Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en el paciente con ictus isquémico agudo

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.32.83.002

AUTORES

1. Cristina del Castillo Gómez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Gloria López Valverde. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. María Luisa Pereira Balboa. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Geriatría, Hospital General Militar de Defensa «Orad y Gajías», Zaragoza. España.
4. Pablo Jesús Mera Varela. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Rosalía Martínez Giménez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Belén Clemente García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Radiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

El ictus isquémico agudo representa una de las principales causas de morbimortalidad y discapacidad neurológica a nivel mundial. Tras el evento agudo, el paciente suele presentar déficits motores, sensitivos y del lenguaje que impactan drásticamente en su autonomía, requiriendo un abordaje integral y precoz por parte del equipo de enfermería.

En el presente caso clínico se describe a un paciente varón de 69 años ingresado en la Unidad de Ictus tras sufrir un infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. Durante la valoración enfermera basada en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, se identifican problemas prioritarios como el deterioro de la movilidad física, deterioro de la comunicación verbal, riesgo de aspiración, ansiedad y riesgo de caídas. Se elabora un plan de cuidados individualizado utilizando la taxonomía oficial de la última edición NANDA-I 2024-2026, enlazada con los criterios de resultados NOC y las intervenciones NIC. Se concluye que la atención de enfermería especializada en la fase aguda y subaguda es determinante para minimizar las secuelas, prevenir complicaciones secundarias, ofrecer apoyo emocional y coordinar la rehabilitación temprana, optimizando la recuperación funcional del paciente desde un enfoque holístico.

PALABRAS CLAVE

Accidente Cerebrovascular isquémico, cuidados de enfermería, examen neurológico, afasia y rehabilitación.

ABSTRACT

Acute ischemic stroke represents one of the leading causes of morbidity, mortality, and neurological disability worldwide. Following the acute event, patients often present with motor, sensory, and language deficits that drastically impact their autonomy, requiring a comprehensive and early approach by the nursing team.

This clinical case describes a 69-year-old male patient admitted to the Stroke Unit after suffering a cerebral infarction in the territory of the left middle cerebral artery. During the nursing assessment based on Virginia Henderson’s 14 basic needs model, priority problems were identified, including impaired physical mobility, impaired verbal communication, risk for aspiration, anxiety, and risk for falls. An individualized care plan was developed using the latest NANDA-I 2024–2026 taxonomy, seamlessly linked with NOC and NIC classifications. It is concluded that specialized nursing care in the acute and subacute phases is crucial to minimize sequelae, prevent secondary complications, provide emotional support, and coordinate early rehabilitation, thereby optimizing the patient’s functional recovery.

KEY WORDS

Ischemic stroke, nursing care, neurological examination, aphasia and rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) o ictus es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos focales o globales de alteración de la función cerebral. El ictus isquémico, originado por la oclusión de un vaso sanguíneo cerebral, representa aproximadamente el 85% de los casos¹.

El pronóstico y la supervivencia del paciente dependen críticamente del tiempo de actuación y de los cuidados especializados recibidos en las Unidades de Ictus². Superada la fase hiperaguda de reperfusión, el rol de enfermería se centra en la monitorización hemodinámica y neurológica contínua, la prevención de complicaciones prevalentes (como la neumonía por aspiración o las úlceras por presión) y el inicio de la rehabilitación multidisciplinar para favorecer la neuroplasticidad y la recuperación de la independencia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 69 años que ingresa en la Unidad de Ictus procedente de Urgencias tras la activación del «Código Ictus». Presentó de forma súbita un cuadro de hemiparesia derecha y dificultad para emitir el lenguaje (afasia) de 1.5 horas de evolución. Como antecedentes personales destacan hipertensión arterial en tratamiento y fibrilación auricular crónica con mal cumplimiento terapéutico de la anticoagulación.

En Urgencias se descartó hemorragia mediante TC craneal y se administró tratamiento fibrinolítico intravenoso (r-tPA) junto con trombectomía mecánica eficaz de la arteria cerebral media izquierda (TICI 3)³.

A su ingreso en la unidad, el paciente se encuentra estable hemodinámicamente (TA 145/85 mmHg, FC 88 lpm arrítmica, Sat 97% basal). Neurológicamente persiste una puntuación en la escala NIHSS de 8 puntos, caracterizada por hemiparesia moderada en miembro superior derecho (fuerza 3/5), parálisis facial central derecha residual y afasia de expresión de predominio motor. El paciente se muestra colaborador pero frustrado y ansioso al no poder comunicarse con fluidez. Vive con su esposa.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Sin alteraciones. Buena ventilación, saturación normal.
2. Comer y beber adecuadamente: Alterada. Presenta disfagia lógica a líquidos (tos ocasional al tragar saliva). Precisa valoración formal del reflejo de deglución.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Riesgo de estreñimiento por la inmovilidad. Ligera incontinencia urinaria de urgencia por el déficit neurológico.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Alterada. Hemiparesia derecha (predominio facio-braquial) que limita la deambulación y la bipedestación autónoma.
5. Dormir y descansar: Interrumpido por las frecuentes evaluaciones neurológicas nocturnas en la unidad.
6. Vestirse y desvestirse: Dependiente parcial (precisa ayuda para la ropa debido a la pérdida de fuerza en el brazo derecho).
7. Mantener temperatura corporal: Normotérmico (36.4 °C).
8. Mantener higiene e integridad de la piel: Piel íntegra (Escala de Braden: 14, riesgo moderado de úlceras por presión por la movilidad reducida).
9. Evitar peligros ambientales: Alterada. Alto riesgo de caídas por el déficit motor. Riesgo de aspiración bronquial por disfagia.
10. Comunicarse con los demás: Alterada. Afasia expresiva moderada. Comprende órdenes pero tiene serias dificultades para articular y nombrar objetos, lo que le genera frustración.
11. Vivir según valores y creencias: Refiere preocupación por ser una carga para su esposa.
12. Trabajar y sentirse realizado: Jubilado.
13. Participar en actividades recreativas: Limitadas en este momento por el ingreso y el déficit físico.
14. Aprender y descubrir: Muestra interés por los ejercicios de rehabilitación, pero manifiesta dudas y miedo respecto a la evolución de sus secuelas.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-I 2024-2026)

