Proceso enfermero en paciente con Granulomatosis de Wegener

AUTORES

1. Désirée Carilla Pina. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
2. Mario Cantador López. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Lidia Yolanda Azuara Amores. Graduada en Enfermería. Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez.
4. Cristina Tanase. Graduada en Enfermería. Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez.
5. Pilar Beamuz Molero. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Ángel Ojeda Gaitán. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Mujer de 58 años que acude a Urgencias por cuadro respiratorio en vías altas, tos con esputos hemoptoicos y supuración en CAE. Es ingresada en planta diagnosticada de neumonía comunitaria y otitis media aguda.

Al no presentar mejoría se le realizan varias pruebas (Tac, fibroncoscopia) diagnosticándola finalmente de Granulomatosis de Wegener. Debido a su empeoramiento a causa de hemorragias pulmonares e infección respiratoria se solicita cuidados en la Uci.

PALABRAS CLAVE

Reumatología, granulomatosis con poliangitis.

ABSTRACT
A 58-year-old woman presented to the emergency department with upper respiratory symptoms, cough with hemoptoic sputum and suppuration in CAE. She was admitted to the ward diagnosed with community pneumonia and acute otitis media. As she did not show improvement, several tests were performed (CT, fibroncoscopy…) finally diagnosing her as Wegener’s Granulomatosis. Due to its worsening due to pulmonary hemorrhages and respiratory infection, care was requested in the ICU.

KEYWORDS

Rheumatology, granulomatosis with polyangiitis.

INTRODUCCIÓN

La Granulomatosis con poliangitis o Granulomatosis de Wegener es una enfermedad granulomatosa sistémica, no infecciosa, caracterizada por una vasculitis necrosante de pequeños y medianos vasos¹. La inflamación de los vasos sanguíneos impide que la sangre circule adecuadamente, por lo que las células no reciben suficiente oxígeno. Esto provoca una lesión de los tejidos denominada inflamación granulomatosa².

Un granuloma es un tipo de inflamación celular que suele verse en las biopsias de los órganos afectados. Se desconoce la causa de esta enfermedad. Suele afectar los senos nasales², los pulmones (el más frecuente)¹ y los riñones, pero también puede afectar los ojos, los oídos, la piel, los nervios, las articulaciones y otros órganos².

Los síntomas pueden presentarse en días o meses. Los primeros síntomas suelen aparecer en las vías respiratorias².

Algunos son: congestión nasal, sangrado de nariz frecuente, dificultad para respirar y tos que pueden producir esputo con sangre².

Otros síntomas pueden ser: dolor en las articulaciones, pérdida auditiva, erupciones cutáneas, enrojecimiento de los ojos o pérdida de visión, cansancio, fiebre, hemorragias alveolares, pérdida de apetito y de peso, sudoración nocturna y pérdida de sensibilidad o de movimiento en los dedos, brazos o piernas².

Las opciones de tratamiento se basan en los órganos afectados, la gravedad de la enfermedad y las complicaciones médicas de cada persona. Si no se la trata con rapidez, es posible que se produzcan daños, a veces permanentes, en los tejidos de los órganos².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 58 años, con IMC 34.5 kg/m2, acude a urgencias siendo diagnosticada de neumonía comunitaria y otitis media aguda. Es ingresada en planta.

A causa de no mejorar se le realizan varias pruebas diagnósticas (TAC, fibroncoscopia…) siendo diagnosticada finalmente de Granulomatosis de Wegener.

Debido a su empeoramiento a causa de hemorragia pulmonar e infección respiratoria se solicitan cuidados en la UCI.

Antes de tener la enfermedad era autónoma e independiente en las ABVD e AIVB.

Actualmente, debido a la situación en la que se encuentra, está encamada necesitando suplencia total en todas las actividades. Tras varios días de control, no realiza deposición desde hace 5 días.

Tras empeoramiento clínico en la Unidad de Cuidados Intensivos, se decide intubarla y conectarla a ventilación mecánica invasiva. Paciente portadora de sonda vesical y sonda nasogástrica.

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:

• Diabetes.
• Hipercolesterolemia.
• Hipertrigliceridemia.
• Hipertensión arterial (HTA).
• Bruxismo.
• Hipertiroidismo.
• Hipoacusia (Porta audífonos).

