Actualización de la parada cardiorrespiratoria en la gestante

AUTORES

1. Julia Zamora Zapater. Matrona Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Paula Moreno Gilaberte. Matrona Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Clara Andrés Escribano. Matrona Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Javier Higueras Isidro. Matrona Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Julia Navarro García. Matrona Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Andrea Ruiz Martínez. Matrona Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La parada cardiorrespiratoria en la gestante es un evento grave, infrecuente y que precisa la atención coordinada y multidisciplinar de los profesionales sanitarios. Debido a las modificaciones fisiológicas que se producen en la mujer gestante tales como la compresión aorto-cava, el edema de las vías aéreas lo que se traduce en una vía aérea dificultosa, así como la consideración de estómago lleno hace que presente ciertas características que son necesarias conocer por los profesionales sanitarios para realizar las maniobras de resucitación.

Además, hay que considerar el binomio materno-fetal, asegurando una buena perfusión a órganos maternos para garantizar el bienestar fetal, de lo contrario, tras 4 minutos de reanimación no exitosa se debe valorar la realización de la cesárea perimortem.

PALABRAS CLAVE

Reanimación cardiopulmonar, cesárea perimortem, embarazo, paro cardíaco

ABSTRACT

Cardiorespiratory arrest in pregnant women is a serious and infrequent event that requires coordinated and multidisciplinary care by healthcare professionals. Due to the physiological changes that occur in pregnant women, such as aorto-caval compression or airway edema, which results in a difficult airway, as well as the consideration of a full stomach, it presents certain characteristics that health professionals must be aware of when performing resuscitation maneuvers.
In addition, the maternal-fetal binomial must be considered, ensuring good perfusion to maternal organs to guarantee fetal well-being, otherwise, after 4 minutes of unsuccessful resuscitation, perimortem cesarean section should be considered.

KEY WORDS

Cardiopulmonary resuscitation, perimortem cesarean, pregnancy, maternal cardiac arrest.

INTRODUCCIÓN

La parada cardiorrespiratoria (PCR) consiste en la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y circulación espontánea, manifestada clínicamente en forma de apnea, ausencia de pulsos y pérdida de la consciencia¹.

En la etapa de embarazo y posparto (6 semanas después del parto) presenta una incidencia de 1/12000, cifra que casi ha duplicado respecto a décadas atrás.

Actualmente, hay varios factores de riesgo que aumentan la morbimortalidad materna y con ello la probabilidad de presentar una PCR durante el embarazo, tales como edad materna cada vez mayor, el uso de técnicas de reproducción asistida y la presencia de complicaciones desarrolladas durante el embarazo.

ETIOLOGÍA:

Las causas de PCR se pueden clasificar en obstétricas y no obstétricas. Las causas obstétricas más frecuentes son:

• Hemorragia.
• Preeclampsia.
• Síndrome de Hellp.
• Embolia de líquido amniótico.
• Cardiomiopatía periparto.
• Complicaciones anestésicas.

Entre las causas no obstétricas se encuentran:

• Embolismo pulmonar.
• Shock séptico.
• Enfermedad cardiopulmonar.
• Alteraciones endocrinas.
• Enfermedades del colágeno.
• Trauma².

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE EL EMBARAZO:

El manejo de la PCR en la gestante es similar a la población general, sin embargo hay que considerar tanto a la madre como al feto. Además, en el embarazo se producen una serie de modificaciones fisiológicas y por ello, algunas diferencias en las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP).

Entre los cambios que se producen en la mujer se encuentran:

• Cambios respiratorios:

Durante el embarazo aumenta el consumo de oxígeno para proporcionar al feto, placenta y metabolismo materno los requisitos necesarios. Además, existe un crecimiento del volumen abdominal provocando un ascenso del diafragma y por ello la aparición de disnea, alcalosis respiratoria y taquipnea.

Debido a la compresión del útero, la capacidad residual funcional y el volumen total se encuentran disminuidos. La posición decúbito supino empeora esta condición debido a la limitación de la capacidad de reserva respiratoria.

Por otra parte, en las mujeres embarazadas se encuentran las mucosas de las vías aéreas ingurgitadas y edematizadas, por consecuencia, presentan una vía aérea difícil y un estrechamiento de la apertura glótica.

• Cambios cardiovasculares:

El gasto cardíaco aumenta entre un 30% y un 50% durante el embarazo así como la frecuencia cardíaca entre 10 y 15 latidos más por minuto.

Aparece también el llamado síndrome de compresión aorto -cava a partir de las 20 semanas de gestación, que se produce cuando la gestante se encuentra en decúbito supino debido a la compresión de grandes vasos (aorta y vena cava inferior) por el tamaño uterino. Se produce una situación de bajo gasto con reducción del volumen sistólico y del gasto cardíaco por reducción del retorno venoso. La clínica que aparece es la tríada: bradicardia, hipotensión y síncope en decúbito supino, condición que puede solventarse colocando a la mujer en decúbito lateral izquierdo o con el desplazamiento manual del útero hacia el lado izquierdo.

