AUTORES
- Laura Polaino Martínez. TCAE, Zaragoza.
- Jorge Andrés Navarro. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
- María Carmen Carrasquer Senar. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
- María Ángeles Giménez Gimeno. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
- Alina Cristina Stanici Paraschiv. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
- Álvaro Fanlo Zarazaga. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
RESUMEN
El caso clínico describe la evaluación y tratamiento de una paciente de 71 años con pérdida auditiva progresiva en el oído derecho, causada por presbiacusia, además de secuelas de una timpanoplastia realizada a los 21 años. La paciente no presenta vértigo, tiene un acúfeno persistente en el oído operado, pero no se ve afectada psicológicamente. Se observa que la pérdida auditiva es significativa en las frecuencias agudas a partir de los 2000 Hz, lo que le dificulta la comprensión de ciertos fonemas. Tras realizar diversas pruebas, se decide adaptar un audífono digital de última generación en el oído derecho, con conectividad al teléfono móvil y un enmascarador de acúfenos. Esta intervención mejora la calidad de vida de la paciente, permitiéndole mantener una vida activa sin problemas auditivos adicionales.
PALABRAS CLAVE
Hipoacusia funcional, timpanoplastia, audiología.
ABSTRACT
The clinical case describes the evaluation and treatment of a 71-year-old female patient with progressive hearing loss in her right ear, caused by presbycusis, along with sequelae from a tympanoplasty performed at age 21. The patient does not experience vertigo and has persistent tinnitus in the operated ear, but it does not affect her psychologically. The hearing loss is significant at high frequencies starting at 2000 Hz, making it difficult for her to understand certain phonemes. After conducting various tests, a state-of-the-art digital hearing aid is recommended for her right ear, featuring connectivity to her mobile phone and a tinnitus masker. This intervention improves the patient’s quality of life, allowing her to maintain an active lifestyle without additional hearing difficulties.
KEY WORDS
Hearing loss, tympanoplasty, audiology.
INTRODUCCIÓN
La audiología es una rama de la salud que se encarga de estudiar la audición, el equilibrio y los trastornos del oído relacionados, como el tinnitus, hiperacusia, misofonía, trastornos del procesamiento auditivo, entre otros. El audiólogo es la persona que trata a los pacientes con pérdida auditiva y previenen de manera proactiva los daños relacionados. Mediante el empleo de diversas estrategias de evaluación según la edad del paciente (audiometría, impedanciometría, mediciones de emisiones otoacústicas y pruebas electrofisiológicas, entre otras) determinan si el paciente tiene sordera o hipoacusia.
Denominamos sordera o hipoacusia al déficit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva, en mayor o menor grado, en uno o en ambos oídos.
Para estudiar una hipoacusia es necesario caracterizarla según:
- El grado de pérdida de audición (clasificación cuantitativa). Según la BIAP:
Pérdida auditiva leve: el umbral de audición está situado entre los 20 y 40 decibelios.
Pérdida auditiva moderada: el umbral de audición está situado entre los 41 y los 70 decibelios.
Pérdida auditiva severa: el umbral de audición está situado entre los 71 y 90 decibelios.
Pérdida auditiva profunda: el umbral de audición está situado entre los 91 y 120 decibelios.
Cofosis: el umbral de audición está por encima de 120 decibelios.
- El lugar donde se localiza la lesión que produce el déficit (clasificación topográfica).
Hipoacusia de transmisión o de conducción: cuando hay daños en el oído externo o en el oído medio, pueden originar pérdidas leves o moderadas. Las causas pueden ser anomalías en el oído externo, tapón de cera, otitis media, perforación timpánica, alteración en la cadena de huesecillos, otitis externa, exostosis del CAE.
Hipoacusia de percepción o neurosensorial: la lesión se asienta en el oído interno o en el nervio auditivo. Si la cóclea está dañada la hipoacusia es coclear, si el daño está en el nervio o en el córtex cerebral es hipoacusia retrococlear.
Hipoacusia mixta: pérdida de conducción y una lesión o pérdida auditiva de carácter sensorial en un mismo oído.
- La etiología de la hipoacusia (clasificación etiológica).
Hereditaria o genética: el 50% del total. Aparecen en cualquier momento de la vida.
Adquirida: pueden ser congénitas o no.
Prenatal: infección en el periodo embrionario.
Perinatal: producida en el momento del parto, por anoxia.
Postnatal: aparece en cualquier momento de la vida del individuo.
- La relación con el lenguaje (clasificación locativa).
