AUTORES
- María Ruiz Herreros. Enfermera. Centro Salud Tarazona. Zaragoza.
- Inés Pérez Irache. Enfermera EFyC. Centro Salud Tarazona. Zaragoza.
- Lorena Magallón Martínez. Enfermera. Centro Salud Tarazona. Zaragoza.
- Alicia Navarro Sanmartin. Enfermera. Residencia de Personas Mayores IASS Borja.
- Pilar Gabas Soria. Enfermera. Residencias Personas Mayores IASS Borja. Zaragoza.
- Silvia García Sánchez. Enfermera. Centro Salud Tarazona. Zaragoza.
RESUMEN
Paciente de 65 años, que ingresa en la unidad de Cirugía Vascular para intervención programada de pie diabético.
Presenta el primer dedo del pie izquierdo con necrosis y esfacelo consolidado con eritema y rubor que se ha extendido al resto de dedos. Durante este año ha tenido varias complicaciones de la lesión, teniendo que tomar antibióticos.
La valoración de enfermería se realiza una vez el paciente ha sido intervenido.
PALABRAS CLAVE
Cirugía, enfermería, plan de cuidados, pie diabético.
ABSTRACT
A 65-year-old patient was admitted to the Vascular Surgery unit for scheduled diabetic foot surgery.
The first toe of the left foot has necrosis and consolidated slough with erythema and flushing that has spread to the rest of the toes. During this year he has had several complications from the injury, having to take antibiotics.
The nursing assessment is carried out once the patient has been operated on.
KEY WORDS
Surgery, nursing, care plan, diabetic foot.
INTRODUCCIÓN
Como define La Organización Mundial de la Salud (OMS), el pie diabético (PD) es “la presencia de ulceración, infección, y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética (ND) y a diferentes grados de enfermedad vascular periférica, y resultantes de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida”1.
La patología del pie constituye uno de los elementos principales del cuidado de los pacientes diabéticos. Las lesiones más habituales a este respecto son las úlceras, con o sin infección, y la gangrena.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 65 años, que ingresa en la unidad de Cirugía Vascular para intervención programada de pie diabético.
Presenta el primer dedo del pie izquierdo con necrosis y esfacelo consolidado con eritema y rubor que se ha extendido al resto de dedos. Durante este año ha tenido varias complicaciones de la lesión, teniendo que tomar antibióticos.
Durante este año ha tenido que ser atendido por su enfermera, quien le ha ido las curas pertinentes, así como por su médica del centro de salud que ha tenido que pagarle antibioterapia en varias ocasiones y debidamente enviado al hospital en repetidas ocasiones por esta causa.
Durante este ingreso se le diagnosticó pie diabético con úlcera grado V y gangrena húmeda.
– Antecedentes personales:
- Diabetes Mellitus Tipo II.
- Hipertensión arterial.
- Glaucoma.
- Dislipemia.
- Accidente Cerebrovascular.
- Insuficiencia venosa crónica.
- Isquemia arterial EII.
– Medicación habitual:
- Metformina 850 mg 1-1-1
- Indapamida 1.5 mg 0-0-1
- Enalapril 20mg 1-0-0.
- Simvastatina 20mg 0-0-1.
- Plavix 75 mg 0-1-0
- Lorazepam 1mg 0-0-1.
– Pruebas complementarias:
- Analítica sanguínea.
– Bioquímica: glucosa 145 mg/dl, urea 24 mg/dl, creatinina 0.5 mg/dl, Cl 103 mEq/l, Na 136 mEq/l, K 5´5 mEq/l. Hemoglobina glicosilada 8%.
– Hemograma: leucocitos 11000. Hemoglobina 15.6gr/dl. Hematocrito 42.3%. Plaquetas 300000/ml.
– Coagulación: INR 2.
- ECG: normal.
- Rx pie: Osteomielitis en primeras articulaciones metatarsofalángicas y cabeza del quinto metatarsiano con infección asociada.
- PCR COVID-19: negativo.
- Intervenciones quirúrgicas por isquemia arterial crónica grado IV EII:
- 07/12/2023: Amputación TMT 1º dedo + amputación transfalángica 3º dedo EII.
- 05/01/2024: Arteriografía vía humeral + ATP AIC + stenting AIE en EII.
- 31/01/2024: Bypass Fe.Po a 1ºPP + ATP distal + stenting 2ºPP EII.
