Aplicación terapéutica del láser en fisioterapia

AUTORES

1. Sara Fuertes Gimeno. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. María Esteban Aldana. Fisioterapeuta en Residencia DomusVi.
3. Laura Groeneveld Larraz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Alicia Ferrer Benito. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Sandra Martín Aragón. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Alejandro García Pérez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El uso de la terapia láser está ampliamente extendido en el ámbito de la fisioterapia. Su aplicación está indicada en múltiples patologías y procesos, como en las úlceras por presión, en el alivio del dolor de diversas etiologías, en lesiones de tejidos blandos o en procesos reumáticos. Es muy importante conocer sus contraindicaciones absolutas y relativas para garantizar una aplicación segura.

Los dos láseres más empleados en fisioterapia son el láser de semiconductores de As-Ga y el láser de He-Ne. Estos tipos de láser pertenecen a los láseres de baja intensidad, con potencias relativamente bajas que no sobrepasan los 500mW.

PALABRAS CLAVE

Terapia con láser, fisioterapia, rehabilitación.

ABSTRACT

The use of laser therapy is widely extended in the field of physiotherapy. Its application is indicated in multiple pathologies and processes, such as pressure ulcers, to relieve pain of various aetiology, in soft tissue injuries or in rheumatic processes. It is very important to know its absolute and relative contraindications to guarantee a safe application.

The two most widely used lasers in physiotherapy are the As-Ga semiconductor laser and the He-Ne laser. These types of lasers belong to low intensity lasers, with relatively low powers that do not exceed 500mW.

KEY WORDS

Laser therapy, physiotherapy, rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

El término láser es el acrónimo de Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation, cuya traducción al español es amplificación de la luz mediante emisión estimulada de radiación^1-4. Albert Einstein fue el primero en señalar los principios en los que se basa la generación de la luz láser a principios de la década de 1990, pero no fue hasta 1960 cuando Theodore Maiman produjo la primera ráfaga de luz láser de rubí en los laboratorios^3,4.

La terapia con láser consiste en aplicar este tipo de luz a una zona corporal, con fines terapéuticos^2,3. En el ámbito sanitario, el uso de los dispositivos láser se realiza con distintas finalidades. Por un lado, en cirugía se aprovechan las características fototérmicas y fotoablativas para seccionar tejidos con bisturí y la eliminación de tatuajes en dermatología. Los cirujanos oftálmicos fueron los primeros en utilizar láser de rubí pulsado con éxito para el desprendimiento de retina en seres humanos. Por otro lado, en fisioterapia debido a las características fotoestimulantes, se aplica para la cicatrización de heridas, en procesos degenerativos, lesiones de tejidos blandos, afecciones artríticas y para el dolor asociado a diversas etiologías mediante los conocidos como láseres de baja intensidad (low level laser therapy o LLLT)^3,4.

Características luz láser:

La luz es energía electromagnética en el rango visible del espectro electromagnético o cerca de él. La mayor parte de la luz es policromática, es decir, está formada por diversas longitudes de onda de luz en un intervalo ancho o estrecho. La luz láser también es energía electromagnética en el rango visible del espectro electromagnético o cerca de él¹.

La luz láser difiere de otras formas de luz en que es monocromática (está formada por luz de una única longitud de onda), coherente (las ondas se encuentran en fase entre sí) y direccional (colimada)^1-4.

– Monocromaticidad: La luz producida por un láser es monocromática (de un único color), debido a que casi toda la radiación emitida por el aparato de tratamiento se agrupa alrededor de una única longitud de onda con un ancho de banda muy estrecho. Esta característica física lo diferencia de la luz normal, la cual contiene combinados todos los colores del espectro y da como resultado el color blanco, debido a que está compuesta por una gran variedad de longitudes de onda. Los haces de luz láser se producen en todos los colores, si bien el más común es el rojo.

– Coherencia: Las ondas de la luz láser se encuentran en fase entre sí, lo que da como resultado el acoplamiento de todas las ondas luminosas. Todos los rayos que componen el haz presentan su ondulación coincidiendo todas las crestas en superposición, los valles y los picos de las ondas de la luz emitida concuerdan en tiempo y espacio. Al contrario, las ondas luminosas procedentes de una luz convencional comienzan en diferentes momentos y se propagan en direcciones diversas, por lo que la superposición de dos o más ondas produce generalmente, interferencias.