 

MEDICACIÓN HABITUAL:

• Daplaglifozina 10 mg 1/24 h.
• Valsartán 160 mg 1-0-0
• Rosuvastatina 10 mg 0-0-1
• Fluticasona nasal 2 puff/24 h.
• Calciferol 1 amp c/15 días.

 

VALORACIÓN FÍSICA:

• Signos vitales: TA: 107/52 (PAM: 71), FC: 48 (Bradicardia), FR: 15 rpm, Tª: 37.3 ºC (Febrícula) Sat O2: 94% con VMI.
• Exploración física: Peso: 85 kg, Talla: 157 cm, IMC: 34.4 kg/m2 (Obesidad grado I)
• Estado de la piel: Íntegra, hidratada y coloración normal. Presenta edemas en EESS, EEII y flancos.
• Escalas: NORTON: 6; EVA y GLASGOW: No evaluable en paciente sedado; ESCALA RASS: -4 ESCALA ESCID: 0
• Glucemia Capilar: 253 mg/dl (10:00 h.) – 261 mg/dl (12:00 h.) – 206 mg/dl (14:00 h.)
• Otros:
• Ventilación mecánica invasiva (respirador). Tubo endotraqueal 7’5 (Comisura labial: 20)
• Venoclisis:

 

Catéter venoso periférico mano derecha.

Catéter venoso central femoral derecha.

• Arteria radial izquierda.
• Sonda vesical, Foley silicona N.º 14, 2 luces.
• Sonda nasogástrica para nutrición enteral.

 

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO:

Vía intravenosa.

• Metoclopramida 10 mg cada 8 horas.
• Metilprednisolona 40 mg cada 8 horas.
• Omeprazol 40 mg cada 24 horas.
• Furosemida 10 mg cada 12 horas.

 

Perfusiones continuas

• Insulina rápida (Actrapid) 50 IU.
• Fentanilo 750 mg.
• Propofol 2% 1000 mg.
• Midazolam 50 mg.
• Noradrenalina 12.5 mg.
• Plasmalyte 500 ml.

 

Vía enteral.

• Isosource protein – 78 ml/h.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON:

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Se decide intubarla y conectarla a ventilación mecánica invasiva.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: Su IMC es de 34.5 kg/m2, presentando obesidad de grado I.

Datos que deben considerarse: Paciente portadora de sonda nasogástrica.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No realiza deposición desde hace 5 días.

Datos que deben considerarse: Paciente portadora de sonda vesical.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Paciente que antes de comenzar con la enfermedad es autónoma e independiente en las ABVD e AIVD. Actualmente, debido a la situación en la que se encuentra está encamada necesitando suplencia total en todas las actividades.

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN / COMPLICACIONES POTENCIALES Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP)

Complicación potencial:

Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.

Objetivo:

• Instaurar medidas de prevención de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
• Instaurar medidas de detección precoz de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.

 

Intervenciones NIC:

• Revisar vía por turno, vigilando punto de punción, estado de la piel, apósito y micro clave.
• Salinizar la vía antes de iniciar tratamiento intravenoso y después de haberlo administrado.
• Cuando sea necesario, limpiar el punto de punción con antiséptico.
• Cambio de apósito siempre que esté sucio, despegado o húmedo, o sino cada 7 días.
• Levantar el apósito si el paciente tiene sensibilidad en la zona de inserción o fiebre.
• Los catéteres periféricos pueden permanecer en la zona periodos mayores a 72-96 h. Solo se recomienda cambiarlos cuando haya signos de infección o flebitis.
• Cambiar el equipo de perfusión cada 24 horas.
• Cambio de micro clave cuando esté sucia, deteriorada o cada 7 días.
• Desinfectar la válvula antirreflujo con una gasa impregnada con alcohol.

 

Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción secundaria a catéter venoso central.

Objetivo:

• Instaurar medidas de prevención de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
• Instaurar medidas de detección precoz de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.