Para la ejecución de los juicios clínicos y el desarrollo del plan de cuidados, se ha utilizado la terminología estandarizada de la última edición de NANDA International (NANDA-I) 2024-2026⁴, vinculada formalmente a los criterios de resultados NOC (7ª ed.)⁵ y las intervenciones NIC (8ª ed.)⁶.

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c alteración neuromuscular (ictus) e/p hemiparesia derecha, disminución de la fuerza y limitación de la amplitud de movimientos.

• NOC [0208] Movilidad.
  • 020801 Mantenimiento del equilibrio.
  • 020806 Ambulación.
  • 020810 Coordinación del movimiento.
• NIC [0221] Terapia de ejercicios: deambulación.
  • Fomentar una deambulación progresiva con ayuda si es seguro.
  • Aplicar dispositivos de asistencia (andador/bastón) si fuera necesario.
• NIC [0180] Manejo de la energía.
  • Planificar las actividades en los periodos en que el paciente tenga mayor energía.

[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del sistema nervioso central e/p afasia de expresión, dificultad para expresar pensamientos verbalmente y frustración.

• NOC [0902] Comunicación.
  • 090201 Utiliza el lenguaje hablado.
  • 090202 Utiliza el lenguaje no verbal.
• NIC [4920] Escucha activa.
  • Mostrar paciencia, dar tiempo al paciente para que responda sin interrumpirle.
• NIC [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.
  • Utilizar gestos, tablas de comunicación con dibujos o frases cortas escritas.
  • Mantener un tono de voz normal, evitando gritar.

[00039] Riesgo de aspiración r/c disfunción cognitiva y neuromuscular (disfagia post-ictus).

• NOC [1010] Estado de la deglución.
  • 101001 Mantenimiento del bolo en la boca.
  • 101004 Aclaramiento de líquidos de la hipofaringe.
• NIC [1860] Terapia de la deglución.
  • Realizar el test de deglución (p. ej., método volumen-viscosidad MECV-V) antes de iniciar la tolerancia oral.
  • Asegurar posición Fowler (90°) durante las comidas y mantenerla 30 minutos después.
  • Modificar la consistencia de los líquidos utilizando espesantes.

[00146] Ansiedad r/c cambio en el estado de salud y pérdida de autonomía e/p llanto ocasional, facies tensa y verbalización de temores.

• NOC [1211] Nivel de ansiedad.
  • 121101 Disminución de la preocupación.
  • 121105 Control de la respuesta de ansiedad.
• NIC [5820] Disminución de la ansiedad.
  • Proporcionar información clara, realista y concisa sobre los cuidados y progresos diarios.
  • Crear un ambiente tranquilo que favorezca el descanso y la seguridad.
• NIC [5270] Apoyo emocional.
  • Favorecer la presencia y participación de la esposa en el proceso de cuidados.

COMPLICACIONES POTENCIALES (CP)

• CP: Recidiva del ictus / Transformación hemorrágica.
  • NIC [2590] Monitorización neurológica: Valoración horaria de las pupilas, reactividad, nivel de conciencia (Escala de Glasgow) y focalidad motora mediante la escala NIHSS.
  • NIC [6680] Monitorización de signos vitales: Estricto control de la Presión Arterial (mantener dentro de los rangos objetivos pautados para evitar resangrados o hipoperfusión).
• CP: Lesiones por presión (LPP) secundarias a la inmovilidad.
  • NIC [3540] Prevención de úlceras por presión: Cambios posturales programados, uso de superficies especiales del manejo de la presión (colchón antiescaras) e hidratación de la piel.
• CP: Trombosis venosa profunda (TVP) por encamamiento.
  • NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular: Movilización pasiva del miembro afectado en la cama. Administración de la heparina de bajo peso molecular pautada.

CONCLUSIÓN

El cuidado del paciente con un ictus isquémico agudo en unidades especializadas requiere una intervención de enfermería rápida, sistemática y de alta calidad técnica. El uso del modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson ha permitido desglosar el impacto biopsicosocial que la focalidad neurológica causa en el paciente, priorizando la seguridad en la deglución, la optimización de los canales de comunicación y la movilización temprana.

La implementación estructurada del plan de cuidados NANDA-NOC-NIC no solo disminuye notablemente el riesgo de complicaciones añadidas (como neumonías o caídas), sino que fomenta una transición humanizada hacia la fase de rehabilitación, involucrando de manera activa a la familia para mejorar los resultados funcionales y la calidad de vida a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Herpich F, Rincon F. Management of Acute Ischemic Stroke. Crit Care Med. 2020;48(11):1654-1663. doi:10.1097/CCM.0000000000004597.
3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.
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5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 7ª ed. Elsevier; 2024.
6. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª ed. Elsevier; 2024.