Proceso de atención de enfermería: caso clínico de paciente en postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca por enfermedad coronaria multivaso

AUTOR

1. Bárbara Pardos Clavería. Grado en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Post-Cardiaca del Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza). España.

RESUMEN

El presente Proceso de Atención de Enfermería aborda el caso de un paciente varón de 68 años ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Post-Cardiaca tras cirugía de revascularización coronaria por enfermedad coronaria multivaso.

El paciente presenta antecedentes de diabetes mellitus tipo II de reciente diagnóstico, sospecha de apnea obstructiva del sueño en estudio y eritrocitosis JAK2 negativa en seguimiento por Hematología. Tras presentar clínica de angina de esfuerzo, se realiza estudio cardiológico objetivándose enfermedad coronaria multivaso con afectación significativa de arterias coronarias principales y función ventricular conservada, siendo candidato a tratamiento quirúrgico.

A su llegada a UCI presenta postoperatorio inmediato con ventilación mecánica invasiva, sedoanalgesia profunda con propofol y remifentanilo, soporte vasoactivo con noradrenalina a dosis bajas para mantener una tensión arterial media adecuada, marcapasos epicárdico en modo VVI y drenajes torácicos con bajo débito sanguinolento.

Se realiza una valoración integral basada en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y los patrones funcionales de Marjory Gordon, identificando diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA-I y estableciendo objetivos NOC e intervenciones NIC dirigidas al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica, prevención de complicaciones, control metabólico y recuperación postoperatoria.

PALABRAS CLAVE

Cirugía cardíaca, revascularización coronaria, enfermedad coronaria multivaso, cuidados intensivos, ventilación mecánica, diabetes mellitus tipo II.

ABSTRACT

This Nursing Care Process describes the case of a 68-year-old male admitted to the Post-Cardiac Intensive Care Unit after coronary artery bypass surgery due to multivessel coronary artery disease.

The patient has a history of recently diagnosed type II diabetes mellitus, suspected obstructive sleep apnea under evaluation, and JAK2-negative erythrocytosis monitored by Hematology. After presenting exertional angina symptoms, cardiac evaluation revealed severe multivessel coronary artery disease with preserved ventricular function, requiring surgical revascularization.

Upon admission to the ICU, the patient presents immediate postoperative status with invasive mechanical ventilation, deep sedation and analgesia with propofol and remifentanil, low-dose norepinephrine support to maintain adequate mean arterial pressure, epicardial pacemaker support and thoracic drains with low sanguineous output.

A comprehensive assessment is performed using Virginia Henderson’s 14 basic needs model and Marjory Gordon’s functional health patterns. Nursing diagnoses are established according to NANDA-I taxonomy, together with NOC outcomes and NIC interventions focused on maintaining hemodynamic stability, preventing complications, metabolic control and postoperative recovery.

KEY WORDS

Cardiac surgery, coronary artery bypass grafting, multivessel coronary artery disease, intensive care, mechanical ventilation, type II diabetes mellitus.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria es una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular y representa un importante problema de salud debido a su impacto sobre la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes^1,2.

En pacientes con enfermedad coronaria multivaso, especialmente aquellos con factores de riesgo como diabetes mellitus, la cirugía de revascularización coronaria constituye una estrategia terapéutica eficaz para mejorar el pronóstico y reducir la aparición de eventos cardiovasculares^1,2.

El postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca requiere una vigilancia especializada debido al riesgo de aparición de complicaciones como bajo gasto cardíaco, alteraciones del ritmo cardíaco, sangrado, deterioro respiratorio, infección y alteraciones metabólicas^1,2.

El Proceso de Atención de Enfermería permite establecer cuidados individualizados y basados en la evidencia mediante una valoración integral del paciente³, utilizando modelos enfermeros como Virginia Henderson y Marjory Gordon^4,5. La aplicación de las taxonomías NANDA, NOC y NIC facilita la planificación, ejecución y evaluación de intervenciones dirigidas a garantizar una atención segura y de calidad^6,7,8.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