La coherencia contribuye a mantener la potencia lumínica del haz por no interferirse unos rayos con otros. Con una fuente de luz coherente, todas las ondas emitidas tienen la misma longitud de onda y la misma orientación, es decir, todos los fotones tienen la misma energía e impulsión.

– Direccionalidad: Es la capacidad del láser para no dispersarse. En la luz láser, los rayos de luz o fotones producidos por el aparato de láser son paralelos en todos los sentidos prácticos, casi sin divergencia de la radiación emitida con la distancia. El haz del láser es un haz estrecho con un poder de dispersión mínimo. En algunos tipos de equipos de láser empleados en fisioterapia, como el de CO₂, se emplean sistemas ópticos de divergencia, tipo lentes, con el fin de disminuir la intensidad de aplicación y así reducir la peligrosidad de éstos.

Tipos de láser:

Los tipos de láser se pueden clasificar atendiendo a distintos criterios, como la consecución y el elemento productor, por la banda del espectro electromagnético en que se emite, en función de los niveles de potencia, según el sistema de aplicación o por los efectos biológicos que produce².

MÉTODO DE PRODUCCIÓN^2,3:

Los láseres pueden producirse por diversos métodos, dependiendo del emisor o del medio activo.

. Radiación láser donde el emisor es de tipo sólido: Constituida por el cromo en los láseres de rubí y por el neodimio en los láseres YAG o de alejandrita.

. Radiación de tipo químico: Constituida por el flúor y el hidrógeno combinados para formar fluoruro de hidrógeno.

. Láser de gas: Elaborado mediante descargas eléctricas sobre determinados gases, como He-Ne, argón, kriptón, xenón y CO₂.

. Radiación de semiconductor a través de diodos: Constituida por el silicio y el arseniuro de galio, excitado por energía eléctrica.

MODO DE APLICACIÓN^2,3:

Los sistemas de gases se denominan habitualmente, láser de cañón, mientras que a los de diodo, láser puntual. Los métodos usados para hacer tratamientos de laserterapia, tanto en sistemas de cañón como de diodo, son fundamentalmente tres: puntual (en un determinado punto o puntos determinados), barrido de puntos y barrido total de toda una zona.

NIVELES DE POTENCIA^1-4:

Los aparatos de láser se clasifican según un sistema de consenso internacional en cuatro clases en función de sus rangos de potencia y de los peligros asociados para la piel y los ojos no protegidos. Estas clases sólo se aplican a los láseres y no a otras fuentes de luz.

. Clase 1: Tienen una potencia inferior a 0.5 mW. Sin riesgo.

. Clase 1M: Potencia <0.5 mW. Sin riesgo porque el haz tiene un diámetro amplio o es divergente.

. Clase 2: Potencia <1 mW. Seguro para una visión momentánea; provoca un reflejo de parpadeo.

. Clase 3A: Potencia <5mW. Usado con frecuencia para los punteros láser. Riesgo para el ojo con exposición prolongada.

. Clase 3B: Potencia <500mW. Usado en terapia. Puede provocar daño ocular permanente con exposición breve. Debe evitarse la visión directa del haz. Mirar el haz difuso reflejado en la piel es inocuo. Puede ocasionar quemaduras cutáneas leves con exposición prolongada.

. Clase 4: Potencia >500mW. Láseres para corte quirúrgico o industrial. Puede causar daño ocular permanente antes de reaccionar. Puede provocar quemaduras cutáneas graves. Puede quemar la ropa. Usar con precaución externa.

Los aparatos que suelen emplearse en la mayoría de las aplicaciones de fisioterapia corresponden con la clase 3A y 3B, láseres de baja intensidad con un rango de potencia entre 5 y 500mW. El uso de gafas protectoras adecuadas para la longitud de onda utilizada se recomienda tanto para el paciente como el terapeuta. También se aconseja que el rayo nunca se dirija hacia el ojo sin protección y se le debe pedir al paciente que no mire directamente el sitio de tratamiento durante la aplicación. Si fuera posible el aparato de láser sólo debería utilizarse en un área diseñada para tal fin.

Los dos láseres más empleados en fisioterapia son el láser de semiconductores de As-Ga y el láser de He-Ne^1-4.

