- María García Gallego. TCAE. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Mariola Sánchez Garín, Graduada en Enfermería. Centro de Salud Sector I, Zaragoza, España.
- María Borraz Siver. Graduada en Enfermería. Centro de salud Casetas. Zaragoza, España.
- Rosana Breton Pérez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Olga Morales Abajo. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Isabel Lumbreras Martínez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Paciente hombre de 67 años que vive con su esposa y uno de sus hijos, fue atropellado, lo que le provocó una fractura del rodete glenoideo en el hombro derecho y una fractura en el tobillo derecho. Tras acudir al Hospital, fue intervenido quirúrgicamente del hombro y dado de alta dos días después.
PALABRAS CLAVE
Hombre, fractura de tobillo, hospital, entrevista.
ABSTRACT
A 67-year-old male patient, who lives with his wife and one of his children, was run over, causing a fracture of the glenoid impeller in his right shoulder and a fracture of his right ankle. After going to hospital, he underwent surgery on his shoulder and was discharged two days later.
KEY WORDS
Male, ankle fracture, hospital, interview.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Exploración física:
- Altura: 1.71 m.
- Peso: 72 kg.
- IMC: 24.62 (normo peso).
- Estado de la piel: Bien hidratada y cuidada, lleva algún hematoma debido al accidente.
Constantes vitales:
Presión Arterial TAS: 185 mmHg TAD: 96 mmHg.
Temperatura 36.4ºC.
Pulso: 75 lpm.
Respiración: 16 rpm.
Saturación de Oxígeno: 97%.
Glucosa en sangre: 125.
Antecedentes personales:
• Insomnio.
• Diabetes.
• Hipertensión.
• Superó un cáncer de piel a los 35 años.
• En proceso de dejar de fumar (fumaba 20 cigarrillos al día), lleva 2 semanas sin fumar.
Antecedentes familiares:
• Hipertensión por parte de su madre.
• Melanoma por parte de su padre.
• Diabetes por parte de su padre.
Tratamiento médico actual
• Tratamiento para la hipertensión: Captopril cinfa 25 mg: 1-0-0.
• Tratamiento para el insomnio: Zolpidem 10mg: 0-0-1.
• Tratamiento para la diabetes: Metformina Stada 850 mg: 1-0-1.
• Tratamiento para el tabaco: Champix 0.5 y 1 mg: 1-0-0 o 1-1-0, dependiendo de la semana.
• Tratamiento para el dolor: Enantyum 25 mg: 1-1-1.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1º Respira normalmente:
El paciente, a pesar de haber sido fumador durante muchos años, no tiene dificultad para respirar, presenta eupnea (respiración normal, buena y sin esfuerzos) con ausencia de ruidos respiratorios. Tiene una frecuencia de 16 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno del 97%.
2º Comer y beber adecuadamente:
No sigue una dieta en concreto, pero come muy variado, equilibrado y reducido en sal debido a la HTA. No tiene alergias a alimentos conocidos. Requiere ayuda a la hora de cortar los alimentos ya que el brazo derecho lo lleva inmóvil.
3º Eliminar los desechos corporales:
Es un paciente continente, realiza unas 6 micciones diarias. La micción es normal, presenta un color amarillo claro y es de unos 1400 ml de volumen al día.
Respecto a las deposiciones, se realizan una vez al día aproximadamente, son completamente normales, color marrón y compactas. La sudoración es normal, a no ser que haga ejercicio físico no se suele apreciar.
4º Moverse y mantener una buena postura:
Presenta problemas de movilidad debido a la fractura del tobillo y del rodete glenoideo, al ser ambas fracturas en el lado derecho, y ser diestro, le reducen bastante su movilidad. Se le ha realizado el cuestionario de Barthel, en el resultado podemos ver que el paciente presenta una independencia moderada en las ABVD.
5º Dormir y descansar:
El paciente presenta problemas de insomnio lo que le impide dormir las horas recomendadas, para ello toma 1 comprimido de Zolpidem antes de irse a dormir. El malestar de las fracturas también le impide el descanso total. Se le ha realizado el Test de Oviedo del sueño, el resultado ha sido de 42 puntos sobre 45 lo que indica que Francisco tiene un insomnio grave.