• Datos de identificación:
  • Sexo: Masculino.
  • Edad: 68 años.
  • Unidad de ingreso: Unidad de Cuidados Intensivos Post-Cardiaca.
• Motivo de ingreso: Postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca por enfermedad coronaria multivaso.
• Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo II de reciente diagnóstico. Sospecha de apnea obstructiva del sueño en estudio por Unidad del Sueño de Neumología. Eritrocitosis JAK2 negativa en seguimiento por Hematología. Sin alergias medicamentosas conocidas.
• Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg: 1 comprimido antes del desayuno; Adiro 100 mg: 1 comprimido con comida; Bisoprolol 2,5 mg: 1 comprimido desayuno; Atorvastatina/Ezetimibe 80/10 mg: 1 comprimido cena; Enalapril 10 mg: 1 comprimido cena; Tamsulosina 0,4 mg: 1 comprimido cena; Amitriptilina 10 mg: 1 comprimido cena.
• Historia actual: Paciente valorado en Cardiología en junio de 2026 por cuadro de angina de esfuerzo de 2-3 meses de evolución. Se realiza ECG objetivando ritmo sinusal sin alteraciones significativas salvo onda T negativa en III. Tras episodio de opresión torácica con descenso del segmento ST en derivaciones precordiales, se inicia tratamiento con nitroglicerina intravenosa, con buena evolución clínica posterior.
• Se realiza coronariografía diagnóstica objetivándose: Enfermedad coronaria multivaso multisegmento. Descendente anterior: Lesión significativa proximal-media y Lesión severa distal. Coronaria derecha: Estenosis significativa media y Estenosis severa distal con afectación de ramas. Circunfleja: Oclusión crónica media. Tras valoración cardiológica se decide revascularización quirúrgica.
• Situación actual al ingresar en UCI:
  • Paciente intubado y conectado a ventilación mecánica: Modalidad VC-AC, FiO₂: 50%, PEEP: 5 cmH₂O, Volumen tidal: 500 ml, manteniendo saturación >95%. Bien adaptado.
  • Sedoanalgesiado con Propofol y Remifentanilo. Pupilas isocóricas y reactivas. Escala RASS -5 (sedación muy profunda).
  • Hemodinámicamente estable, Noradrenalina a dosis bajas para TAM 60-65 mmHg, Ritmo sinusal propio, FC aproximada: 80 lpm. Marcapasos epicárdico sensando, programado en VVI 50 lpm.
  • Drenajes torácicos: Bajo débito inicial. Contenido serohemático oscuro.
  • Diuresis mantenidas sin diurético.
  • Dieta absoluta. Glucemias controladas mediante perfusión de insulina rápida intravenosa.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Intubado y conectado a ventilación mecánica invasiva. Precisa monitorización continua de saturación, vigilancia del patrón respiratorio, aspiración de secreciones si precisa y preparación para destete ventilatorio cuando cumpla criterios.
2. Comer y beber adecuadamente: Dieta absoluta por postoperatorio inmediato. Precisa control metabólico mediante perfusión intravenosa de insulina rápida debido a la respuesta al estrés quirúrgico.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Portador de sonda vesical para control estricto de diuresis durante el postoperatorio. Presenta diuresis mantenidas. Precisa vigilancia del balance hídrico y control de drenajes torácicos.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: sedación profunda. Presenta movilidad limitada. Reposo en cama.
5. Dormir y descansar: sedación profunda. Puede presentar alteración del ciclo sueño-vigilia tras despertar.
6. Vestirse y desvestirse: precisa ayuda completa debido a sedación profunda.
7. Mantener la temperatura corporal: Paciente sin datos de fiebre o hipotermia durante la evolución inicial.
8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel: Precisa ayuda completa para higiene corporal, cuidados de la herida quirúrgica, de los drenajes y prevención de lesiones por presión por inmovilidad.
9. Evitar peligros del entorno:  Precisa monitorización continua y cuidados enfermeros especializados por riesgo de sangrado, infección, alteración hemodinámica, alteraciones glucémicas.
10. Comunicarse con los demás: Se valorará cuando recupere la capacidad comunicativa.
11. Vivir según sus valores y creencias: No se identifican necesidades religiosas o espirituales específicas.
12. Ocuparse para sentirse realizado: Se valorará cuando recupere la capacidad comunicativa.
13. Participar en actividades recreativas: Se valorará cuando se retire sedación.
14. Aprender: Se valorará cuando se retire sedación dar información sobre su enfermedad y tratamiento, cuidados de la herida quirúrgica; muestra buena disposición para el aprendizaje.

