Voluntades anticipadas. Cuestiones y escenarios particulares

AUTORES

1. Sofía Guillén Luño. Administrativo y Celador. Zaragoza.
2. Pilar Gay Cebollada. Auxiliar Administrativo y Administrativo. Zaragoza.
3. Susana Gay Cebollada. Celador y Auxiliar Administrativo. Zaragoza.
4. Diana Llanas Apuntate. Auxiliar Administrativo y Administrativo. Zaragoza.
5. Miguel Barreto Lagraba. Auxiliar Administrativo y Celador. Zaragoza.

RESUMEN

No podemos empezar hablando de las voluntades anticipadas sin mencionar el consentimiento informado, ese permiso que un paciente otorga al profesional médico para que realice sobre su cuerpo actuaciones que de otra manera estarían violentando su derecho a la integridad física y moral que la constitución española recoge en su artículo 15. Ahora bien, hay situaciones en las que el paciente no se encuentra en condiciones de expresar sus deseos sobre aquello que deba acontecer en lo relativo a su salud y es aquí donde cobran todo su valor y sentido las voluntades anticipadas.

¹El documento de voluntades anticipadas (DVA), también conocido como testamento vital, es una herramienta legal que permite a una persona expresar sus preferencias sobre los tratamientos médicos que desea o no recibir en caso de encontrarse en una situación en la no pueda comunicarse o decidir por sí misma. Se trata por tanto este documento de la manifestación de la autonomía del individuo y una guía fundamental para los profesionales de la salud y los familiares en momentos de crisis.

PALABRAS CLAVE

Autonomía, consentimiento, incapacidad.

ABSTRACT

We cannot begin talking about advance directives without mentioning informed consent, that permission that a patient grants to the medical professional to carry out actions on their body that would otherwise be violating their right to physical and moral integrity that the Spanish constitution includes in its article 15. Now, there are situations in which the patient is not in a position to express his wishes about what should happen in relation to his health and this is where advance directives gain all their value and meaning.

The advance directive document, also known as a living will, is a legal tool that allows a person to express their preferences about the medical treatments they want or not to receive if they find themselves in a situation in which they cannot communicate or decide. By herself. This document is therefore about the manifestation of the autonomy of the individual and a fundamental guide for health professionals and family members in times of crisis.

KEY WORDS

Autonomy, consent, incapacity.

DESARROLLO DEL TEMA

²El documento de voluntades anticipadas es por tanto un escrito en el que una persona, que se halla en plenas facultades de entender y de querer, específica aquellos tratamientos o actuaciones médicas que prefiere en situaciones futuras en que no pueda decidir por sí misma. En él puede además designar a una persona como representante que tome decisiones en su nombre en dichas situaciones siguiendo sus valores, principios o preferencias.

Así pues, el principal valor de este documento radica en el respeto a la autonomía del paciente permitiendo que las decisiones médicas reflejan y sean acordes a esos valores y creencias personales del individuo, incluso cuando no está en condiciones de poder expresarse por sí mismo. De esta manera se evitan tratamientos y actuaciones que el paciente no hubiera deseado.

Límites del documento.

Dejando a un lado los requisitos para su confección, una de las cuestiones que puede suscitar controversia es la de sus límites, hasta dónde puede llegar esa voluntad expresada libre y conscientemente y en qué puntos los profesionales sanitarios no estarían obligados a cumplir con lo que se expresa en dicho documento. Bien, en este punto la ³ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece como límites en su art. 11.3 el ordenamiento jurídico, la lex artis y la correspondencia con el supuesto de hecho concreto. Analizamos estos límites:

Eutanasia Activa.

Deteniéndonos en el primero de ellos, cobra relevancia nuestro ⁴Código penal, cuyo artículo 143.4 castiga la eutanasia activa directa, esto es, aquella en que la muerte se produce directamente como consecuencia de la acción. Aunque la Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia, aprobada en 2021, permite la eutanasia en ciertos casos, estos deben cumplir criterios estrictos y pasar por procedimientos legales específicos. Incluir una solicitud de eutanasia activa en un documento de voluntades anticipadas sin cumplir estos procedimientos no sería válido.

Suicidio Asistido.

Por otro lado, el suicidio asistido, en el que una persona proporciona los medios para que otra le quite la vida, también es ilegal en España (143.2 Código penal). Cualquier directriz en un DVA que solicite este tipo de comportamiento sería considerada ilegal y no vinculante.

Tratamientos contrarios a la Lex Artis.

Otro límite lo encontramos en la propia Lex Artis, esto es, las normas de buena práctica médica, de forma que incluir este tipo de solicitudes o considerados no éticos según el consenso médico no serían válidas. Un ejemplo sería pedir un tratamiento experimental no aprobado o la aplicación de procedimientos médicamente inapropiados.

Rechazo de tratamientos obligados por ley.

Son los casos de salud pública, como ciertas vacunas o tratamientos en caso de pandemia.