Hipoacusia prelocutiva: antes de la adquisición del lenguaje. Dificultades para la estructuración del lenguaje.
Hipoacusia perilocutiva: el daño se produce en la fase del aprendizaje del lenguaje 3-5 años, no se ha adquirido la lectura. Requiere educación especial para que el lenguaje no se degrade rápidamente.
Hipoacusia postlocutiva: ya se ha adquirido el lenguaje y la lectura, no habrá retraso en el lenguaje.
Hay que tener en cuenta que la gravedad de una sordera viene dada no sólo por su intensidad, sino también por su localización, el que sea uni o bilateral y el momento de su aparición.
Para determinar el mayor o menor grado de pérdida auditiva realizamos al paciente una audiometría. Esta prueba consiste en una exploración de medida funcional de la audición, que nos va a medir el umbral de audición, entendiendo como tal el mínimo nivel auditivo de la persona explorada para una frecuencia determinada.
La audiometría permite estudiar:
El umbral auditivo, es decir, la intensidad mínima audible para cada frecuencia, técnica que se conoce con el nombre de audiometría tonal liminar.
Ciertos fenómenos fisiopatológicos que se producen en las hipoacusias neurosensoriales (pruebas supraliminares).
La comprensión de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el oído y la vía auditiva de discriminar un término de otro (logoaudiometría).
Para realizar la audiometría utilizamos el audiómetro. Es un instrumento de tecnología digital y diseño ultra compacto que permite realizar audiometrías tonales por vía aérea, por vía ósea y logoaudiometrías con micrófono o grabador y que consiste en:
- Un generador de distintas frecuencias de sonido; este instrumento emite tonos puros, sonidos que el ser humano no está acostumbrado a escuchar, ya que no existen como tal en la vida diaria. Las frecuencias estudiadas son: 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 ciclos/s o Hz.
- Un amplificador encargado de dar la ganancia necesaria a las frecuencias generadas por el generador. La ganancia o amplificación de las frecuencias es de 120dB.
- Un atenuador de intensidad que permite controlar la intensidad de la salida tonal de los tonos amplificados de -10 a 120dB en pasos de 5 en 5dB para ser enviados al transformador de salida.
- Un generador de ruidos enmascarantes, para anular el oído no explorado.
- Distintos circuitos para la realización de pruebas supraliminares.
- Un vibrador óseo para el estudio de la audición ósea.
- Un micrófono para comunicarse con el paciente y realizar la discriminación de la palabra.
Para la realización de la audiometría, además del audiómetro, es necesario, aislamiento acústico, que conseguimos en una cabina o sala insonorizada, ubicación adecuada del examinado y el examinador, conocimiento de la técnica, Conocimiento del desarrollo normal del lenguaje y de la audición.
Cuando hablamos del conocimiento de la técnica nos referimos:
El audiograma:
Eje de abscisas: frecuencias en Hz. Desde 125 a 8000Hz. Se encuentran distribuidas en el audiograma en: 125, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000Hz.
Eje de ordenadas: intensidades en dB, desde 0dB (algunos desde -10dB) hasta 120dB, distribuidos en el audiograma de 10 en 10dB.
Simbología audiométrica: cada símbolo se ubicará en el umbral auditivo correspondiente a la frecuencia estudiada y que estarán unido (frecuencia por frecuencia) con:
Línea continua para la vía aérea.
Línea discontinua para la vía ósea.
Color rojo para el oído derecho.
Color azul para el oído izquierdo.
La audición binaural (por los dos oídos) tiene una representación gráfica muy didáctica en el monigote de Fowler1–3.
Imagen 1. Símbolos del audiograma y monigote de Fowler. Fuente: Cortes Aguilera, AJ y cols.1.
Las causas más comunes de pérdida auditiva son: la edad, la exposición a ruidos excesivos, lesiones en el oído (perforación timpánica, otitis, etc.), acumulación de cerumen, infecciones víricas, genética, ototóxicos.
La perforación timpánica es un agujero o desgarro del tímpano, producido por distintas causas: infecciones de oído medio, barotraumatismo, traumatismo acústico, objetos extraños en el oído, traumatismo craneoencefálico.
La mayoría de las perforaciones timpánicas sanan de forma natural sin tratamiento. Si no cicatriza se usan parches timpánicos o como última opción la timpanoplastia. Es un procedimiento quirúrgico que repara el tímpano y en algunos casos la cadena de huesecillos. Como toda intervención quirúrgica conlleva unos riesgos. La más habitual pérdida auditiva y la aparición de acúfenos.
