AUTORES
- Pilar Ramos Margalejo, graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza).
- Carmen Ramos Margalejo, graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- María Cruz Camacho Pescador, Trabajadora Social, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Lorena Rudilla Pinzón, Trabajadora Social, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Olga Tolosa González, Trabajadora Social, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Mª Angeles Gómez Auría, Trabajadora Social, TEL, TCAE. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
La radioterapia de protones es un tipo de radioterapia que actualmente representa un importante componente terapéutico en el tratamiento multidisciplinar de la oncología pediátrica.
La precisión de los protones y del ajuste de dosis tienen como resultado una disminución de los efectos secundarios a largo plazo, relacionados con la radiación y la inducción de malignidad secundarias, lo que beneficia la calidad de vida de los pacientes.
Se ha demostrado que la irradiación con protones ofrece ventajas significativas sobre la radioterapia convencional basada en fotones, aunque la eficacia biológica de ambas modalidades de irradiación es comparable.
Este artículo recoge los datos actualizados de estudios clínicos sobre el tratamiento del cáncer en menores de 18 años.
Se concluye que, debido a la escasez de instalaciones con haz de protones y, por ende, la minoridad de pacientes tratados, son necesarios más estudios que traten las consecuencias a largo plazo para confirmar objetivamente los beneficios clínicos de este tipo de radioterapia.
PALABRAS CLAVE
terapia de protones, cáncer infantil, tumores pediátricos.
Proton radiotherapy is a type of radiotherapy that currently represents an important therapeutic component in the multidisciplinary treatment of paediatric oncology.
The precision of protons and dose adjustment results in a decrease in long-term side effects related to secondary radiation and induction of malignancy, which benefits patients’ quality of life.
Proton irradiation has been shown to offer significant advantages over conventional photon-based radiotherapy, although the biological efficacy of both irradiation modalities is comparable.
This article presents updated data from clinical studies on cancer treatment in children under 18 years of age.
It concludes that, due to the scarcity of proton beam facilities and thus the minority of patients treated, further studies addressing the long-term consequences are needed to objectively confirm the clinical benefits of this type of radiotherapy.
KEY WORDS
proton beam therapy, childhood cancer, pediatric tumors.
El cáncer infantil es una realidad, siendo una de las principales causas de mortalidad durante la niñez y la adolescencia. La oncología pediátrica es la especialidad médica centrada en la atención de estos niños1.
La incidencia del cáncer en los niños es baja, considerándose una enfermedad poco frecuente. Cada año son diagnosticados de cáncer más de 300. 000 niños en todo el mundo y, alrededor de 1.000 niños al año en nuestro país, lo que representa el 3% de todos los cánceres2.
La posibilidad de supervivencia depende del acceso a recursos y terapias innovadoras, influyendo así el país en el que se reside3. Durante las últimas décadas los avances en las técnicas diagnósticas y en los tratamientos (ttos) han aumentado la supervivencia de estos niños en España, pasando del 15-20% hasta el 70-80%2.
A diferencia del cáncer en adultos, se desconoce la causa de la elevada prevalencia del cáncer infantil, donde los factores ambientales o aquellos ligados al estilo de vida no influyen en la mayoría de los casos 2,3.
El diagnóstico precoz es fundamental para favorecer la supervivencia, sin embargo, el cribado no suele ayudar a detectar los cánceres en la niñez. Encontrar el tratamiento (tto.) adecuado sí que favorece la adherencia del niño al mismo y para ello es indispensable conocer el diagnóstico correcto3.
Entre los tratamientos más empleados se encuentran la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia llegando, en ocasiones, al trasplante de médula ósea. En la mayoría de los casos el tto estará formado por varias de estas modalidades.
En este artículo científico nos centramos en el tto del cáncer infantil debido a su innovación y el éxito que ha supuesto para la medicina de nuestros días2. Vamos a tratar la radioterapia que se usa, aproximadamente, en el 50% de los pacientes con cáncer4, empleándose principalmente en tumores sólidos del sistema nervioso central (SNC), hueso y tejidos blandos8. Concretamente hablamos de la protonterapia, un tipo de radioterapia que se administra mediante técnicas especiales y de alta sofisticación.
La radioterapia con protones ha demostrado mayores beneficios y menos consecuencias futuras al requerir una menor dosis de radiación y ser más precisa que la radioterapia con fotones. Esto es especialmente importante en los niños al disminuir la susceptibilidad de desarrollar una neoplasia maligna secundaria que la radioterapia tiene como adversa, en etapas posteriores de la vida.