• Cambios hematológicos:

El volumen plasmático aumenta entre un 40% y un 50%, también hay un aumento de glóbulos rojos, pero en menor medida, provocando así anemia dilucional durante el embarazo.

• Cambios gastrointestinales:

Debido a que la presión producida por el útero sobre las vísceras abdominales es mayor y a la acción de la progesterona, los esfínteres gastroesofágicos se relajan y aparece la pirosis y el retardamiento en el vaciado gástrico, y, como consecuencia, aumenta el riesgo de broncoaspiración y regurgitación.

A la mujer gestante siempre se le considerará como si tuviera el estómago lleno a la hora de la intubación.

• Cambios urinarios:

Como consecuencia al aumento del volumen plasmático se produce una elevación del flujo renal y un aumento de la filtración glomerular para poder eliminar las sustancias de desecho³.

CARACTERÍSTICAS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN, SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO:

La prioridad de las maniobras básicas de RCP es recuperar la circulación espontánea a los órganos vitales maternos, y en gestantes de más de 24 semanas, aumentar las probabilidades de supervivencia fetal con las mínimas secuelas neurológicas.

La American Heart Association (AHA) recomienda hacer uso de la “cadena de supervivencia”, que consiste en un conjunto de acciones que desarrolladas de manera correcta y secuencial mejoran la tasa de supervivencia. Los eslabones de esta cadena incluyen la identificación precoz de la PCR, activación del código de emergencia, inicio rápido de la RCP, desfibrilación precoz y cuidados postparada cardíaca⁴.

Las maniobras de reanimación en la mujer embarazada se realizan del mismo modo que el resto de pacientes, usando los mismos fármacos y misma frecuencia y energía de desfibrilación. Sin embargo, cabe señalar algunas particularidades debido a las modificaciones fisiológicas anteriormente mencionadas.

En principio se recomiendan al menos cuatro personas para la realización de maniobras de soporte vital básico (SVB) hasta la llegada del equipo de PCR materna, que efectuará las maniobras de soporte vital avanzado (SVA).

La reanimación debe ser liderada por un profesional que conozca las particularidades de la embarazada. El liderazgo debería dividirse entre la reanimación materna, que estaría a cargo del anestesiólogo o del equipo de RCP. En la reanimación fetal se encargaría el neonatólogo, y la decisión eventual de cesárea perimortem, sería tomada por el obstetra.

El pilar fundamental de la PCR son las compresiones torácicas. Estas deben realizarse en la mitad inferior del esternón, con una frecuencia entre 100 y 120 compresiones por minuto, consiguiendo una profundidad de 5 -6 cm o de, aproximadamente, un tercio de diámetro anteroposterior del tórax, permitiendo el retroceso del mismo y minimizando lo posible las interrupciones.

Las ventilaciones deben realizarse correctamente asegurando que el tórax se eleve. El ratio compresiones / ventilaciones es de 30:2.

Existen acciones propias del manejo de la RCP en la gestante para lograr la mayor supervivencia materno-fetal.

• Establecer un acceso venoso supradiafragmático para asegurar un adecuado aporte de líquidos al volumen intravascular y poder administrar fármacos si fuese necesario.
• Desplazar el útero de forma manual hacia el lado izquierdo, a partir de las 20 semanas de gestación (útero a nivel umbilical), o antes si presenta factores de riesgo como embarazo múltiple, polihidramnios u obesidad materna.
• Manejo avanzado de la vía aérea, conseguir la intubación orotraqueal lo más precoz posible.
• Valorar la realización de una cesárea perimortem si tras 4 minutos de reanimación cardiopulmonar no se recupera la circulación espontánea de la gestante^3,4.

La cesárea perimortem se incluye como un estándar en las maniobras de reanimación en la mujer gestante ya que puede salvar la vida del feto cuando la gestación es mayor de 24 semanas y así, incrementar las posibilidades de supervivencia de la madre, al mejorar su situación hemodinámica^2,5.

CUIDADOS POSTPARADA CARDÍACA:

Los cuidados postparada cardíaca incluyen la estabilización materna con recuperación de la circulación espontánea y posterior colocación en decúbito lateral izquierdo. Si se ha realizado una cesárea perimortem asegurar una buena perfusión de líquidos. Además, se recomienda el traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos para asegurar una estrecha vigilancia y poder identificar la causa que ha originado la PCR⁵.

CONCLUSIONES

Pese a no ser un evento muy frecuente, la PCR en la gestante presenta ciertas particularidades que todos los profesionales sanitarios deberían conocer. Es imprescindible actualizarse y estar en continua formación para poder proporcionar una asistencia sanitaria de calidad.

Por otro lado, es imprescindible la coordinación entre todos los profesionales sanitarios que participan en la reanimación cardiopulmonar e identificar y establecer las funciones que corresponde a cada uno.

BIBLIOGRAFÍA

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