Ejercicio terapéutico en el trasplante de progenitores hematopoyéticos

AUTORES

1. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. María Mar Sancho García. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Marta Garín Alegre. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital General de la Defensa en Zaragoza. Zaragoza, España.
4. Celia Carmen Herranz Medina. Terapeuta ocupacional y Técnico Superior en Laboratorio y diagnóstico clínico. España.
5. María Jiménez Martín. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta en el Hospital General de la Defensa en Zaragoza. Zaragoza, España.

RESUMEN

El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es un procedimiento médico complejo que implica la infusión de células madre hematopoyéticas provenientes de la sangre periférica, médula ósea o cordón umbilical, para tratar una variedad de enfermedades hematológicas y oncológicas, como leucemias, linfomas y mielomas. A pesar de su potencial curativo, el TPH está asociado a múltiples efectos adversos significativos, tales como la toxicidad del acondicionamiento, fatiga severa, sarcopenia y deterioro de la función física, lo cual supone un reto considerable para la recuperación de los pacientes.

Según la guía del Grupo Español de Trasplante Hematopoyético y Terapia Celular, el ejercicio terapéutico se ha establecido como una herramienta fundamental en la rehabilitación de estos pacientes. Diversos estudios recientes destacan que la implementación de programas de ejercicio estructurado y supervisado tiene un impacto positivo notable en la capacidad física, la función inmunológica y la calidad de vida general de los pacientes post-trasplante. El ejercicio de resistencia, junto con actividades aeróbicas moderadas, ha demostrado ser particularmente eficaz para reducir la fatiga, mejorar la fuerza muscular y aumentar la capacidad cardiorrespiratoria, aspectos esenciales para contrarrestar los efectos de la inactividad prolongada y el uso de medicamentos inmunosupresores.

Además, se recomienda un enfoque multidisciplinario que involucre la colaboración de oncólogos, fisioterapeutas, enfermeros y otros profesionales de la salud, con el fin de adaptar los programas de ejercicio a las necesidades específicas de cada paciente. Este enfoque personalizado no solo optimiza la recuperación física, sino que también contribuye a mejorar la salud mental, reducir la ansiedad y la depresión, y mejorar el bienestar general del paciente.

La evidencia científica reciente respalda el papel del ejercicio terapéutico como un componente integral del tratamiento post-TPH, resaltando la importancia de adaptar las intervenciones para maximizar los beneficios y garantizar una rehabilitación segura y efectiva.

PALABRAS CLAVE

Trasplante de células madre hematopoyéticas, rehabilitación física, ejercicio terapéutico.

ABSTRACT

Hematopoietic progenitor cell transplantation (HPCT) is a complex medical procedure involving the infusion of hematopoietic stem cells from peripheral blood, bone marrow, or umbilical cord blood to treat various hematological and oncological diseases such as leukemia, lymphoma, and myeloma. Despite its curative potential, HPCT is associated with significant adverse effects, such as conditioning toxicity, severe fatigue, sarcopenia, and impaired physical function, which pose considerable challenges for patient recovery.

According to the Spanish Group for Hematopoietic Transplantation and Cellular Therapy guidelines, therapeutic exercise has been established as a fundamental tool in the rehabilitation of these patients. Recent studies highlight that the implementation of structured and supervised exercise programs has a significant positive impact on the physical capacity, immune function, and overall quality of life of post-transplant patients. Resistance exercise, combined with moderate aerobic activities, has been particularly effective in reducing fatigue, improving muscle strength, and enhancing cardiorespiratory fitness, which are essential to counteract the effects of prolonged inactivity and immunosuppressive medications.

Additionally, a multidisciplinary approach involving the collaboration of oncologists, physiotherapists, nurses, and other healthcare professionals is recommended to tailor exercise programs to the specific needs of each patient. This personalized approach not only optimizes physical recovery but also helps improve mental health, reduce anxiety and depression, and enhance the overall well-being of the patient.