 

Intervenciones NIC:

• No utilizar el CVC hasta comprobación de la posición correcta de la punta del catéter.
• Comprobar el retroceso de sangre (mediante jeringas de 10 ml y utilizando una diferente para cada luz) de todas las luces del catéter en el momento de la implantación.
• Lavar con jeringas de 10 ml (utilizando una jeringa para cada luz) y 10 cc de suero fisiológico con técnica push – stop – push en el momento de la implantación y cuando las luces no están siendo utilizadas.
• Asegurar la presencia de un sistema colector cerrado con válvula antirreflujo en cada luz.
• Antes de su uso, si la luz no está siendo utilizada, desinfectar el sello de silicona con una gasa estéril empapada con antiséptico/alcohol y dejar secar.
• Controlar la zona de inserción. Si hay sangrado o hematomas poner apósito compresivo.
• Mantener tapados todos los accesos y clampados cuando no se estén usando, utilizando material estéril.
• Registrar tipo de catéter, calibre, lugar de inserción, fecha de implantación, cambios de sistema, conectores …
• Realizar cura estéril a las 24 h de la implantación si no ha precisado los cuidados antes debido a manchado, mojado o despegado.
• Cambio de apósito y statlock siempre que estén sucios, despegados o húmedos, o sino cada 7 días.
• Levantar el apósito si el paciente tiene sensibilidad en la zona de inserción o fiebre.
• Registrar el correcto funcionamiento o si hay cualquier incidencia.
• Cambiar los equipos de perfusión continua cada 4 días o siempre que estén manchados de sangre.
• Cambiar los equipos de perfusión intermitente cada 24 horas.
• Cambiar los equipos de nutrición parenteral con lípidos cada 24 horas, incluido el conector.
• Cambiar los equipos de transfusión sanguínea tras cada uso.
• Evitar desconexiones de los sistemas intermitentes para disminuir el riesgo de contaminación.
• Utilizar llaves de tres vías solo cuando sea imprescindible.
• Cambiar válvula antirreflujo cada 7 días o cuando esté manchada.
• Realizar la cura del CVC con técnica estéril.
• Registrar la cura y cambio de apósito.

 

Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción secundaria a catéter arterial.

Objetivo:

• Instaurar medidas de prevención de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
• Instaurar medidas de detección precoz de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.

 

Intervenciones NIC:

• Vigilar diariamente el punto de inserción del catéter arterial sin retirar el apósito vigilando los signos de alarma (eritema, dolor, supuración …)
• Comprobar la piel de la zona de punción en busca de signos de palidez, cianosis o induración.
• Vigilar la piel peri – inserción buscando lesiones por decúbito producidas por el equipo del transductor.
• Vigilar que la circulación en la extremidad distal al punto de inserción sea la adecuada para que no se produzcan alteraciones irreversibles en la perfusión tisular.
• Realizar la cura con técnica estéril.
• No reintroducir ningún tramo del catéter que se haya exteriorizado.
• Se cambiará el apósito transparente y statlock una vez por semana o cuando estén sucios, húmedos o despegados.
• Registrar cura y cambio de apósito.
• Para la manipulación de equipos, conexiones, llaves y tapones efectuar un lavado higiénico de manos y utilizar guantes limpios.
• En el momento de la higiene del enfermo y otras actividades que puedan suponer un riesgo de contaminación, proteger el apósito y las conexiones.
• Reducir al mínimo imprescindible la manipulación de conexiones.
• Se utilizarán el mínimo número de llaves de tres vías posible y las luces libres siempre deberán estar protegidas por su correspondiente tapón. Se recomienda la colocación de bioconectores y el lavado posterior del mismo con SF tras la extracción de muestras sanguíneas.
• Cambiar los sistemas de presión cada 7 días y cuando estén las conexiones visiblemente sucias o en caso de desconexiones accidentales. A la vez se cambiará la llave de tres vías.
• Siempre que se cambie un catéter se cambiarán también todos los equipos de presión, alargaderas y otros accesorios.
• Mantener la presión del presurizador en torno a 300 mmHg para garantizar su permeabilidad.
• Mantener sistema de presiones libre de cualquier burbuja de aire para evitar embolia gaseosa y obtener lecturas de presión arterial fiables.
• Calibrar el módulo una vez por turno o cuando se requiera y mantener el módulo en el eje flebostático del paciente.
• Evitar la administración de medicación o suero hipertónico por esta vía, solo se utilizará para medición de la tensión arterial o extracciones sanguíneas.

 

Desalojo, obstrucción e infección respiratoria secundaria a ventilación mecánica.