- 19/02/2024: Amputación TMT EII.
VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
La valoración se realiza siguiendo las catorce necesidades de Virginia Henderson, y posteriormente se establecen los diagnósticos NANDA y se proponen los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) a realizar para mejorar la situación del paciente.
Valoración según 14 Necesidades de Virginia Henderson:
1. Respiración:
Paciente con buena ventilación. Saturación de oxígeno dentro de los parámetros normales. Fumador desde los 16 años.
2. Alimentación /Hidratación:
Realiza cinco comidas al día y habitualmente bebe alrededor de 1l de agua. No presenta intolerancia/ alergia a ningún alimento. Conserva todas las piezas dentarias en buen estado. Hidratación inadecuada. Mucosas y piel secas.
3. Eliminación.
Suele realizar deposición cada dos días. Realizó la primera micción de forma espontánea a las 3 horas de salir de quirófano.
4. Movimiento y postura.
Tras la intervención dolorido así como elevación de miembro inferior izquierdo. Durante esta temporada caminaba poco y realizan poco ejercicio.
5. Descanso y sueño.
Habitualmente presenta problemas de sueño, suele tomar lorazepam. En el hospital le cuesta dormir por las noches, dice que está un poco preocupado por la evolución de la herida y tiene miedo de tener que volver a ser intervenido.
6. Vestirse y desvestirse.
El paciente es independiente a la hora de vestirse y desvestirse.
7. Termorregulación.
Normotérmico en el momento de la valoración.
8. Higiene y estado de la piel.
La herida quirúrgica tiene buen aspecto. Se le indica que cuando se vaya de alta deberá tener especial cuidado con la higiene de esa zona. También deberá acudir con su enfermera del centro de salud para realizar la cura.
Resto de piel y mucosas dentro de la normalidad.
9. Seguridad.
El paciente se encuentra consciente y orientado.
10. Comunicación.
No presenta problemas a la hora de comunicarse.
Consciente de su situación. Presta atención a los cuidados que le proporcionan y pregunta por ellos.
11. Creencias y valores.
No presenta inquietudes respecto a este tema.
12. Realización personal / Autoestima
Jubilado. Empleaba su tiempo realizando tareas del hogar. Refiere no tener problemas de autoestima.
13. Actividades recreativas / Ocio.
Le gusta salir al bar o quedarse en casa para hacer barbacoas con los amigos.
14. Aprendizaje.
El paciente se muestra interesado en las recomendaciones que se le indican, y en cómo se le realiza la cura de la herida quirúrgica. Tiene disposición para aprender los cuidados que deberá seguir para una buena recuperación.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC2,3,4
00132 Dolor agudo relacionado con intervención quirúrgica manifestado por verbalización de dolor.
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tale términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad, de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
NOC:
001605 Control del dolor. Indicadores:
– Reconoce el comienzo del dolor (160502).
– Describe el dolor (160516).
– Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas (160526).
– Mantiene visitas con el profesional sanitario (160528).
2102 Nivel del dolor. Indicadores:
– Expresiones faciales de dolor (210206).
– Dolor referido (210201).
2109 Nivel de malestar. Indicadores:
– Ansiedad (210902).
– Hiperactividad (210913).
– Inquietud (210914).
– Picor (210916).
NIC:
001400 Manejo del dolor. Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestia.
– Asegurarse que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
– Informar al paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las modalidades analgésicas.
– Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones).
– Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente.
– Considerar la disponibilidad y capacidad del paciente de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio.
002210 Administración de analgésicos. Actividades:
-Planificar horarios.
– Comprobar las órdenes médicas en cuánto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
-Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
-Determinar el fármaco.
-Si el dolor no está controlado, administrar rescate.
-Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
-Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
– Observar si aparecen signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
-Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con intervención quirúrgica manifestado por presencia de herida quirúrgica.
DEFINICIÓN: Estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o ambas.
NOC:
1103 Curación de la herida: por segunda intención. Indicadores:
-Granulación (110301).
-Secreción purulenta (110303).
-Disminución del tamaño de la herida (110321).
NIC:
3440 Cuidados del sitio de incisión. Actividades:
-Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
-Prestar atención a las características de cualquier drenaje.
-Vigilar el proceso de curación de la herida.
-Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
-Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos y síntomas de infección.
-Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
3590 Vigilancia de la piel. Actividades:
-Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
-Comprobar la temperatura de la piel.
-Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
00004 Riesgo de infección relacionado con herida quirúrgica.
DEFINICIÓN: Estado en el que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.
NOC:
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:
-Sensibilidad ERE (110102).
-Elasticidad ERE (110103).
-Hidratación ERE (110104).
-Transpiración ERE (110106).
-Coloración ERE (110107).
-Piel intacta (110113).
1902 Control de riesgo. Indicadores:
-Reconoce el riesgo (190201).
-Supervisa los factores de riesgo medioambientales (190202).
-Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal (190203).
1908 Detección del riesgo. Indicadores:
-Identifica los posibles riesgos para la salud (190802).
NIC:
3660 Cuidados de las heridas. Actividades:
-Inspeccionar la herida y anotar sus características.
-Valorar la presencia de exudado.
-Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
-Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
-Cubrir la herida.
-Mantener técnica estéril durante la cura
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
-Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura.
00015 Riesgo de estreñimiento relacionado con disminución de la actividad física.
DEFINICIÓN: probabilidad de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas.
NOC:
208 Nivel de movilidad. Indicadores:
-Conocimiento actividad prescrita (1811).
-Nivel de dolor (2102).
501 Eliminación intestinal. Indicadores:
-Patrón de eliminación ERE (050101).
-Control de movimientos intestinales (050102).
-Cantidad de heces en relación con la dieta (050104).
-Heces blandas y formadas (050105).
-Ingestión de líquidos adecuada (050124).
-Ingestión de fibra adecuada (050125).
-Cantidad de ejercicio adecuada (050126).
-Identifica los posibles riesgos para la salud (050127).
NIC:
430 Manejo intestinal. Actividades:
-Anotar la fecha de la última deposición.
– Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
– Asegurarse de que realizan ejercicios adecuados.
-Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
-Observar si hay sonidos intestinales.
00148 Temor relacionado con la posibilidad de nueva reintervención quirúrgica manifestado por nerviosismo, dificultad para dormir y ansiedad.
DEFINICIÓN: Estado en que el individuo presenta una respuesta a la percepción de una amenaza que reconoce conscientemente como peligrosa.
NOC:
1404 Control del miedo. Indicadores:
-Busca información para reducir el miedo (140403).
-Utiliza estrategias de superación efectivas (140406).
-Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo (140407).
NIC:
5270 Apoyo emocional. Actividades:
-Ayudar al paciente a reconocer sus sentimientos de ira, ansiedad, etc y a expresarlos.
-Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
-Hablar de la experiencia emocional con el paciente y proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
-Remitir servicios de asesoramiento.
-Reforzar los comportamientos de cambio adaptativo.
5230 Aumentar el afrontamiento. Actividades:
-Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones, y la comprensión por parte del mismo del proceso de enfermedad.
-Disponer de un ambiente de aceptación.
-Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva de lo acontecido
EVALUACIÓN
El paciente permaneció ingresado en la unidad de cirugía durante 2 meses, en los cuales se realizaron las actividades anteriormente descritas con el fin de alcanzar los objetivos fijados.
Respecto al control del dolor, con la analgesia pautada, fue mantenido con vía endovenosa excepto 1 semana antes del alta. También se le explicaron posiciones que le podían resultar menos incómodas.
El riesgo de infección se evitó realizando una correcta higiene de la zona y las curas oportunas. Se le explicaron aquellos signos que podrían indicarnos que existe infección (inflamación, enrojecimiento, zona caliente) y las medidas higiénicas que debe seguir una vez esté en casa.
La herida quirúrgica evolucionó favorablemente durante su estancia en el hospital. Se le indicó que debería ir a su centro de salud para que su enfermera le fuera realizando las curas y viendo el aspecto de la herida.
En cuanto al riesgo de estreñimiento, el paciente realizó deposición el día de alta, antes de marcharse. Le explicamos la importancia de una correcta alimentación e hidratación, y que, dentro de sus posibilidades, debía intentar moverse.
El temor del paciente de una nueva intervención se intentó paliar, en conjunto con enfermería de atención primaria se recordaron pautas de educación para la salud respecto a diabetes mellitus a nivel nutricional y ejercicio adaptado para su situación actual.
BIBLIOGRAFÍA
- International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot & Practical and Specific Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot. Launched at the 6th International Symposium on the Diabetic Foot, May 2011. Disponible en: [ https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf]
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
- Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