Instrucciones vagamente definidas

El DVA debe ser claro y específico. Instrucciones que sean vagas o ambiguas pueden no ser aplicadas. Un ejemplo serían expresiones como “quiero recibir el mejor tratamiento” sin especificar qué considerar “mejor” en términos médicos y personales, podría ser difícil de interpretar y aplicar.

Además de los límites vistos, hay situaciones en las que el médico responsable de seguir dichas directrices y de actuar, contemplado en el DVA, podría negarse a actuar:

• Emergencias médicas, situaciones de emergencia donde no hay tiempo para consultar el documento. El médico puede actuar de acuerdo con el mejor interés inmediato del paciente según su juicio clínico.
• Cambio en las circunstancias médicas, un cambio que no estaba previsto en el DVA, de forma que el médico puede considerar no seguir las instrucciones si cree que no se alinean con la nueva situación médica.
• Disponibilidad de tratamientos experimentales o novedosos. Si surge una nueva opción de tratamiento que no existía cuando se redactó el documento y que podría alterar significativamente el pronóstico, el médico puede decidir no seguir las VA hasta discutir con los familiares o representantes legales del paciente la situación.
• Duda sobre la validez o autenticidad del documento o sobre si el paciente se hallaba en pleno uso de sus facultades mentales al redactarlo. El facultativo puede optar por no seguir las instrucciones en tanto no se aclare dicha sospecha.
• Objeción de conciencia. En algunos lugares, los médicos pueden tener el derecho de no seguir ciertas instrucciones por razón de objeción de conciencia, siempre que se asegure la transferencia del cuidado a otro profesional que esté dispuesto a cumplir con las voluntades del paciente.

Escenarios particulares.

El DVA, cuando es plenamente válido y sus efectos se desarrollan con normalidad, ayuda a preservar el respeto a la autonomía del paciente, que las decisiones médicas reflejan los valores, creencias y deseos personales del individuo y evita que se realicen tratamientos que el paciente no hubiera deseado asegurando que sus preferencias sean respetadas. Ahora bien, hay una serie de escenarios donde merece la pena pararse a analizar su importancia:

Intervenciones quirúrgicas.

Toda intervención quirúrgica conlleva unos riesgos y los profesionales de la salud frecuentemente enfrentan decisiones difíciles en el quirófano. Un DVA proporciona directrices claras que pueden ayudar a evitar dilemas éticos y ganar tiempo en la necesariamente rápida toma de decisiones. Así antes de una cirugía, el paciente puede expresar en su DVA qué tipos de tratamientos acepta o rechaza en caso de haber complicaciones durante su operación. Esto incluye decisiones sobre su reanimación, uso de ventilación mecánica, transfusiones de sangre y otros procedimientos críticos.

Hoy día se sabe que el estado emocional del paciente influirá en la cantidad suministrada de anestesia y fármacos. Saber que sus deseos serán respetados durante una intervención quirúrgica brinda al paciente una mayor tranquilidad. La seguridad emocional será crucial los días previos a la cirugía, ayudando a reducir estrés y ansiedad.

Por otro lado, en ausencia de DVA, la responsabilidad de tomar decisiones críticas recae sobre los familiares, quienes pueden estar emocionalmente abrumados y no saber qué hubiera preferido el paciente. Tener unas instrucciones claras de antemano aliviar esta carga y evita posibles conflictos familiares.

De igual manera, cirujanos y equipo médico pueden actuar con mayor confianza y claridad cuando conocen las preferencias del paciente, acelerando la toma de decisiones en momentos críticos, mejorando la eficiencia y efectividad de la atención médica.

Algunos ejemplos en que puede concretarse la efectividad del DVA:

• Reanimación cardiopulmonar (RCP): Especialmente importante en pacientes con enfermedades terminales o en situaciones donde la calidad de vida post- reanimación sería extremadamente baja. El equipo médico se referirá al DVA para determinar si el paciente ha optado por recibirla o no.
• Ventilación mecánica: En casos con complicaciones respiratorias, si el paciente necesita ser conectado a un respirador, el DVA puede especificar si se desea o no este tipo de soporte vital.
• Tratamientos paliativos: Se trataría de dar directrices sobre el manejo del dolor y la sedación paliativa en caso de que la cirugía no tenga éxito y se considere que el paciente está en estado terminal.

Sentimientos religiosos.

Nuestra Constitución recoge el derecho a la libertad religiosa y de culto en su art. 16. Las creencias religiosas a menudo están vinculadas profundamente con la percepción de la dignidad humana y la santidad de la vida. Muchas religiones proporcionan directrices específicas sobre qué tratamientos son aceptables y en qué circunstancias. Incluir estas creencias en el DVA asegura que las decisiones médicas respeten la dignidad y los valores espirituales del paciente.