Recent scientific evidence supports the role of therapeutic exercise as an integral component of post-HPCT treatment, emphasizing the importance of adapting interventions to maximize benefits and ensure safe and effective rehabilitation.

KEY WORDS

Hematopoietic stem cell transplantation, physical rehabilitation, therapeutic exercise.

DESARROLLO DEL TEMA

Antes de la administración de las células madre o progenitores hematopoyéticos, el paciente debe recibir un tratamiento de acondicionamiento mediante quimioterapia combinada con radioterapia o quimioterapia solamente, para eliminar toda célula maligna presente en la médula, y después administrar las células madre para restaurar la hematopoyesis.

En función del origen de las células madre, existen diferentes tipos de trasplante:

1. Autólogo: Se utilizan las propias células madre del paciente, obtenidas a través de sangre periférica para su posterior administración. Previamente se realiza un tratamiento de acondicionamiento (quimioterapia, radioterapia, etc.). El objetivo es la curación de algunos tipos de linfoma, mientras que en el mieloma múltiple se utiliza para consolidar el tratamiento quimioterápico recibido previamente. Este tipo de trasplante tiene menor riesgo en términos de rechazo inmunológico, pero conlleva el riesgo de reintroducir células cancerosas⁷.

2. Alogénico: Las células madre provienen de un donante compatible, que puede ser un familiar o un donante no emparentado sano. Este tipo de trasplante tiene la ventaja de utilizar células sanas de otra persona, lo cual ayuda en el control de la enfermedad, pero presenta mayores riesgos de complicaciones inmunológicas, como la enfermedad injerto contra huésped (EICH)⁷.

REPERCUSIONES EN LA CAPACIDAD FÍSICA DEL PACIENTE SOMETIDO A TPH:

El impacto del TPH en la capacidad física de los pacientes es profundo, debido principalmente a los regímenes de acondicionamiento agresivos que preceden al trasplante. Estos regímenes, combinados con los períodos prolongados de hospitalización e inactividad, conducen a una rápida pérdida de masa muscular (sarcopenia), disminución de la capacidad cardiorrespiratoria y fatiga extrema³.

• Fatiga relacionada con el cáncer: Afecta hasta al 80% de los pacientes y persiste incluso después de la recuperación clínica¹. Esta fatiga no solo limita la actividad física, sino que también contribuye a un ciclo de desacondicionamiento físico, donde la falta de actividad exacerba la pérdida de masa muscular y disminuye la capacidad funcional general del paciente⁸.
• Aislamiento social: La necesidad de aislamiento para prevenir infecciones debido a la inmunosupresión profunda que acompaña al TPH genera un impacto psicológico significativo. Según estudios recientes², el aislamiento prolongado se asocia con un aumento de la ansiedad y la depresión, afectando la motivación del paciente para realizar actividades físicas. La falta de interacción social y la disminución del soporte emocional agravan el deterioro físico y mental del paciente, haciendo imprescindible implementar estrategias de soporte psicosocial y programas de rehabilitación física que puedan realizarse en un entorno seguro.

SEDENTARISMO E INACTIVIDAD FÍSICA:

Según datos de la OMS (2021), un 60% de la población mundial no realiza actividad física suficiente para generar beneficios para la salud. El sedentarismo se define como el comportamiento en estado de vigilia, caracterizado por un gasto de energía menor o igual a 1.5 METs, como tumbarse, recostarse o sentarse³.

Inactividad física: Se define como la falta de actividad física regular, es decir, realizar menos de 30 minutos diarios 3 días a la semana o tener un gasto calórico semanal menor a 2000 kilocalorías. La inactividad física y el sedentarismo son problemas comunes en pacientes que han recibido un TPH, haciendo que el aparato cardiovascular sea cada vez más ineficaz y precise de un mayor esfuerzo para las actividades de la vida diaria.

• Recomendaciones de la OMS: La OMS recomienda que las personas adultas realicen al menos 150 minutos de actividad física moderada semanalmente o 75 minutos de ejercicio intenso. Además, se recomienda incluir ejercicios de fortalecimiento muscular dos o más días por semana para reducir los riesgos asociados a la inactividad física y mejorar la calidad de vida¹¹.

