Cuidados enfermeros en el trastorno obsesivo compulsivo. TOC . Revisión sistemática.

10 noviembre 2023

AUTORES

Pilar Asion Polo. Enfermera en Atención Continua en Atención Primaria en Sector Alcañiz.
Guillermo Giménez Baringo. Enfermero en Hospital Nuestra Señora de Gracia.
Daniel Villanueva Sola. Enfermero en Oncología en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Laura Pérez Adell. Enfermera en Atención Primaria en Centro de Salud Híjar.

RESUMEN

Los pacientes con TOC no son capaces de dominar sus pensamientos obsesivos compulsivos. Esta incapacidad les genera síntomas como ansiedad, fobias, estados de pánico, miedo, pensamientos agresivos, prohibidos… por lo que un diagnóstico y tratamiento precoz mejoran el pronóstico de esta enfermedad. Con respecto a los cuidados enfermeros en este tipo de trastorno es fundamental priorizar el patrón nutricional-metabólico, eliminación, actividad y ejercicio, reposo-sueño y autoimagen y autoconcepto.

PALABRAS CLAVE

Trastorno obsesivo compulsivo, cuidados de enfermería, neurosis, ansiedad.

ABSTRACT

OCD patients are unable to control their obsessive compulsive thoughts. This inability generates symptoms such as anxiety, phobias, panic states, fear, aggressive thoughts, prohibited… so early diagnosis and treatment improve the prognosis of this disease. Regarding nursing care in this type of disorder, it is essential to prioritize the nutritional-metabolic pattern, elimination, activity and exercise, rest-sleep, and self-image and self-concept.

KEY WORDS

Obsessive compulsive disorder, nursing care, neurosis, anxiety.

INTRODUCCIÓN

ANSIEDAD:

La ansiedad según la RAE es denominada como un término que proviene del latín anxietas y que hace referencia al estado de agitación o inquietud del ánimo¹. Ciertos autores como Seligman o Barlow definen la ansiedad como la consecuencia de la incapacidad de control de situaciones entendidas como negativas. De manera habitual, sienten una sensación de descontrol sobre sus emociones, pensamientos o conductas que les rodea².

TRASTORNO NEURÓTICO:

Por otro lado, el trastorno neurótico constituye una enfermedad mental en el que la persona es capaz de ver la realidad, pero presenta una falta de confianza o tensión ocasionada por la neurosis³. Freud intentó definir la neurosis como “un conflicto entre el yo y el ello”, siendo el “yo” la instancia que controla los movimientos del cuerpo y el “ello” la instancia más primitiva, de donde provienen los impulsos que deben ser satisfechos. Por lo tanto, la neurosis surge cuando los impulsos de ello no pueden ser satisfechos por el yo⁴. Con frecuencia, este tipo de trastorno se ve oculto en enfermedades físicas como consecuencia de la psicosomatización. Dentro de los problemas físicos se encuentran; malestar digestivo, patologías cardiacas, disnea y erupciones cutáneas que dificultan y enmascaran el diagnóstico y tratamiento adecuado, no solicitando ayuda a profesionales de salud mental³.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC):

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) constituye un trastorno de ansiedad que se manifiesta con obsesiones, compulsiones o ambas, y que causa alteraciones significativas en la vida cotidiana⁵. Este tipo de trastorno resalta sobre los demás trastornos neuróticos debido al gran estigma social existente, la elevada prevalencia y la alta repercusión en la vida cotidiana del enfermo y su entorno. Además, aunque se realice un diagnóstico adecuado el tratamiento no es totalmente efectivo debido a que se desconoce la etiología. Los últimos estudios sugieren que el TOC puede estar relacionado con una insuficiencia de serotonina a nivel cerebral, ya que este neurotransmisor se encarga, entre otras cosas, de evitar la repetición de las mismas conductas⁶.

En cuanto al periodo de inicio, el TOC suele comenzar en la adolescencia. Si el comienzo es más tardío puede ser causado por problemas neurológicos subyacentes o depresión⁶.