El DVA permite a las personas expresar cómo sus valores religiosos deben guiar sus cuidados médicos. Esto puede incluir la aceptación o rechazo de ciertos tratamientos según enseñanzas de su fe. Algunas religiones pueden prohibir la eutanasia activa o el aborto, mientras otras pueden permitir la retirada de tratamientos que sólo prolongan la agonía.

Para aquellas personas que profesan un profundo sentimiento religioso, que en ocasiones puede ser contrario a las recomendaciones médicas, la redacción del DVA puede generarles un conflicto interno difícil de resolver. Habrían de hacer una reflexión profunda sobré cómo estas creencias influyen en las decisiones médicas. Consultar con líderes religiosos, familiares y profesionales de la salud puede ayudar a aclarar estas ideas y asegurar que el documento refleje fielmente los deseos del paciente.

El DVA deberá incluir declaraciones específicas sobre qué tratamientos son aceptables o no según sus creencias religiosas y abordar temas como el uso de soporte vital, ventilación mecánica, RCP etc. Decisiones sobre nutrición e hidratación artificial, el uso de sondas para situaciones críticas. Preferencias sobre el manejo del dolor y la sedación paliativa, especialmente en el contexto de enfermedades terminales. Aceptación o rechazo de intervenciones que buscan acelerar la muerte en casos de sufrimiento extremo.

Por otro lado, la designación de un representante que comparta las creencias religiosas del paciente y comprenda tales deseos es crucial en estos casos, pues ayudará a los profesionales de la medicina a hacer una correcta interpretación y seguimiento de las instrucciones recogidas en el DVA. Este representante debe estar dispuesto a tomar decisiones que reflejen fielmente las preferencias expresadas en el documento.

⁵Menores de edad.

Las personas que pueden otorgar este tipo de documentos son aquellas mayores de edad, capaces y libres que no se encuentren incapacitadas judicialmente. En el caso de Aragón, la ²Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón, en su artículo 15.1, se reconoce también a los menores emancipados y a los menores aragoneses mayores de catorce años, ahora bien, con la debida asistencia de cualquiera de sus padres que esté en ejercicio de la autoridad familiar o, en su defecto del tutor.

Vemos, por tanto, que el análisis de la capacidad del menor para redactar este documento es una cuestión que depende de la legislación y consideraciones éticas de cada región.

Hay que partir de la presunción de que los menores de edad no tienen capacidad legal para tomar decisiones médicas sin el consentimiento de sus padres o tutores legales porque carecen de la madurez necesaria para entender completamente las implicaciones de sus decisiones.

Ahora bien, en nuestro ordenamiento jurídico la actual Ley 41/2002 de Autonomía del paciente ha sido reformada por la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia dejando el siguiente ⁶escenario:

• Menor de 12 años: El consentimiento lo otorga el representante legal tras haber escuchado lo que el menor tenga que decir al respecto. Recibe el nombre de asentimiento.
• Tras los 12 años, hasta los 16: De nuevo destaca el papel del representante legal, pero en este caso tenemos un mayor énfasis en la opinión del menor teniendo en cuenta su grado de desarrollo intelectual y emocional y especialmente para decisiones que no implican riesgo para la vida del menor o éste es muy bajo.
• Pasados los 16 años: Se trata de la conocida como mayoría de edad sanitaria. El menor es autónomo sin necesidad de verse asistido en la toma de decisiones por ninguna otra persona que deba completar su voluntad. Ahora bien, en aquellos casos que comporten riesgos para su salud será necesaria la intervención de su representante legal.

CONCLUSIONES

El documento de voluntades anticipadas es una manifestación de la dignidad y autonomía del ser humano. Al anticipar y comunicar los deseos sobre los cuidados médicos se protege la integridad personal y se facilita el trabajo de los profesionales de la salud y el apoyo de los seres queridos en momentos difíciles.

La elaboración de este documento es un acto de responsabilidad y previsión que asegura que nuestras decisiones sean respetadas, incluso cuando no podamos expresarlas por nosotros mismos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Página Web SaludInforma (Internet). Voluntades Anticipadas. Disponible en: https://www.saludinforma.es/portalsi/bioetica-salud/autonomia-paciente/voluntades-anticipadas
2. Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón. BOA núm. 46, de 19/04/2002, BOE núm. 121, de 21/05/2002. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-9667
3. BOE-A-2002-22188 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (n.d.). Boe.es. Retrieved June 23, 2024, from https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188
4. BOE-A-1995-25444 Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. (n.d.). Boe.es. Retrieved June 23, 2024, from https://www.boe.es/eli/es/lo/1995/11/23/10/con
5. Página Web Elsevier (Internet). La capacidad de decisión en el menor. Aspectos particulares de la información en el niño y en el joven. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-la-capacidad-decision-el-menor–S1696281813701392
6. Página Web Asociación Española de Pediatría En Familia. Consentimiento informado en niños y jóvenes. Disponible en: https://enfamilia.aeped.es/vida-sana/consentimiento-informado-en-ninos-jovenes