– Láser de He- Ne^2,3: Se emite en el campo del rojo a una longitud de onda de unos 633nm. Sus potencias son muy bajas (habitual 15, como mucho 50mW), requiere de sesiones muy prolongadas a menos que se aplique en puntos aislados o barridos de puntos. La emisión de este láser es de forma continua. Clínicamente, el láser de He-Ne se absorbe por la hemoglobina, la melanina y algo por la grasa, por lo que su aplicación en fisioterapia está muy orientado a la resolución de heridas.

– Láser de As-Ga^2,3: Se emite a una longitud de onda de 900nm aproximadamente, en el campo del infrarrojo cercano. El láser de As-Ga se absorbe poco por la hemoglobina, la grasa y el agua, lo que le permite penetrar en los tejidos de forma óptima. Su uso en el ámbito de la fisioterapia está muy extendido en patología articular, muscular, neurológica y de la piel.

Estos tipos de láser pertenecen a los láseres de baja intensidad, con potencias relativamente bajas que no sobrepasan los 500mW. La terapia con estos tipos de láser se denomina Terapia con Láser de baja Intensidad (LILT). Es una modalidad atérmica, motivo por el cual también se le ha denominado en ocasiones tratamiento con láser frío o blando, para distinguirlo de los aparatos de fuentes de alta potencia utilizados en cirugía y en otras aplicaciones médicas y dentales; sin embargo, los términos son confusos y deberían evitarse^2-4. Un término genérico más preciso para los efectos biológicos de la irradiación láser de baja intensidad es el de fotobiomodulación láser³.

Efectos biológicos y fisiológicos del láser:

Desde un punto de vista clínico, los efectos biológicos y fisiológicos del láser se pueden clasificar en efectos directos, indirectos y generales^1-4. La energía depositada en los tejidos con la aplicación del láser se transforma de forma inmediata en otro tipo de energía y produce una serie de efectos biológicos. Los efectos o modificaciones que se ocasionan en la zona absorbente y circundante se denominan efectos primarios o directos que, a su vez, provocarán efectos indirectos, y éstos originarán otros efectos fisiológicos de mayor profundidad y extensión; los efectos generales y regionales³.

– Efectos directos: Son la transformación de la energía lumínica aportada por el láser en otro tipo de energía dentro de los tejidos corporales. Entre los efectos directos se incluyen mecánicos, térmicos, bioquímicos, bioeléctricos y bioenergéticos.

– Efectos indirectos: Pueden ser locales, regionales y generales. Los efectos primarios o directos, provocados directamente por la misma absorción y desarrollados en la propia zona absorbente y otras circundantes, van a provocar dos grandes efectos indirectos; la estimulación de la microcirculación y un aumento de la troficidad local.

– Efectos terapéuticos generales o sistémicos: Destacan la acción analgésica, antiinflamatoria, antiedematosa y la bioestimulante del trofismo tisular^1-4.

Indicaciones clínicas:

Teniendo en cuenta todos los efectos biológicos y fisiológicos descritos anteriormente que provoca la luz láser, desde un punto de vista clínico su aplicación en fisioterapia está indicada en multitud de patologías y síndromes. Se pueden resumir en^1-5:

. Tratamiento de las heridas: Para la estimulación de los procesos de cicatrización en varios tipos de heridas abiertas, en especial de las úlceras crónicas.

. Tratamiento de las lesiones de tejidos blandos: En tendinopatías, puntos gatillo, tras traumatismos, fascitis, etc.

. Alivio del dolor de diversa etiología: Dolor neuropático, neurógeno, etc.

. Tratamiento de procesos reumáticos: Artritis reumatoide, artrosis y otras afecciones artríticas.

PROCESOS ULCEROSOS^1,2,4:

El láser favorecerá la regeneración y reproducción celular con más rapidez, permitiendo que todas las bombas de membrana trabajen para sintetizar proteínas, regenerar capilares inactivos y reequilibración de los ambientes intra y extracelulares. No es necesaria mucha potencia en su aplicación debido a que son lesiones superficiales. La dosis tampoco requiere valores altos, entre 4 y 10 J/cm² podría ser suficiente. La mayor utilidad del láser He- Ne se da en el tratamiento de estos procesos. Si la úlcera está infectada no se debe aplicar el láser puesto que favorecería la infección.

A pesar de su uso habitual en clínica, los estudios relacionados con la aplicación terapéutica del láser en el tratamiento de las heridas son de escasa calidad, carecen de controles adecuados, difieren en los parámetros terapéuticos, están basados en un número relativamente pequeño de pacientes y muchos se han realizado sólo en animales.