El acúfeno es un sonido que escuchamos en el oído, pero que no proviene del exterior. Se manifiesta como un zumbido o pitido que genera problemas que afectan a la pérdida auditiva y al bienestar general. La detección del acúfeno es compleja y para ello el otorrino realiza los potenciales evocados del tronco cerebral. No hay tratamiento efectivo, pero existen varias opciones para aliviar los síntomas: uso de audífonos, dispositivos que enmascaran los ruidos, terapia de reeducación y medicación. El objetivo principal del tratamiento consiste en reducir el estado de ansiedad del paciente que acompaña a este trastorno e intentar que su propio sistema nervioso central lo cancele, para que de esta forma deje de percibirlo o lo perciba con menor intensidad2,4–6.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Anamnesis:
Paciente de 71 años que presenta pérdida auditiva desde hace unos años. Operada con éxito de timpanoplastia en el oído derecho a los 21 años como consecuencia de una otalgia repentina tratada con corticoides y analgésicos, que no tuvieron mucho éxito. Además, la paciente sufrió una parálisis facial y disminución auditiva en el oído derecho.
Como secuela de la operación le queda un acúfeno permanente al que dice estar acostumbrada, no le afecta psicológicamente. Nos refiere que son más molestos cuando esta resfriada.
No tiene vértigos. No tiene antecedentes familiares de pérdida auditiva. No ha tenido un trabajo ruidoso. No ha tomado medicamentos ototóxicos. No tiene problemas de circulación o diabetes.
Tiene buena destreza manual, pero dificultades visuales, ha sido operada con éxito de un trasplante de córnea del ojo derecho y está en lista de espera para el ojo izquierdo.
Es una persona jubilada con una vida activa. Va a clase en la universidad de la experiencia dos veces por semana, a gimnasia para personas mayores dos veces por semana y una vez en semana va a clases de memoria.
No refiere con el oído izquierdo no tiene problema de pérdida auditiva, pero que sin embargo con su oído derecho si tiene más dificultad, sobre todo en clase, en misa, cuando está viendo la televisión y en reuniones de varias personas en un ambiente más ruidoso. Para tener una mejor comprensión lo que intenta es ladear la cabeza para escuchar por el oído sano.
Exploración del oído externo:
Mediante videotoscopia se obtuvo la siguiente imagen del oído operado (Imagen 2).
Imagen 2. Membrana Timpánica OD. Fuente: elaboración propia.
OD: tímpano con aspecto rugoso debido a la cirugía. Se observan vasos sanguíneos y pérdida de transparencia.
OI: translúcido, color rosado. Imagen otoscópica normal. No hay supuraciones, infecciones, tapones ni malformaciones en ninguno de los dos oídos.
En el pabellón auricular no se encuentra ninguna alteración (se debe observar la piel que recubre el pabellón auricular porque puede verse afectada por cualquier patología dermatológica, ya sea infecciosa, tumoral, alérgica, etc.).
Audiometría Aérea y Ósea:
Como podemos ver en la imagen 3, tanto en vía aérea como en vía ósea, la paciente presenta una pérdida severa en las frecuencias agudas y conserva las frecuencias graves del oído derecho. La caída empieza a ser significativa a partir de los 2.000Hz. En cuanto al oído izquierdo presenta una audición normal para su edad, empezando a tener alguna pérdida de agudos, sin que ésta llegue a ser relevante.
Imagen 3. Audiometría vía aérea, vía ósea y umbral de disconfort. Fuente: elaboración propia.
Como observamos tanto en la audiometría aérea y ósea, la pérdida empieza a ser significativa a partir de los 2000Hz. Las frecuencias del habla comprende desde los 250Hz a los 4000Hz, esto implica que a nuestra paciente hay determinados fonemas del habla que puede llegar a oír, pero no a entender. Entro los fonemas que no es capaz de entender nos encontramos con /k/, /t/, /f/, /th/, /s/.
Umbral de Disconfort (UCL):
Los valores en ambos oídos no presentan ningún dato relevante, por lo que nos da un gran margen a la hora de adaptar el audífono
Logoaudiometría:
Se realiza por vía aérea, utilizando auriculares de forma mono y binaural.
Presenta en ambos oídos una buena inteligibilidad. Por ello con el audífono el pronóstico de adaptación será favorable.
Imagen 4. Logoaudiometría. Fuente: elaboración propia.
Selección de la prótesis.