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

1. Percepción-manejo de la salud: Necesidad de educación sanitaria postquirúrgica (cuidados tras cirugía, tratamiento, signos de alarma) una vez esté consciente.
2. Nutricional-metabólico: Dieta absoluta. Control glucémico.
3. Eliminación: Requiere vigilancia de estado de hidratación, función renal, integridad cutánea.
4. Actividad-ejercicio: Presenta limitación total funcional secundaria a sedación. Reposo en cama.
5. Sueño-descanso: Control del descanso tras retirada de sedación.
6. Cognitivo-perceptivo: Valoración neurológica durante sedación y tras despertar.
7. Autopercepción-autoconcepto: Será necesario valorar adaptación emocional y posibles sentimientos de ansiedad una vez se suspenda sedación.
8. Rol-relaciones: paciente con apoyo familiar durante el horario de visitas.
9. Sexualidad-reproducción: No valorado tras post operatorio inmediato.
10. Adaptación-tolerancia al estrés: Precisa apoyo emocional y acompañamiento durante la recuperación.
11. Valores-creencias: No se identifican conflictos con el tratamiento recibido.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA

• Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con alteración de la relación ventilación/perfusión secundaria a cirugía cardíaca, necesidad de ventilación mecánica invasiva y efectos de anestesia y sedación (NANDA: 00030).
• Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado con procedimiento quirúrgico cardíaco, manipulación miocárdica durante la cirugía, alteraciones potenciales de precarga y poscarga y necesidad inicial de soporte vasoactivo con noradrenalina (NANDA: 00240).
• Riesgo de sangrado relacionado con cirugía cardíaca reciente, uso de circulación extracorpórea, tratamiento antiagregante previo y presencia de drenajes torácicos (NANDA: 00206).
• Riesgo de infección relacionado con cirugía mayor, herida quirúrgica, presencia de dispositivos invasivos (Tubo endotraqueal, catéteres, drenajes torácicos) y Diabetes mellitus tipo II (NANDA: 00004).
• Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con diabetes mellitus tipo II, estrés metabólico asociado a cirugía y tratamiento con perfusión intravenosa de insulina (NANDA: 00179).
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad prolongada, sedación, dispositivos invasivos y estancia en UCI (NANDA: 00047).
• Riesgo de confusión aguda relacionado con ingreso en UCI, sedación profunda, cirugía cardíaca y alteración del ciclo sueño-vigilia (NANDA: 00173).

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

• Objetivos de enfermería (NOC):
• Estado respiratorio: intercambio gaseoso (NOC: 0402)
  • Conseguir una saturación de oxígeno dentro de los límites establecidos.
  • Favorecer la retirada progresiva de la ventilación mecánica cuando el paciente cumpla criterios.
  • Prevenir complicaciones respiratorias postoperatorias.
• Estado cardiovascular (NOC: 0401)
  • Mantener estabilidad hemodinámica.
  • Mantener una presión arterial media adecuada (TAM 60-65 mmHg).
  • Mantener ritmo cardíaco estable.
  • Detectar precozmente signos de bajo gasto cardíaco.
• Severidad de la pérdida de sangre (NOC: 0413)- Detectar precozmente signos de hemorragia postquirúrgica.
• Control del riesgo: infección (NOC: 1902)- Prevenir infecciones relacionadas con cirugía y dispositivos invasivos.
• Nivel de glucemia (NOC: 2300)- Mantener glucemias dentro del rango establecido por protocolo.
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas (NOC: 1101)- Prevenir lesiones por presión.
• Estado neurológico: conciencia (NOC: 0912)
  • Mantener recuperación neurológica adecuada tras retirada de sedación.
  • Detectar precozmente signos de delirium.
  • Favorecer orientación y adaptación al entorno.
• Intervenciones de enfermería (NIC):
• Manejo de la ventilación mecánica (NIC: 3300)
  • Vigilar parámetros del respirador: FiO₂, PEEP, Volumen corriente, Alarmas.
  • Comprobar correcta adaptación paciente-ventilador.
  • Monitorizar la saturación de oxígeno de forma continua.
  • Realizar aspiración de secreciones cuando sea necesario.
  • Mantener adecuada posición del paciente para favorecer la ventilación.
  • Colaborar en el proceso de destete ventilatorio.
• Cuidados cardíacos (NIC: 4040)
  • Monitorización continua del ritmo cardíaco.
  • Control de frecuencia cardíaca y presión arterial.
  • Vigilar signos de bajo gasto: Hipotensión, Alteración de la perfusión periférica, Descenso de diuresis.
  • Controlar el funcionamiento del marcapasos epicárdico.
  • Administrar y valorar la respuesta a noradrenalina según prescripción.
  • Control estricto del balance hídrico.
• Precauciones hemorrágicas (NIC: 4010)
  • Vigilar débito y características del drenaje torácico.
  • Controlar signos de sangrado activo.
  • Revisar apósitos y heridas quirúrgicas.
  • Vigilar parámetros analíticos: Hemoglobina, Plaquetas, Coagulación.
  • Comunicar aumento brusco del débito por drenajes.
• Control de infecciones (NIC: 6540)
  • Aplicar técnica aséptica en manipulación de catéteres y drenajes.
  • Vigilar la temperatura corporal.
  • Valorar signos locales de infección.
  • Realizar cuidados de la herida quirúrgica.
  • Mantener la higiene adecuada del paciente.
  • Retirar dispositivos invasivos cuando no sean necesarios.
• Manejo de la hiperglucemia (NIC: 2120)
  • Controlar la glucemia según protocolo de UCI.
  • Administrar perfusión de insulina intravenosa según pauta.
  • Vigilar signos de hipoglucemia.
  • Ajustar tratamiento según evolución metabólica.
  • Controlar aporte nutricional cuando se reinicie la alimentación.
• Prevención de úlceras por presión (NIC: 3540)
  • Realizar valoración inicial del riesgo de lesión por presión (escala Braden u otra utilizada en la unidad).
  • Inspeccionar la piel diariamente.
  • Realizar cambios posturales programados.
  • Mantener la piel limpia y seca.
  • Proteger zonas de presión: Sacro, Talones, Zonas de apoyo de dispositivos.
  • Vigilar puntos de contacto: Tubo endotraqueal, Catéteres, Electrodos.
  • Utilizar superficies especiales de prevención si precisa.
• Prevención del delirium (NIC: 6440)
  • Valorar nivel de conciencia tras retirada de sedación.
  • Vigilar signos de delirium: Desorientación, Agitación, Alteración del ciclo sueño-vigilia.
  • Favorecer la orientación: Informar al paciente del lugar y situación, Facilitar reloj/calendario si procede.
  • Reducir estímulos ambientales innecesarios.
  • Favorecer periodos de descanso.
  • Evitar sedación excesiva manteniendo objetivos terapéuticos.