BENEFICIOS DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN EL TPH:

El ejercicio terapéutico aplicado en el contexto del TPH ha sido objeto de un creciente interés debido a sus efectos multidimensionales beneficiosos.

• Impacto físico y funcional: Los programas de ejercicio físico supervisados inducen mejoras significativas en la capacidad cardiorrespiratoria, la fuerza muscular y la calidad de vida de los pacientes trasplantados⁸. En particular, el ejercicio de resistencia y el entrenamiento aeróbico moderado han demostrado ser eficaces en la reducción de la fatiga relacionada con el cáncer¹.
• Función inmunológica: La actividad física promueve la mejora de la función inmunológica mediante la modulación del sistema inmune, contribuyendo a mejorar la respuesta inmunológica y reducir el riesgo de infecciones recurrentes⁴.

ANTES DE COMENZAR UN PROGRAMA DE EJERCICIO EN PACIENTES SOMETIDOS A TPH:

Es crucial realizar una evaluación detallada de varios factores clínicos¹⁰:

1. Hemoglobina: Asegurar niveles adecuados (≥ 8 g/dl).
2. Neutrófilos: Recuento mayor a 500 /µl para minimizar riesgo de infecciones.
3. Recuento de plaquetas: Mayor a 30,000/µl.
4. Fiebre: Abstenerse de hacer ejercicio si existe fiebre mayor de 37º.
5. Otros factores: Como la caquexia, neuropatía periférica, dolor óseo,

EJERCICIO POR FASES EN EL TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS:

La planificación del ejercicio terapéutico en pacientes hematológicos, especialmente aquellos sometidos a TPH, puede estructurarse mediante el modelo FITT (Frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo)^9.10.

Fase previa a la hospitalización: Fundamental para optimizar el estado físico y mejorar la tolerancia a tratamientos.

Modelo FITT para pacientes previamente sedentarios:

• Frecuencia: Diario.
• Intensidad: Baja a moderada, correspondiente a un 40-50% de la frecuencia cardíaca máxima o un nivel de esfuerzo percibido de 3-4 en la escala de Borg.
• Tiempo: 20-30 minutos por sesión, incrementando gradualmente.
• Tipo: Actividades aeróbicas de bajo impacto (caminar, bicicleta estacionaria) y ejercicios de resistencia con bandas elásticas o pesas ligeras.

Modelo FITT para pacientes previamente activos:

• Frecuencia: Diario para el ejercicio aeróbico, 2-3 veces por semana para el ejercicio de fuerza.
• Intensidad: 60%-75% de la frecuencia cardíaca máxima o un nivel de esfuerzo percibido de 4-6 en la escala de Borg.
• Tiempo: 45 minutos a 1 hora por sesión.
• Tipo: Ejercicio aeróbico moderado (caminatas rápidas, ciclismo estacionario) y ejercicios de resistencia con pesas ligeras a moderadas, incluyendo actividades de flexibilidad.

Ejercicio en la fase de hospitalización: Durante la fase de hospitalización para el TPH, el ejercicio debe adaptarse a las condiciones específicas del paciente, diferenciando entre la fase de aislamiento inverso y la fase posterior en planta⁵.

Fase de aislamiento inverso:

• Frecuencia: Diario, incluyendo ejercicio respiratorio, estático y dinámico.
• Intensidad: Baja, correspondiente al 30-40% de la frecuencia cardíaca máxima.
• Tiempo: 10-20 minutos por sesión, distribuidos en pequeñas series.
• Tipo: Movilidad articular, ejercicios aeróbicos suaves y ejercicios respiratorios.

Fase en planta (sin aislamiento):

• Frecuencia: Diario, intensificando conforme el paciente se acerque al alta.
• Intensidad: Moderada (40-60% de la frecuencia cardíaca máxima).
• Tiempo: 20-40 minutos por sesión.
• Tipo: Ejercicios respiratorios, actividades aeróbicas de bajo impacto y ejercicios de resistencia moderada.