6º Vestirse y desvestirse:
Actualmente y debido a las fracturas precisa de ayuda para vestirse y desvestirse, por lo que es una persona dependiente.
7º Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:
La temperatura es de 36.4, afebril. La temperatura ambiental de su casa es adecuada.
8º Mantener el cuerpo limpio:
Tiene un aspecto limpio y aseado ya que, aunque él no puede asearse correctamente su mujer le ayuda. Tiene la piel muy hidratada y cuidada.
9º Prevenir los peligros ambientales:
Acude al médico de cabecera cuando lo necesita. Es capaz de controlar correctamente su medicación sin ningún problema. No consume estupefacientes.
10º Comunicarse:
Es capaz de comunicarse con los demás sin ningún tipo de problema. No tiene ningún problema auditivo grave, pero se le suelen formar muchos tapones de cera así que lo debe controlar muy a menudo. Respecto a la vista utiliza gafas para la miopía, pero no presenta ningún problema mayor.
11º Vivir según las creencias:
El paciente es católico, pero no practicante. Solo va a misa en algún evento importante como bodas, bautizos o comuniones.
12º Trabajo satisfactorio:
Estudió la carrera de derecho y opositó para ser juez. Ha estado toda su vida ejerciendo como juez, pero este año ha decidido prejubilarse.
13º Ocio y acciones recreativas:
Tenía costumbre de ir entre semana al gimnasio a hacer natación, pero debido a las fracturas tendrá que esperar un tiempo para volver a sus aficiones. Los fines de semana suelen ir a la casa que tienen en el campo a pasar el día y realizar excursiones por la montaña, ahora podrá ir, pero durante un tiempo tendrá que suprimir las excursiones.
14º Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:
Es un hombre dispuesto y capaz de realizar todo lo que se propone, ahora está comprometido al 100% con la rehabilitación y el tratamiento para volver a recuperar su vida lo antes posible.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-3
DIAGNÓSTICO: Moverse y mantener una buena postura:
[00085] Deterioro de la movilidad física.
Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física relacionado con la fractura del rodete glenoideo y del tobillo manifestado por la incapacidad de realizar algunos movimientos.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Dominio: 4 Actividad/Reposo.
Necesidad: 4 Moverse.
Clase: 2 Actividad/Ejercicio.
Patrón: 4 Actividad-Ejercicio.
NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas:
Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Dominio: 1 Salud Funcional. Clase: C Movilidad.
INDICADOR (20414) Movimiento articular.
ESCALA: Valoración de la escala: 3. Moderadamente comprometido.
OBJETIVO: Le retiraremos la férula del tobillo en 4 semanas y comenzará a realizar movimientos articulares con rehabilitación.
NIC [0200] Fomento del ejercicio:
Definición: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
ACTIVIDAD: Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y a largo plazo del programa de ejercicios.
Quien la realiza: La enfermera.
Cuando la realiza: Cuando estén pautadas, 2 veces por semana.
CONCLUSIONES
Una vez que el plan de cuidados ha sido ejecutado es necesario evaluar los resultados para ver si los objetivos han sido cumplidos satisfactoriamente o no. Uno de los objetivos principales era que el paciente comenzará a realizar movimientos articulares del tobillo poco a poco y tras 4 semanas con la férula y 2 con rehabilitación pudiera andar perfectamente. La semana pasada le retiraron la férula del tobillo de forma definitiva y lleva una semana con fisioterapia y rehabilitación para fortalecer la zona, ha ido mejorando, ya puede apoyar el pie y andar prácticamente a un paso normal, pero sin grandes esfuerzos así que se prevé podrá caminar como lo hacía antes del accidente. retrasado más tiempo de lo estimado, pero sigue siendo positivo. Así que puedo afirmar que el plan de cuidados ha sido satisfactorio y Francisco va evolucionando de manera favorable.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsultar [Internet]. Elsevier; [citado 2024 dic 2]. Disponible en: https ://www.nnn.com
- Índice Barthel [Internet]. [citado 2024 dic 2]. Disponible en: https ://es.s.com /doc /235229381//Índice -Bart
- Cuestionario de Oviedo del Sueño [Internet]. [citado 2024 dic 2]. Disponible en: https ://es.scribd.com /doc / 163/Pregunta-Delaware-O -Del -Sueño