EJECUCIÓN DE CUIDADOS

• Monitorización continua: ECG, presión arterial invasiva, saturación de oxígeno, temperatura, diuresis.
• Control y manejo de ventilación mecánica invasiva: vigilancia de parámetros ventilatorios, evaluación de adaptación al respirador y prevención de complicaciones respiratorias.
• Control hemodinámico: administración de noradrenalina a dosis bajas según prescripción. Vigilancia de TAM manteniéndola entre 60-65 mmHg. Control del ritmo cardíaco y funcionamiento del marcapasos epicárdico.
• Vigilancia de drenajes torácicos: control de cantidad y características del débito y observación de signos de sangrado.
• Control metabólico: monitorización de glucemias y administración de insulina rápida intravenosa según protocolo.
• Prevención de complicaciones: cuidados de accesos invasivos, prevención de lesiones por presión, higiene y cuidados generales del paciente encamado.

EVALUACIÓN

Tras la aplicación del plan de cuidados enfermero se espera:

• Paciente con adecuada oxigenación y buena adaptación a ventilación mecánica hasta el inicio del destete ventilatorio.
• Mantiene estabilidad hemodinámica con disminución progresiva del soporte vasoactivo.
• Ritmo cardíaco estable en ritmo sinusal con correcto funcionamiento del marcapasos epicárdico.
• Drenajes torácicos con débito controlado sin signos de hemorragia activa.
• Herida quirúrgica y puntos de inserción de dispositivos sin signos de infección.
• Glucemias mantenidas dentro de objetivos mediante perfusión de insulina intravenosa.
• Diuresis conservada y balance hídrico controlado.
• Ausencia de lesiones por presión durante la estancia en UCI.
• Recuperación progresiva del nivel de conciencia tras retirada de sedación.

CONCLUSIONES

El presente caso clínico refleja la importancia del Proceso de Atención de Enfermería en el paciente sometido a cirugía cardíaca, especialmente durante el postoperatorio inmediato en una Unidad de Cuidados Intensivos Post-Cardiaca.

La valoración mediante el modelo de Virginia Henderson y los patrones funcionales de Marjory Gordon permite identificar las principales necesidades alteradas del paciente, relacionadas principalmente con la función respiratoria, estabilidad cardiovascular, control metabólico, movilidad y prevención de complicaciones.

La aplicación de diagnósticos enfermeros NANDA, junto con objetivos NOC e intervenciones NIC, permite proporcionar cuidados individualizados orientados a mantener la estabilidad hemodinámica, prevenir eventos adversos y favorecer una recuperación segura.

El papel de enfermería resulta fundamental en la vigilancia continua del paciente crítico, el manejo de dispositivos invasivos, la prevención de complicaciones postoperatorias y la educación sanitaria posterior, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular como la diabetes mellitus y la enfermedad coronaria multivaso.

BIBLIOGRAFÍA

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