Antes de elegir la prótesis que mejor se adapte a nuestra paciente tenemos que valorar distintos aspectos. Cuando elegimos un audífono debemos de tener en cuenta:
· Los resultados de las distintas pruebas realizadas.
· El estilo de vida del paciente.
Una vez realizada la exploración audiométrica se seleccionó el audífono más adecuado para la pérdida que presentaba en el oído derecho. Para ello se contó con una amplia serie de audífonos de distintas marcas, a fin de poder realizar un estudio comparativo del rendimiento de cada uno de ellos, teniendo en cuenta:
· Ganancia.
· Discriminación del lenguaje.
· Tolerancia a los ruidos.
· Calidad de la audición.
La adaptación la haremos con un audífono digital, modelo Mini BTE. El audífono es de última generación, batería de litio recargable y una autonomía de entre 14 y 16 horas. Los micrófonos son direccionales para poder cubrir el mayor campo auditivo posible.
El modelo que hemos elegido tiene conectividad, es decir, se puede conectar al Smartphone (Redmi Note 9 Pro con sistema Android). Elegimos tecnología avanzada para nuestra adaptación puesto que la paciente se desenvuelve muy bien con su teléfono móvil. A través de su dispositivo móvil la paciente puede realizar algunas adaptaciones en función del lugar en el que se encuentre (reducir el volumen, cambiar el ambiente en el que está según el ruido, etc.), descolgarlo tocando un botón del audífono, etc. También puede usar el auricular y micrófonos del audífono para hablar a través del teléfono.
El modelo elegido, junto con un adaptador para la televisión, hace posible que nuestra paciente pueda oír a través del auricular de su audífono la televisión al volumen que necesite y no molestar al resto de la familia.
Se optó por una adaptación open-fit con enmascarador de acúfenos con una cápsula abierta, debido a que presenta una caída en las frecuencias agudas mientras que las graves las tiene conservadas.
En el oído izquierdo no es necesario adaptar porque presenta un audiograma sin pérdida auditiva relevante.
CONCLUSIONES
A la vista de lo anteriormente expuesto podemos concluir varias cosas.
Por un lado, y centrándonos en nuestro estudio, la timpanoplastia realizada a nuestra paciente hace años no ha sido una de las causas de su pérdida auditiva. Dicha pérdida ha sido progresiva y más significativa en los últimos años, lo que nos indica que estamos ante una presbiacusia.
Realizadas las pruebas pertinentes en el gabinete y observando los resultados obtenidos de las mismas, lo más indicado es adaptar una prótesis auditiva en el oído derecho de la paciente (el oído izquierdo es normoyente).
El abordaje multidisciplinar de todos los profesionales sanitarios hace que la paciente mejore su calidad de vida y que pueda desenvolverse en su vida diaria sin problemas auditivos pese a la intervención de hace años.
BIBLIOGRAFÍA
- Cortés Aguilera AJ, Enciso Higueras J, Reyes González CM. La audiometría de tonos puros por conducción aérea en la consulta de enfermería del trabajo. Med Segur Trab (Madr) [Internet]. junio de 2012 [citado 19 de agosto de 2024];58(227):136-47. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465-546X2012000200007&lng=en&nrm=iso&tlng=en
- Salesa Batlle E, Perelló Scherdel E, Bonavida Estupiñá A. Tratado de audiología. Barcelona, España: Editorial Elsevier Masson; 2013.
- Vallés Varela H. Otorrinolaringología. Vol. 257. Prensas de la Universidad de Zaragoza; 2016.
- Lagos A, Villarroel P, García-Huidobro F, Delgado V, Huidobro B, Caro J, et al. Timpanoplastias: factores asociados al resultado anatómico y auditivo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020;71(4):219-24.
- Marcos CAÁ, Pendás JLL, Nistal AM, Fernández AL, González EG, Nuño AS, et al. Material educativo multimedia. Una herramienta de apoyo a la enseñanza de la Otorrinolaringología. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005;56(1):31-7.
- Herráiz C, Hernández Calvín FJ. Acúfenos: Actualización. Ars Médica (Madrid). 2002.
Imagen 1. Símbolos del audiograma y monigote de Fowler. Fuente: Cortes Aguilera, AJ y cols1.
Imagen 2. Membrana Timpánica OD. Fuente: elaboración propia.
Imagen 3. Audiometría vía área, vía ósea y umbral de disconfort. Fuente: elaboración propia.
Imagen 4. Logoaudiometría. Fuente: elaboración propia.