En octubre de 2022, había en todo el mundo 118 centros de radioterapia de protones en funcionamiento, situándose 42 en Estados Unidos (EE. UU). Hoy en día (septiembre de 2024), España cuenta con dos unidades médicas, pertenecientes al sistema privado, donde se aplica y un proyecto de construcción pública en Galicia para 20265,6.
OBJETIVOS
Hipótesis principal: El uso de la protonterapia como tratamiento en el cáncer infantil favorece la curación temprana en aquellos niños que la reciben.
Objetivo principal: Realizar una búsqueda actualizada sobre el efecto de la protonterapia en menores de 18 años.
Objetivos secundarios:
- Identificar las posibles divergencias en la salud de los niños según el efecto de la radioterapia con protones sobre la enfermedad del cáncer.
- Conocer las limitaciones de la radioterapia con protones en los pacientes de oncopediatría.
- Reconocer las ventajas y/o desventajas del uso de la radioterapia con protones en menores de 18 años.
Para la redacción del presente artículo se han utilizado las bases de datos de Pubmed, Mayo Clinic y Google Escolar, además de Webs gubernamentales como NCI (Web del Instituto Nacional del Cáncer) Y OMS (organización mundial de la salud).
Se seleccionaron artículos en inglés y español desde el inicio de las bases de datos hasta agosto de 2024, y se empleó la siguiente cadena de búsqueda: (proton radiotherapy* OR protontherapy*) AND (cancer) AND (childhood OR adolescence).
Además, se combinaron términos de búsqueda específicos relacionados con la técnica, como dosimetría, procedimiento o criterios de aplicación, todos ellos aplicados a la población menor de 18 años.
RESULTADOS
Las propiedades físicas y biológicas de los protones ofrecen ventajas en la dosis en comparación con la irradiación con fotones o electrones de los aceleradores lineales convencionales.
La terapia de protones supone mejoras en el ámbito terapéutico debido a que estas partículas tienen un rango bien definido y presentan un máximo en la dosis depositada al final de su recorrido (Pico de Bragg) que es posible situar en el interior del tumor. Además, la energía depositada fuera de esta localización es esencialmente cero. En cambio, los fotones presentan una disminución de dosis exponencial (pico de Bragg extendido) y por tanto no localizada9.
PACIENTES SUSCEPTIBLES DEL USO DE LA PROTONTERAPIA COMO TÉCNICA TERAPÉUTICA:
No todos los menores de 18 años diagnosticados de cáncer son aceptados en los centros proveedores de radioterapia con haz de protones. Existen numerosos criterios para tener en cuenta:
- Diagnóstico. Principalmente supone el tto de elección en tumores sólidos primarios. En tumores como linfomas, nefroblastomas o neuroblastomas se utiliza según la agrupación de riesgo con respecto a los estadios tumorales, la edad, la respuesta a la terapia y otros parámetros. Rara vez se usa en leucemias8.
- Características tumorales. Se priorizan tumores bien diferenciados, de crecimiento lento, radioresistentes por hipoxia, con lenta redistribución celular y con alta reparación intracelular9.
- Localización del tumor. La protonterapia está indicada en la mayoría de los tumores infantiles, con especial justificación en aquellos localizados en el cerebro o cercanos a órganos críticos como la médula, el hueso o el corazón9 (Tabla 1).
- Coste.
LARGOS SUPERVIVIENTES:
La supervivencia del cáncer infantil ha aumentado considerablemente en el último lustro, con una supervivencia a 5 años que en la actualidad supera el 80%9. Este aumento conlleva la aparición de efectos adversos tardíos derivados del tto, y la consecuente afectación a su calidad de vida.
Estudios demuestran que la mortalidad debida al tumor primario no comienza a estabilizarse hasta pasados los 20 años10. Por ello, pese a la gran efectividad de la radioterapia como medida terapéutica en el cáncer infantil, esta requiere una atención especial debido a los daños potenciales que ocasiona en tejidos sanos, en crecimiento y desarrollo, así como el riesgo de aparición de segundos tumores9.
Los tumores radioinducidos son poco frecuentes pero muy temidos. La mayor parte de estas neoplasias malignas secundarias se producen en tejido adyacente a la lesión que captan altas dosis de radiación, pero también pueden producirse en localizaciones periféricas como consecuencia de radiación dispersa7.