Como ya se ha mencionado con anterioridad, este trastorno presenta una alta prevalencia, superior a otras enfermedades mentales como la anorexia, esquizofrenia y trastorno bipolar. Las últimas investigaciones muestran que casi un 3% de la población general sufre este trastorno, lo que supone más de 100 millones de personas a nivel mundial⁶.

OBSESIVO VS. COMPULSIVO:

Las personas con TOC pueden desarrollar obsesiones, compulsiones o ambas, por lo que es importante establecer las diferencias entre ambos términos⁷. Por un lado, las obsesiones las componen pensamientos, representaciones mentales o impulsos que se repiten y generan ansiedad. Por ejemplo; miedo a patógenos, miedo a perder algo, pensamientos prohibidos por religión, pensamientos agresivos hacia otros, necesidad de colocar los objetos de una forma determinada etc.⁷. Por otro lado, las compulsiones son las acciones que la persona realiza para tratar de reducir su ansiedad como limpieza de manos frecuente, verificar reiteradamente cosas como si has cerrado la puerta al salir, ordenar de manera muy particular etc.⁷.

CLÍNICA:

En general los pacientes con TOC no son capaces de dominar sus pensamientos obsesivos-compulsivos. Estos permanecen en ellos durante algunas horas al día y les generan diversos síntomas. Principalmente ansiedad, la cual raramente pueden satisfacer o aliviar. Además de este síntoma, hay otros signos muy destacables como son la presencia de tics motores y vocales (Síndrome de Tourette)¹⁰.

Clínica específica^10,11:

Las obsesiones pueden involucrar los siguientes síntomas:

Fobia o miedo a contaminarse.
Pánico a desperdiciar o extraviar algún objeto.
Miedo a causar daños a otras personas.
Tendencia a pensamientos agresivos, prohibidos, sexuales o religiosos extremos y excesivos.
Necesidad de ser escrupulosos, de simetría o alineación de diversos objetos.
Obligación de manifestar o declarar algo.

Las compulsiones conllevan la siguiente clínica:

Lavado y desinfección desmesurada.
Llevar a cabo una acción hasta realizarla bien.
Confirmar haber cerrado la puerta, haber quitado el fuego, haber cerrado el agua… una y otra vez.
Ordenar de forma excesiva y muy precisa.
Contabilizar una y otra vez objetos.
Rezar continuamente.

*Todos estos síntomas pueden ir variando y cambiando, incluso disminuir o empeorar con el paso del tiempo.

DIAGNÓSTICO:

Existe una escala, registrada en el Banco de Instrumentos y Metodologías en Salud Mental, que nos ayuda a determinar el grado de trastorno obsesivo-compulsivo que posee el paciente¹².

Cada pregunta tiene una puntuación de 0 a 4 o de A – E (de menos a más sintomatología) donde la clasificación de diagnóstico de describe en los siguientes puntos de corte¹³:

0 a 7: “sin manifestaciones clínicas”.
8 a 15: “leve”.
16 a 23: “moderado”.
24 a 31: “severo”.
32 a 40: “extremo”.

TRATAMIENTO:

Hoy en día, los tratamientos más utilizados y que han dado mayor eficacia en el trastorno obsesivo-compulsivo es el tratamiento farmacológico, el tratamiento de exposición con prevención de respuesta y la Terapia de Aceptación y Compromiso que está en auge.

Farmacológico:

ISRS (inhibidores selectivos recaptadores de la serotonina) fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram y clomipramina¹⁴.

Carbonato de litio como potenciador a largo plazo en pacientes refractarios y resistentes. En estos pacientes debemos tener en cuenta la gravedad de su situación y se recomienda iniciar terapia conductual o psicocirugía¹⁴. Cabe destacar que entre un 85-90% de los pacientes con TOC vuelven a recaer tras haber interrumpido el tratamiento en un plazo de dos meses¹⁴.

La Exposición con Prevención de Respuesta (EPR):

La EPR está enfocada a interrumpir el patrón obsesión-compulsión exponiendo al paciente en situaciones que le provoquen malestar obsesivo y él mismo tenga que poner en práctica el control aprendido y así evitar llevar a cabo los comportamientos compulsivos. Existe en tres principios generales que son¹⁵:

Exponer a los pacientes a estímulos que les provoquen ansiedad relacionados con sus obsesiones.
Impedir que los pacientes realicen conductas de evitación o neutralización, ya bien se puedan observar o no, con la finalidad de rebajar el nivel de ansiedad.
Favorecer la autogestión de la ansiedad y que adopte nuevas estrategias de aprendizaje para el control de esos pensamientos o imágenes obsesivas.