Ejercicio terapéutico post-alta hospitalaria:

• Frecuencia: Diario, con enfoque en actividades regulares y consistentes.
• Intensidad: Moderada (esfuerzo percibido de 4-6 en la escala de Borg, aproximadamente el 60-75% de la frecuencia cardíaca máxima).
• Tiempo: 20 a 45 minutos por sesión, adaptándose a la tolerancia del paciente.
• Tipo: Ejercicios variados e individualizados (aeróbicos, de fuerza y flexibilidad).

COMPLICACIONES TRAS EL ALTA HOSPITALARIA:

• Enfermedad Injerto contra Huésped (EICH): Ajustar el programa de ejercicio para minimizar el riesgo de exacerbar los síntomas. Evitar actividades que generen fricción sobre la piel o ejercicios de alta intensidad que puedan provocar inflamación adicional⁶.
• Complicaciones neurológicas post-TPH: Como neuropatía periférica y ataxia, priorizar actividades de bajo impacto y supervisadas. Evitar ejercicios que requieran un alto grado de coordinación o equilibrio.

RECOMENDACIONES ADICIONALES:

• Supervisión profesional: Los programas de ejercicio deben ser supervisados por un fisioterapeuta o un profesional de la salud especializado, especialmente en las primeras etapas después del alta.
• Adaptación progresiva: La progresión debe ser gradual y basada en la respuesta del paciente, evitando sobre entrenamiento y prestando atención a signos de fatiga excesiva, disnea o dolor.
• Contexto psicosocial: Fomentar la actividad en entornos seguros y apoyar la participación en actividades grupales para reducir el aislamiento social y promover una mayor adherencia.

CONCLUSIONES

El ejercicio terapéutico desempeña un papel fundamental en la rehabilitación de los pacientes que se someten a un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). Su implementación ayuda a mitigar los efectos adversos del tratamiento, tales como la fatiga, la sarcopenia y el deterioro funcional, promoviendo una mejor calidad de vida y recuperación general.

Los programas de ejercicio estructurados, adaptados a las necesidades individuales del paciente mediante el modelo FITT (Frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo), han demostrado mejorar la capacidad cardiorrespiratoria, la fuerza muscular y la función inmunológica, al mismo tiempo que reducen la ansiedad y el riesgo de complicaciones asociadas al sedentarismo y aislamiento social.

La colaboración multidisciplinaria entre oncólogos, fisioterapeutas y otros profesionales sanitarios es esencial para garantizar la seguridad y efectividad de las intervenciones. Además, es crucial supervisar adecuadamente el ejercicio durante las distintas etapas del tratamiento para adaptar la intensidad y el tipo de actividad de acuerdo con la condición clínica del paciente, garantizando una recuperación segura y progresiva.

En conclusión, el ejercicio terapéutico no solo contribuye a la rehabilitación física, sino que también mejora la salud mental y la calidad de vida, estableciéndose como una herramienta integral para optimizar la recuperación post-TPH.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Persoon S, Braam KI, Wiskemann J, et al. Exercise Oncology in Hematological Malignancies. Hematol Oncol Clin North Am. 2021.
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6. Stolz S, Persoon S, Snowden JA, et al. Prehabilitation and Exercise in Hematopoietic Cell Transplantation. Bone Marrow Transplant. 2022.
7. Guía Española de Trasplante Hematopoyético y Terapia Celular. Grupo Español de Trasplante Hematopoyético y Terapia Celular (GETH-TC), 2021.
8. Wiskemann J, Kuehl R, Dreger P, et al. Physical Activity in Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Support Care Cancer. 2018.
9. American College of Sports Medicine (ACSM). ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
10. ACSM. «Exercise Guidelines for Cancer Survivors.» In ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
11. Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones mundiales sobre actividad física para la salud [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [citado 22 de octubre de 2024].