Objetivo:

• Instaurar medidas de prevención de infección respiratoria.
• Instaurar medidas de detección precoz de infección respiratoria.

 

Intervenciones NIC:

• Protección de la piel y de las mucosas.
• Vigilar las zonas de presión.
• Realizar higiene de la boca con clorhexidina al 0.12% .
• Hidratación y protección de los labios debido al tubo orotraqueal.
• Lavado y cuidado de los ojos aportando humedad (colirios, pomadas y oclusión).
• Al estar sedado, se le realizará la higiene en la cama y se cambiarán las sábanas vigilando que esté libre de arrugas.
• Tendremos al paciente en una posición alineada, miembros en posición funcional y se movilizarán las articulaciones haciendo cambios posturales cada dos horas.
• Inclinación del tórax entre 30 y 45º.
• Vigilar monitorización cardíaca, hemodinámica y respiración.
• Vigilar los parámetros del respirador (Modo ventilatorio, FR, Volumen tidal, Fio2, peep y ppico) y ajustar alarmas.
• Utilizaremos tubos orotraqueales de aspiración subglótica, para aspirar las secreciones que quedan por encima del neumotapón mediante jeringa de 10 cc o conectada al sistema de vacío en cada turno.
• Controlar que el neumotapón esté entre 25-30 mmHg antes de aspirar.
• Aspirar secreciones cuando sea necesario con técnica estéril, no más de 15 segundos por vez y no más de 3 veces seguidas. Para ello previamente subiremos la Fio2 al 100%. Durante la aspiración no se instilará suero fisiológico ni fármacos fluidificantes sino es estrictamente necesario.
• Controlaremos las secreciones: olor, color, aspecto y cantidad.
• Vigilar el tejido circundante del tubo, que esté esté bien sujeto con la venda y que se encuentra situado en la numeración correcta.
• Realizaremos las Escalas Rass y Escid y valoraremos las pupilas.

 

Infección urinaria y UPP secundaria a sonda vesical.

Objetivo:

• Instaurar medidas de prevención de infección urinaria y UPP.
• Instaurar medidas de detección precoz de infección urinaria y UPP.

 

Intervenciones NIC:

• Asegurar la colocación correcta del sondaje vesical.
• Realizar una higiene adecuada de la zona genital.
• Mantener la zona seca.
• Mantener el sistema cerrado, sin permitir desconexiones.
• No realizar lavados vesicales por rutina.
• Colocar el sistema colector siempre por debajo del nivel de la vejiga, evitando que toque el suelo. Estará fijado a la cama.
• Movilizar el punto de apoyo de la sonda vesical cada día.
• Evaluar diariamente la necesidad de sondaje vesical y retirar cuando no sea necesario.

 

Desalojo, acodamiento, obstrucción, UPP secundaria a sonda nasogástrica.

Objetivo:

• Instaurar medidas de prevención de desalojo, acodamiento, obstrucción y UPP.
• Instaurar medidas de detección precoz de desalojo, acodamiento, obstrucción y UPP.

 

Intervenciones NIC:

• Comprobar diariamente la correcta situación de la SNG.
• Comprobar que la nutrición y la tasa de velocidad es la correcta.
• Mantener la sonda permeable lavándola cada 8 horas con agua embotellada.
• Mantener la cabecera incorporada 30-40º.
• Cambiar la jeringa de lavado y de administración de medicación cada 24h.
• Previamente al aseo del paciente, cuando se haya pausado la NE, lavar con 20 ml. de agua potable y pinzar.
• Durante el aseo del paciente continuaremos con la NE parada, volviéndola a conectar una vez comprobado el débito gástrico con jeringa.
• Tras el aseo, se realizará el cambio del sistema y el envase una vez agotado o pasado el tiempo de duración abierto.
• Cuando la NE va a menos de 50 ml/h se cambiará equipo y envase c/12h.
• Comprobar el aspecto, color y consistencia de la nutrición y cambiarla en caso de sospecha de contaminación o cambios en su aspecto.
• Cambiar la fijación cada 24 horas rotando las zonas de presión y limpiar el pegamento anterior tanto de la nariz como de la sonda con alcohol dejándolo secar previamente.
• Rotar ligeramente la sonda y alternar los puntos de apoyo. Evitar presionar las aletas nasales. Limpiar con suero fisiológico las fosas nasales diariamente.
• Registrar los cuidados, volúmenes administrados, residuo gástrico si tuviese, así como las incidencias.

