratación.
[110111] Perfusión tisular.
[110116] Lesiones de la mucosa.

Objetivos NOC [0602] Hidratación.

Indicadores:

[060202] Membranas mucosas húmedas.

Intervenciones NIC [1720] Restablecimiento de la salud bucal.

Actividades:

Monitorizar el estado de la boca del paciente (p. ej., labios, lengua, mucosas, dientes, encías, así como aparatos dentales y su ajuste).
Determinar la rutina habitual de higiene dental del paciente, con identificación de aspectos que deben tratarse, si es necesario.
Instruir al paciente o a su familia sobre la frecuencia y la calidad de la atención de la salud oral adecuada (p. ej., uso de hilo dental, cepillado, colutorios, nutrición adecuada, uso de agua con fluoruros, suplementos u otros productos preventivos, así como otras consideraciones basadas en el nivel de desarrollo del paciente y su capacidad de autocuidado).
Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
Ayudar al paciente o a su familia a identificar y obtener los productos de higiene bucal más adecuados para satisfacer sus necesidades (p. ej., cepillo de dientes con mango fácil de sujetar, cepillo de dientes eléctrico, soporte para hilo dental, limpiador de inmersión para prótesis dentales y protector bucal deportivo).

Intervenciones NIC [4120] Manejo de líquidos.

Actividades:

Pesar a diario y controlar la evolución.
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
Administrar terapia i.v. según prescripción.
Monitorizar el estado nutricional.
Administrar líquidos, si procede.
Administrar los diuréticos prescritos, si procede.
Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos (comprobar la sangre con la identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión), si procede.
Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si procede.

CONCLUSIONES

En el diagnóstico NANDA de dolor agudo, el paciente es capaz de localizar perfectamente el dolor, reconocer el comienzo del dolor y referir cuando lo tiene controlado. Tras estar aproximadamente una semana administrándole analgésicos según demanda y escala EVA, se resuelve a la perfección dicha complicación, produciéndose la mejoría del dolor.

Respecto a la ansiedad que le produce al paciente encontrarse encerrado en la habitación de la unidad de Aislamiento, consigue reducirla tras explicarle el porqué de dichas instalaciones tan meticulosas y el beneficio que le provocan para su proceso de enfermedad, junto con técnicas de relajación específicas para el paciente, mientras que le animamos a que exprese en todo momento como se encuentra anímicamente. Todas estas acciones, hacen que el nivel de ansiedad sea menor, aunque no inexistente.

El deterioro de la integridad de la mucosa oral, va a la vez, junto con el dolor agudo y se resuelven al mismo tiempo. Para favorecer la integridad de la mucosa oral insistimos en la buena hidratación por perfusión intravenosa y con una buena rutina de higiene dental con cepillo de dientes de cerdas blandas.

Un plan de cuidados de enfermería específico a las necesidades en el que el paciente es dependiente, es primordial para crear un vínculo paciente-enfermera, junto con una buena respuesta del paciente hacia sus propios cuidados encaminados a su independencia.

BIBLIOGRAFÍA

Luis MT, Fernández C, Navarro MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI [libro en internet]. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2005 [fecha de consulta 10 de marzo de 2024]. Disponible en: https://books.google.com.cu/books?id=6uB90k2NC1sC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false
Herdman H, Kamitsuro S, Takáo-Lopes C. Diagnósticos Enfermeros. 12ª ed. Madrid.: Elsevier; 2021.
Moorhead M, Swanson T, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.
Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.