TRATAMIENTO DEL DOLOR^1,4,6,7:

Los efectos de la luz láser sobre el dolor pueden estar justificados por sus efectos sobre la inflamación, cicatrización tisular, conducción nerviosa, la liberación o el metabolismo de las endorfinas. Cuando el paciente presenta un dolor neurogénico o crónico, la irradiación láser suele aplicarse de forma sistemática a todas las raíces, plexos y troncos nerviosos relevantes, utilizando una dosis de rango intermedio de 1-2 J por punto (10-20 J/cm²) para iniciar el tratamiento. Por lo general, los efectos analgésicos son más intensos cuando se aplica el láser sobre los nervios afectados o sobre los nervios que inervan la zona del dermatoma afectado.

Muchos estudios han observado que la terapia láser puede reducir el dolor y la discapacidad asociados a una amplia variedad de trastornos osteomusculares, como en la epicondilitis lateral, la lumbalgia y la cervicalgia crónica, en el dolor asociado a los trastornos temporomandibulares y en las mialgias de inicio tardío. Flynn DM et al, hallaron en su revisión sistemática acerca de intervenciones no farmacológicas y no invasivas en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico que, la terapia con láser de baja intensidad puede proporcionar un alivio a corto plazo del dolor crónico de cuello y de espalda baja y una pequeña mejoría en la función. Sin embargo, esta evidencia es de baja calidad para el dolor lumbar crónico y de moderada para el dolor crónico de cuello⁶.

En la revisión sistemática del 2022 sobre las intervenciones no farmacológicas para el dolor en pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular, la evidencia señaló que la terapia con láser de baja intensidad es una intervención potencialmente útil para el alivio del dolor en pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular. Pero encontraron falta de consistencia y de seguimiento a corto plazo en los estudios analizados para determinar la duración de dicho efecto⁷.

LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS^4,8,9:

En estos trastornos el tratamiento debería iniciarse lo antes posible dentro de la fase aguda, utilizando dosis relativamente bajas en la región de 1 J por punto, o 10 J/cm² aplicados de forma directa sobre el sitio de lesión y en cualquier área de dolor palpable. En las primeras 72-96 h tras la lesión, se puede aplicar hasta 3 veces al día, sin riesgo de sobretratamiento siempre que las dosis se mantengan a un nivel bajo. A medida que la afección se resuelve, la frecuencia del tratamiento con láser se puede reducir y la dosis se puede incrementar proporcionalmente, hasta un máximo de 3-4 J por punto, o 30-40 J/cm².

En el caso de desgarros y lesiones musculares, el láser puede ser eficaz a la hora de acelerar el proceso de reparación y, por tanto, el retorno a la función normal. Junto a la posibilidad de aplicación al principio de la fase aguda, hace que sea una modalidad popularizada en el tratamiento de las lesiones deportivas.

En una revisión sistemática de 2022 concluyeron que el láser de baja intensidad reduce significativamente el dolor y la discapacidad en la tendinopatía de las extremidades inferiores y en la fascitis plantar a corto y medio plazo. Los efectos a largo plazo no fueron evaluados. Encontraron limitaciones en la revisión, debido a los tamaños de muestra pequeños de los estudios analizados⁷.

En el estudio de Verma S. et al, evaluaron los efectos del láser de alta intensidad sobre el dolor e índice isocinético en atletas con tendinopatía de los isquiotibiales en su inserción proximal. Compararon la aplicación del láser de alta intensidad como terapia única en el grupo experimental, con fisioterapia tradicional consistente en ultrasonidos, calor húmedo y ejercicios excéntricos de isquiotibiales. Ambos grupos mejoraron sus resultados con relación al dolor, y el grupo que recibió láser obtuvo mejores resultados en el índice isocinético, encontrando sólo una diferencia significativa al comparar el láser de alta intensidad con fisioterapia convencional en las puntuaciones de dolor⁸.

PROCESOS ARTRÍTICOS Y ARTRÓSICOS^1,2,4,10,11:

Estos procesos se benefician del tratamiento con láser debido a su bajo trofismo, déficit circulatorio por destrucción de pequeños vasos, deshidratación y destrucción de tejidos, degeneración celular, evoluciones negativas con tendencia al bloqueo articular, destrucción de cartílago, inflamación sinovial y persistencia de dolor que suele cursar con ellos.