 

Inestabilidad hemodinámica secundaria a drogas vasoactivas y sedoanalgesia.

Objetivo:

• Instaurar medidas de prevención de inestabilidad hemodinámica.
• Instaurar medidas de detección precoz de inestabilidad hemodinámica.

 

Intervenciones NIC:

• Vigilar las constantes vitales del paciente constantemente (FC, FR, TA, SAO2).
• Administrar o aumentar la medicación pautada para una adecuada adaptación del paciente.

 

Dolor secundario a procedimientos invasivos y Granulomatosis de Wegener.

Objetivo:

• Instaurar medidas de prevención del dolor.
• Instaurar medidas de detección precoz del dolor.

 

Intervenciones NIC:

• Realizar la Escala Escid para valorar si tiene dolor.
• Controlar las constantes vitales del paciente y su adaptación a la VMI.
• Administrar o aumentar la medicación pautada si presentase dolor.

 

Problema de colaboración:

Infección bacteriana secundaria a catéter central.

Objetivo:

• Instaurar medidas de actuación ante infección bacteriana.
• Instaurar medidas de tratamiento ante infección bacteriana.

 

Intervenciones NIC:

• Ante infección relacionada con el catéter central, se aconseja retirarlo.
• Se colocará el catéter central en otra zona, cambiando también todo el equipo de infusión y anejos.
• Se comenzará el tratamiento específico de la infección cutánea presente.
• Registrar las complicaciones, la retirada del catéter anterior y la inserción del nuevo catéter.

 

Hemorragia alveolar secundaria a Granulomatosis de Wegener.

Objetivo:

• Instaurar medidas de actuación ante hemorragia alveolar.
• Instaurar medidas de tratamiento ante hemorragia alveolar.

 

Intervenciones NIC:

• Administrar el tratamiento pautado para controlar y reducir la hemorragia.
• Vigilar que el paciente no sufra y se encuentre adaptado en todo momento.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

N2: Comer y beber adecuadamente.

Diagnóstico: Alimentación. Suplencia Total.

Objetivo: Facilitar una correcta alimentación.

Intervención: Ayuda para la toma de sólidos y líquidos.

Actividades:

• Se le proporcionará una correcta alimentación a través de nutrición enteral.
• Se controlará que la alimentación enteral le proporcione los nutrientes necesarios y tenga una adecuada digestión.
• Se vigilará la sonda nasogástrica para evitar su obstrucción.

 

N3: Eliminar por todas las vías corporales.

Diagnóstico: Eliminación fecal/urinaria. Suplencia Total.

Objetivo: Facilitar la eliminación urinaria y fecal.

Intervención: Ayuda para la eliminación.

Actividades:

• Se realizará un sondaje vesical para controlar la diuresis diaria.
• Se controlará el balance de diuresis y deposiciones por turno.
• Se realizará la higiene tras deposición.

 

N4: Moverse y mantener posturas adecuadas.

Diagnóstico: Movilización y mantenimiento de una buena postura. Suplencia Total.

Objetivo: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

Actividades:

• Se realizarán cambios posturales cada dos horas para reducir la aparición de UPP.
• Se colocará a la paciente adoptando posturas adecuadas a su anatomía.
• Se movilizará cuidadosamente tanto en la higiene corporal como en los cambios posturales.

 

N6: Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Diagnóstico: Vestido y arreglo personal. Suplencia total.

Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.

Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.

Actividades:

• Se le colocará un camisón durante el traslado a pruebas diagnósticas y en el momento del alta para subir a planta.

 

N 7: Mantener temperatura corporal, adecuada ropa y ambiente.

Diagnóstico: Mantenimiento de la temperatura corporal. Suplencia Total.

Objetivo: Conservar la temperatura corporal dentro de los límites normales y confortables.

Intervención: Ayuda para mantener la temperatura corporal.

Actividades:

• Se controlará que la Tº de su habitación sea adecuada.
• Se controlará la Tº corporal cada 4 horas durante el día.
• En caso de pirexia o hipotermia, se le proporcionarán los cuidados adecuados para normalizar su temperatura.

 

N8: Mantener higiene corporal e integridad de la piel.