Sin embargo, esta terapia tiene un alto porcentaje de deserción (25%) y un porcentaje de rechazo entre el 5-22%. Se puede deber a que al tratarse de un tratamiento intenso y desagradable para el paciente donde tiene que exponerse a una situación que teme y permanecer en ella durante un periodo de tiempo considerable¹⁵.

Terapia de aceptación y compromiso (ACT):

El objetivo reside en la aceptación de los eventos privados como pueden ser los valores o sentimientos de cada persona que eligen su vida, por ello el paciente tiene que estar preparado a sentir o contemplar esas situaciones, a escogerlas y clarificarlas y a ponerlas en una dirección en la que quiere enfocar su vida y dar los pasos en esa dirección¹⁵.

Esta terapia no se centra en los síntomas en las obsesiones y compulsiones sino en la aceptación de la situación interna. El objetivo de esta terapia consiste en aceptar esos eventos que posee el paciente tratando de ayudarle creando una nueva relación con sus pensamientos obsesivos. Por otro lado, trata de que el paciente vea la ansiedad como una emoción más que permitiendo que al final se pueda centrar en actividades personales en lugar de dedicar mucho tiempo tratando de disminuir las obsesiones o las sensaciones de ansiedad¹⁵.

El enfoque terapéutico de esta terapia se dirige en 6 procesos psicológicos que son: la aceptación, la difusión, el yo como contexto, ponerse en contacto con el momento actual, los valores y comprometerse con la acción¹⁵.

PRONÓSTICO:

El pronóstico del TOC depende de diversas causas¹⁶:

El tiempo de diagnóstico de la enfermedad
Si el inicio del tto ha sido temprano o demasiado tardío, en el último caso la clínica del TOC se interioriza más por lo que será más difícil cambiarla e intentar eliminarla. Esto hace que estos pacientes tengan que recibir un tratamiento más duradero.
Gravedad de los síntomas: tiempo de estos en la vida del paciente, la influencia de ellos en el paciente, las veces que se presentan, el apoyo emocional que el paciente tenga para enfrentarse a estos y la motivación del paciente para el cambio.
Cumplimiento del tratamiento: toma de medicación, asistencia a sesiones de terapia.
Número de recaídas: recaídas a enfermedad más cronificada.

OBJETIVO

Analizar los cuidados de enfermería en los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo:

Identificar las necesidades de salud del paciente con trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Analizar las intervenciones de enfermería en pacientes con TOC.

METODOLOGÍA

El trabajo consiste en una revisión bibliográfica sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) centrándonos concretamente en las necesidades e intervenciones enfermeras que necesitan los pacientes con esta patología. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos de ciencias de la salud: DIALNET, SCIELO, GOOGLE ACADÉMICO y búsqueda manual con el objeto de encontrar información vinculante acerca del tema de estudio.

TÉRMINOS UTILIZADOS:

Los términos utilizados para la realización de la búsqueda son los siguientes: “trastorno obsesivo compulsivo”, “ansiedad”, “TOC”, “OCD”, “Escala Y-BOCS”, “tratamiento” “intervención enfermera”.

BOOLEANOS:

Durante el trabajo hemos empleado booleanos con el fin de cribar los artículos que podían ser de nuestro interés. Estos son: “AND”.