La evidencia señala que el efecto de la aplicación de láser es más fiable cuando las dosis están en los niveles recomendados. Los niveles recomendados se obtuvieron de una revisión sistemática que ofrecía intervalos de dosis para diferentes articulaciones con distintas longitudes de onda. Estas recomendaciones son muy amplias e incluyen dosis de láser de baja intensidad con luz roja e infrarroja con longitud de onda de 632 a 1060 nm y dosis entre 0,5 y 2.700 J.

Stausholm MB et al, evaluaron en su ensayo clínico aleatorio controlado la aplicación del láser de baja intensidad en un entrenamiento de fuerza en la osteoartritis de rodilla. El dolor se redujo sustancialmente en ambos grupos, concluyendo que el láser de baja intensidad pareció proporcionar un efecto adicional positivo en el periodo de seguimiento en términos de disminución de toma de analgésicos y mayor rendimiento en la prueba de sentarse y ponerse de pie. A pesar de obtener resultados muy positivos, éstos no fueron estadísticamente significativos¹⁰.

En la revisión sistemática de Wu et al, analizaron los efectos del láser de alta intensidad en personas con osteoartritis de rodilla. La revisión mostró que el láser de alta intensidad puede ser más eficaz que otras modalidades de fisioterapia para mejorar el dolor, pero para mejorar la rigidez puede no ser clínicamente efectivo. De esta manera llegaron a la conclusión que se necesitan más estudios para verificar sus hallazgos, ya que el número de estudios en la revisión fue limitado y en el caso de los profesionales que traten a personas con osteoartritis de rodilla, al plantearse si aplican láser de alta intensidad primero deben determinar qué síntoma resulta prioritario su abordaje, el dolor o rigidez¹¹.

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS^1,12:

Varios estudios han observado que la luz roja e infrarroja puede ayudar a reducir el dolor asociado a neuropatía diabética periférica y neuralgia. Otros estudios han intentado determinar el efecto de la irradiación láser en la conducción, regeneración y función nerviosa, como es en el caso del síndrome del túnel carpiano. Hay gran diversidad de resultados, aquellos que obtuvieron beneficio en el tratamiento del túnel carpiano eran los que utilizaban dosis más altas de láser (más de 9 J o 32 J/cm²) en comparación con los que no lo hallaron (1,8 J o 6 J/cm²).

En el metaanálisis de Rayegani SM et al en 2019 compararon los efectos del láser de baja intensidad con los efectos del ultrasonido en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano. La efectividad de ambos métodos fue similar, no hubo diferencias significativas y ninguno tuvo superioridad sobre el otro. Sin embargo, los autores argumentaron que considerando las limitaciones y debido a la baja calidad de la evidencia, para llegar a conclusiones adecuadas en esta área se requiere de estudios de gran tamaño y alta calidad¹².

Contraindicaciones:

Existen contraindicaciones absolutas y relativas en la aplicación de la terapia con láser. Es importante cumplir también con las recomendaciones del aparato específico en uso.

– Contraindicaciones absolutas^1-4:

. Irradiación directa en los ojos.

. Cáncer.

. En los 4-6 meses siguientes a radioterapia.

. Sobre regiones con hemorragia.

. Sobre tiroides u otras glándulas endocrinas.

. Aplicaciones muy largas en mastopatías.

. Irradiación del vértice craneal en epilépticos y regiones proximales.

. Empleo de altas frecuencias de emisión sobre mucosas y en regiones ricas en melanina.

– Contraindicaciones relativas^1-4:

. Región lumbar o abdomen durante el embarazo.

. Placas epifisarias en la infancia.

. Deterioro del estado mental.

. Fotofobia o sensibilidad anormalmente alta a la luz.

. Pretratamiento con uno o más fotosensibilizantes.

. En ciertas arritmias cardiacas y cardiopatías con síntomas de descompensación.

. En infecciones agudas focalizadas y superficiales.

 

CONCLUSIÓN

La aplicación con luz láser desde la fisioterapia está indicada en múltiples patologías y procesos. Sin embargo, a pesar de los importantes beneficios que aporta y su uso extendido en la clínica habitual, la evidencia disponible en la mayoría de los casos es de baja calidad debido a la heterogeneidad de las dosis y tamaño pequeño de las muestras.

Sería conveniente la realización de estudios de mayor calidad metodológica, con amplios tamaños de muestra que comparen directamente la efectividad de diferentes parámetros para determinar la dosificación más efectiva según cada patología.

 

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