Existe una relación directa entre la exposición a radiaciones ionizantes en pacientes jóvenes y la aparición de tumores sólidos secundarios. Hay que tener en cuenta que la incidencia de segundas neoplasias no se estabiliza con el tiempo7.
Los protones permiten disminuir significativamente la dosis integral requerida para administrar el tratamiento prescrito en comparación con la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), por sus ventajas dosimétricas7.
La radioterapia con protones se engloba dentro de las nuevas estrategias terapéuticas introducidas en la curación del cáncer. Su objetivo se centra en aumentar las tasas de supervivencia al tiempo que se maximiza la calidad de la supervivencia a largo plazo. Sin embargo, este tipo de radioterapia ha sido susceptible de numerosos debates por la escasez de centros que la suministran7.
No todos los pacientes pediátricos diagnosticados de cáncer son susceptibles de ser tratados con protonterapia y los expertos basan sus decisiones en las tasas de supervivencia y en las pruebas, a priori, de los beneficios dosimétricos. Estos juicios se basan en estudios comparativos entre las dosis de radiación de los protones con las de los rayos X sobre órganos y tejidos, así como en datos dosis-respuesta en la aparición de efectos tardíos por la radiación convencional7.
Hasta la fecha, los resultados clínicos de la irradiación de tumores infantiles con terapia de protones de alta precisión son prometedores tanto en lo que respecta a la curación del tumor como a la reducción de los efectos adversos.
En cuanto a las ventajas de este tipo de radioterapia, se ha demostrado que la irradiación con protones supone una reducción de dosis en los tejidos sanos adyacentes lo que conlleva un beneficio claro en cuanto a la menor toxicidad recibida, sin embargo, la eficacia biológica de los protones es comparable a la de los fotones.
Con lo anterior, se concluye que son necesarios más estudios con cohortes de pacientes más grandes y periodos de seguimiento más largos para poder tener pruebas claras sobre los beneficios clínicos.
- Cánceres infantiles [Internet]. Cancer.gov. 2015 [citado el 30 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/infantilhttps://www.contraelcancer.es/sites/default/files/migration/actualidad/publicaciones/documentos/guiareducida.pdf
- El cáncer infantil [Internet]. Who.int. [citado el 30 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cancer-in-childrenhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10091462/
- Castaño IS-M. La protonterapia llega a la sanidad pública: así será la primera unidad financiada por Amancio Ortega [Internet]. El Español. 2024 [citado el 30 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.elespanol.com/ciencia/salud/20240422/protonterapia-llega-sanidad-publica-primera-unidad-financiada-amancio-ortega/848915526_0.html.
- Cero RO. Centros pioneros de la Protonterapia en España [Internet]. OndaCero. 2023 [citado el 30 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.ondacero.es/programas/en-buenas-manos/centros-pioneros-protonterapia-espana_2023062064917ce09d4a83000158b8a7.html
- Glaser, A., Nicholson, J., Taylor, R., & Walker, D. (2014). Childhood cancer and proton beam therapy. BMJ, 349(sep16 6), g5654–g5654.doi:10.1136/bmj.g5654
- Thomas, H., & Timmermann, B. (2019). Paediatric proton therapy. The British Journal of Radiology, 20190601. doi:10.1259/bjr.20190601
- Sefm.es. [citado el 30 de agosto de 2024]. Disponible en: https://sefm.es/wp-content/uploads/2019/05/Recomendaciones_Protonterapia_Completo_DIGITAL_ISBN.pdf
- Armstrong GT, Liu Q, Yasui Y et al. Late mortality among 5-year survivors of childhood cancer: a summary from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2009; 27: 2328–38.
ANEXOS
TABLA 1. Uso de radioterapia con fotones o protones según el tipo de tumor pediátrico.
La tabla es el resultado de un conjunto de respuestas a la pregunta: «¿Cuál es el tratamiento de elección para los siguientes tumores pediátricos?». Las posibles respuestas eran: «terapia de protones», «terapia de fotones» o «ambos, según las circunstancias».
Esta encuesta se llevó a cabo en la Conferencia sobre protonterapia pediátrica en Estocolmo.
Fuente: Consensus Report From the Stockholm Pediatric Proton Therapy Conference. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 96, No. 2, pp. 387e392, 2016.