PERIODO DE BÚSQUEDA:

El periodo de búsqueda se inició en abril del 2021, y finalizó en el mes de mayo, el día 18 del 2021.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Para encontrar los textos relevantes para poder llevar a cabo nuestra revisión bibliográfica, hemos añadido ciertos criterios:

Textos completos.
Textos en idioma castellano e inglés.
Rango de años: 10 años

RESULTADOS

NECESIDADES DE SALUD:

Según varios autores, teniendo en cuenta los 11 patrones de Marjory Gordon los patrones que más se pueden ver alterados en pacientes con TOC son los siguientes:

Patrón nutricional-metabólico: Según indican López Carmona P. y Iglesias Moya J. en el artículo, se ve afectado en dos aspectos, por un lado la alimentación, debido a los rituales y obsesiones que quitan mucho tiempo del día del paciente tendrá menos tiempo para realizar otras actividades y una de ellas puede ser la realización de la comida, cocinando alimentos de preparación rápida o precocinados y disminuyendo la cantidad de la ingesta por falta de tiempo y por otro lado, la higiene, como puede ser el lavado compulsivo de manos puede formar heridas, grietas, sequedad que afectaría a la integridad de la piel¹⁷.

Patrón de eliminación: Varios artículos refieren que los ISRS utilizados para tratar el TOC en ocasiones, como efecto secundario, puede estar presente el estreñimiento, alterando así, este patrón^17,18.

Patrón actividad-ejercicio: El artículo de la revista “Revista electrónica de Portales Médicos” refiere que el paciente puede hacer rituales en vestirse y desvestirse y emplear una excesiva cantidad de tiempo con la consecuencia de o bien perder horas de sueño o bien llegar tarde al trabajo, clase por lo que estaría interfiriendo indirectamente en otros aspectos de su vida¹⁷.

Patrón reposo-sueño: Según el artículo publicado por la Universitat de Barcelona, estos pacientes pueden padecer insomnio o problemas para conciliar el sueño debido a las obsesiones, rituales que debe de hacer a determinada hora y que pueden disminuir las horas de descanso o calidad del mismo¹⁹.

Patrón autoimagen-autoconcepto: El artículo “Proceso enfermero orientado a personas con trastorno de ansiedad” indica que los pacientes con TOC suelen tener una baja autoestima derivada de la incapacidad de poder hacer una vida diaria productiva, falta de control derivada de las obsesiones y compulsiones que no puede evitar realizar¹⁹.

INTERVENCIONES:

Dentro de la actuación como enfermeras en la intervención del TOC encontramos: búsqueda de signos y síntomas como la ansiedad y la depresión, búsqueda de déficits en las necesidades básicas, identificación de los factores que desencadenan estrés y/o ansiedad, valoración de los pensamientos y rituales, evaluación de las acciones que realiza el paciente para no realizar conductas repetitivas, conocimiento de comportamientos agresivos y valoración de las relaciones sociales y familiares ya que estos rituales y obsesiones aíslan socialmente al paciente⁴.

A continuación, se reúnen una serie de intervenciones de Enfermería que realizar en pacientes con TOC según patrones de Marjory Gordon.

Según Stephany Orihuela Echevarría en la percepción- manejo de la salud las personas con TOC muchas veces son conscientes de que sus pensamientos son incoherentes, pero no pueden eliminarlos⁴.

Por esto, las intervenciones son las siguientes⁴:

Implicar a la familia.
Explicar las ventajas y desventajas del tratamiento.
No despreciar sus comportamientos, aunque sean ilógicos.
Hablar sobre los sentimientos del paciente relacionados con el comportamiento.

El estudio de la universidad de Palencia en el patrón nutricional- metabólica refiere que las personas con TOC suelen presentar perfeccionismo, rigidez, rituales de conducta y obsesiones compulsiones relacionadas con la simetría y el orden⁴. Por esa razón, las intervenciones son⁴:

Instruir sobre nutrición.
Evaluar la comida como solución de la ansiedad.
Explorar sentimientos en torno a su cuerpo.
Acordar una dieta adecuada y comprobar si llevan el control de peso.
Aconsejar sobre los beneficios que tiene la relajación antes de las comidas.
Seguir unos horarios estrictos de comidas.
Asegurar que los nutrientes ingeridos son los adecuados.
Apoyar en las mejoras de hábitos alimentarios.
Aplicar loción hidratante

Según indica el documento de los planes de cuidados enfermeros en salud mental en el patrón de la eliminación las intervenciones son²⁰:

Determinar los factores causantes del estreñimiento
Valorar el estreñimiento por posible efecto adverso de la medicación
Educación sanitaria al paciente y a la familia sobre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos

El Servicio Extremeño de Salud en el patrón de actividad- ejercicio indica que las intervenciones son las siguientes²⁰:

Promover actividades sociales.
Animar a relacionarse.
Animar a que tenga conocimiento de sus virtudes y limitaciones a la hora de la comunicación.
Animar a que salga a caminar o al cine.
Responder de forma positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás
Según el estudio de la universidad Inca Garcilaso de La vega a la hora del manejo del paciente se realizarán terapias de entretenimiento²¹:
Identificar los límites que tiene el paciente a la hora de realizar actividades recreativas.
Animar al paciente a realizar actividades recreativas coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales.
Supervisar si es necesario las actividades.
Vigilar las capacidades físicas y mentales del paciente mientras participa.
Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreativa.

En el patrón de sueño- descanso Stephany Orihuela Echevarría señala que los pacientes con TOC sufren insomnio, es decir, no descansan correctamente por la noche porque se preocupan de las acciones realizadas durante el día⁴.

Por lo tanto, las intervenciones son⁴:

Reconocer las causas del insomnio y modificarlas si es posible.
Explicar los beneficios de normas de higiene del sueño.
Utilizar métodos alternativos para controlar la ansiedad.
Mejorar el sueño con actividades como²¹:
Determinación del patrón sueño/vigilia
Explicar al paciente la importancia de dormir adecuadamente
Tener un ambiente adecuado para favorecer el sueño
Eliminar las situaciones estresantes
Identificar los fármacos que toma para dormir
Instruir acerca de las técnicas para favorecer el sueño
Terapia de relajación²¹.
Tener en cuenta la voluntad y preferencia del paciente para participar antes de elegir una estrategia de relajación.
Utilizar un tono suave, hablando lentamente y de forma rítmica.
Mantener el contacto visual con el paciente.
Sentarse y hablar con el paciente.
Ofrecer líquidos relajantes.
Realizar masajes en la espalda/cuello.

Según apunta la autora del estudio de la universidad de Palencia las intervenciones del patrón cognitivo- perceptual son las siguientes⁴:

Realizar educación para la salud, tanto de forma grupal como de forma individual, sobre las carencias del paciente.
Ayudar en crisis de ansiedad además de tratar la causa.
Explicar al paciente el proceso de la enfermedad.
Observar cuánto sabe el paciente sobre su estado.
Instruir sobre los signos y síntomas de su patología
Terapia cognitivo-conductual, de exposición y prevención de respuesta (EPR): es el primer tratamiento de elección y en ella se incluyen 3 subfases: evaluación, intervención y seguimiento.
Reestructuración cognitiva²².
Psicoeducación²².
Formación cognitiva²².
Mapa conceptual del TOC²².

Según el hospital universitario central de Asturias las intervenciones del patrón de autopercepción- autoconcepto son²²:

Ayudar al paciente a que aumente el juicio personal de su propia vida
Mostrar confianza en su capacidad
Ayudar a identificar acciones que mejoren y acepten su aspecto
Informar sobre grupos de apoyo
Explorar fortalezas y recursos del paciente
Potenciación de la autoestima del paciente²¹:
Observar las afirmaciones del paciente sobre su auto valía
Privar de realizar críticas negativas
Ayudar en la identificación de sentimientos de culpa
Explorar con el paciente la necesidad de control
Potenciación de la autoconciencia²¹:
Ayudar al paciente a identificar los sentimientos habituales que tiene de sí mismo.
Anotar y compartir las conductas autodestructivas.
Ayuda en la identificación de conductas autodestructivas.

En el patrón rol- relaciones según Stephany Orihuela Echevarría las personas con TOC normalmente se sienten apartados ya que saben que su conducta no es la habitual por lo que a los demás les puede parecer “rara”⁴.

En las relaciones tienen miedo de dañar o producir dolor a su pareja, a veces hasta llegan a arruinar dicha relación. Sin embargo, en ocasiones pueden llegar a dañar a la pareja⁴.

Por lo que las intervenciones de enfermería son⁴:

Explicarle al paciente cómo funciona el TOC a la hora de tener pareja, es decir, cómo se obstaculiza en mantener relaciones sanas.
Realizar actividades en el tiempo libre que sean de interactuar con otras personas.
Reconocer los pensamientos distorsionados sobre la relación.
Potenciación de la socialización²¹:
Animar al paciente a relacionarse, sobre todo, con aquellas personas que tengan interés y objetivos comunes
Animar a que realice actividades sociales
Fomentar el compartir problemas comunes con los demás
Establecer límites²¹:
Limitar la conducta indeseable del paciente y comunicarlo de forma positiva.
Ayudar al paciente a mostrar conductas deseadas.

El patrón sexualidad según la Organización CETECIC, la sexualidad es un aspecto importante de la intimidad de los pacientes con TOC y suelen padecer dificultades en su vida sexual, como la falta de sensualidad, anorgasmia, insatisfacción con su vida sexual y evitación del encuentro sexual²⁴.

Además, existen dos subtipos muy frecuentes que podemos encontrar relacionado con la sexualidad y son: TOC de pedofilia y TOC homosexual.

El estudio de la universidad de Palencia en el patrón de adaptación- tolerancia al estrés refiere que el TOC hace que la vida sea más difícil de lo que es realmente ya que sus comportamientos o rituales pueden tardar desde horas a días. Los síntomas pueden ser desde leves a severos⁴.

Las intervenciones son las siguientes⁴:

Encontrar formas adaptativas a situaciones estresantes.
Realizar actividades para disminuir la tensión.
Escuchar al paciente.
Establecer una relación de dirección positiva.
Explicar los mecanismos que generan estrés y las conductas que no debe adoptar.
Animar en la socialización con otras personas.
Ayudar en la toma de decisiones.
Encontrar métodos adaptados.
Dar a entender al paciente que reconocemos sus conductas.
Disminución de la ansiedad²¹:
Escuchar con atención al paciente.
Realizar actividades para reducir tensiones.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Animar a la familia a permanecer con el paciente.
Mejorar el afrontamiento²¹:
Hacer una valoración sobre lo que el paciente sepa de su patología
Se utiliza un enfoque tranquilizador
Proporcionar un ambiente de aceptación.
Facilitar actividades para tratar la ira y hostilidad
Apoyo emocional²¹:
Realizar afirmaciones de apoyo.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Escuchar los sentimientos de ansiedad
Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.
Control de estado de ánimo²¹:
Ayudar con el autocuidado.
Observar si el paciente carece de seguridad hacia los demás y hacia sí mismo.
Vigilar el estado físico del paciente.
Apoyo en la toma de decisiones
Animar a que vaya a grupos de apoyo.
Servir de enlace entre el paciente y la familia.
Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Tras consultar diversas fuentes, hemos concluido que, según los patrones de Marjory Gordon, podemos observar que las mayores alteraciones se dan en los patrones: nutricional-metabólico, eliminación, actividad y ejercicio, reposo-sueño y autoimagen y autoconcepto. Por ello, hemos determinado que nuestras actividades enfermeras deben estar focalizadas en las áreas en las que nuestros pacientes están más afectados.

Un aspecto que nos ha llamado la atención es que hemos encontrado más información de las intervenciones enfermeras a poner en práctica en este tipo de pacientes que de los patrones alterados por esta patología.

A lo largo de la revisión bibliográfica hemos tratado de organizar las intervenciones enfermeras según las necesidades de los pacientes con esta patología. Consideramos que la terapia cognitivo conductual de exposición y prevención de respuestas es la mejor opción de intervención debido a los buenos resultados que se han obtenido. No obstante, también querríamos destacar las actividades que se engloban en los patrones de percepción-manejo de salud y adaptación-tolerancia debido a su importancia para el paciente, como son:

Explicar el tratamiento al paciente para fomentar el autocuidado.
Fomentar la implicación de la familia en el proceso patológico del paciente
Hablar sobre los sentimientos y comportamientos del paciente.
Realizar actividades que favorezcan la disminución del estrés.
Escucha activamente al paciente.
Encontrar fórmulas adaptativas a situaciones que produzcan un estrés en el paciente debido a su enfermedad.

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