Diagnóstico: Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras. Suplencia Total.

Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades:

• Se llevará a cabo una correcta higiene facial y aplicación de colirio en la zona ocular.
• Se realizarán los cuidados bucales y corporales para mantener una buena higiene y evitar infecciones.
• Durante el aseo se prestará atención a la piel y en concreto a aquellas zonas con riesgo de UPP para prevenir cualquier anomalía.
• Se le aplicará crema hidratante para mejorar la integridad de la piel y corpitol en aquellas zonas agrietadas/rojizas.
• Se evitarán arrugas en las sábanas para reducir el riesgo de lesiones dérmicas.

 

N9: Evitar peligros ambientales y lesiones a otros.

Diagnóstico: Mantenimiento de la seguridad del entorno. Suplencia Total.

Objetivo: Proteger de las lesiones accidentales.

Intervención: Ayuda para mantener un entorno seguro.

Actividades:

• Se controlará que no se pueda lesionar con ningún elemento presente en la habitación.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

• [00232] Obesidad r/c gasto energético inferior al consumo energético (ff, fp, c) m/p IMC= 34.5 kg/m2³.

 

Este diagnóstico se tratará cuando las condiciones del paciente lo permitan.

• [00011] Estreñimiento r/c alteración de la rutina regular (ff) m/p menos de 3 deposiciones a la semana³.

 

Este diagnóstico se tratará adecuadamente cuando las condiciones del paciente lo permitan. Actualmente, se administra enema, el cual es efectivo y se soluciona el estreñimiento.

EVOLUCIÓN

La evolución ha sido favorable, a pesar de ciertas complicaciones durante el proceso.

Respecto a la complicación potencial de catéter venoso periférico, catéter arterial, sonda nasogástrica y sonda vesical se ha evitado que fuesen un problema de colaboración gracias a unos cuidados enfermeros correctos.

Centrándonos en el problema de colaboración del catéter venoso central, debido a que hizo un pico febril de 39.6 ºC, se retiró el catéter venoso central femoral derecha y se cultivó la punta del catéter detectando la presencia de Staphylococcus epidermidis. Se colocó una nueva vía venosa central en la yugular derecha y se administró el tratamiento correspondiente.

Por otra parte, las hemorragias alveolares fueron controladas gracias a la medicación que se le administró, evitando con ello la aparición de dolor.

En cuanto a la evolución respiratoria, progresó adecuadamente permitiendo la disminución de sedoanalgesia, modificación del modo de la VMI y disminución de la Fio2 progresivamente, permitiendo estar el paciente consciente y adaptado. Finalmente se pudo extubar a la paciente colocándole así gafas de alto flujo a 40 lx’ y 60% Fio2, que con los días nos fue permitiendo utilizar otros dispositivos de oxigenoterapia gradualmente.

Se inició tolerancia alimentaria paulatinamente y ante una buena respuesta se retira la sonda nasogástrica.

Dentro de los diagnósticos de autonomía, en el inicio del ingreso, la paciente necesitaba suplencia total para todas las actividades. Finalmente, progresó siendo autónoma para comer y beber y colaboró en las movilizaciones gracias a la eficacia de la rehabilitación proporcionada en la Uci. El resto de diagnósticos al estar encamada se mantienen.

 

CONCLUSIÓN

La Granulomatosis con poliangitis o Granulomatosis de Wegener, es una enfermedad sistémica no infecciosa caracterizada por vasculitis necrotizante de pequeños y medianos vasos, que provoca inflamación granulomatosa en diversos órganos. Esta inflamación impide una adecuada circulación sanguínea, causando daños en los tejidos.

Los síntomas suelen aparecer en las vías respiratorias y pueden incluir congestión nasal, sangrado nasal, dificultad para respirar y tos con sangre, además de dolor articular, problemas oculares, fatiga y fiebre. La causa es desconocida, y puede afectar senos nasales, pulmones, riñones, entre otros órganos.

El tratamiento depende de los órganos afectados y la gravedad, siendo crucial una intervención rápida para evitar daños permanentes.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. American College of Rheumatology. Granulomatosis con poliangitis (granulomatosis de Wegener) [Internet]. [cited 2024 Jun 14]. Available from:
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3. NNNConsult [Internet]. [citado 14 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda