Paciente con doble código

AUTORES

1. Maider Corroza Laviñeta. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz. Zaragoza, España.
2. Laura Morales Blasco. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz. Zaragoza, España.
3. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Lucía Cerezo Mateu. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del CSI Carlet, Valencia, España.
5. Jorge Navarro Soriano. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector I Zaragoza, C.S Parque Goya. Zaragoza, España.

RESUMEN

El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y el Accidente Cerebrovascular (ACV) son patologías de alta prevalencia y son unas de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. Se trata de dos entidades que suponen un desafío para la sanidad pública, ya que, si no se diagnostican y se tratan de manera precoz y efectiva, pueden constituir una gran amenaza para la vida.

En España el Infarto Agudo de Miocardio sigue siendo la principal causa de mortalidad, especialmente en pacientes de mediana edad y con una mayor existencia de factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión, tabaquismo). Por otro lado, el ACV también produce un impacto considerable, afectando en mayor medida a poblaciones con edad más avanzada y a mujeres, con una incidencia ligeramente inferior en comparación con el Infarto Agudo de Miocardio.

Aunque ambas enfermedades comparten mismos factores desencadenantes y mecanismos fisiopatológicos, así como una alta prevalencia, la aparición simultánea de ambos sucesos en un mismo paciente es un evento clínico excepcional. En este trabajo vamos a presentar el caso de un varón de 76 años trasladado al Servicio de Urgencias Hospitalaria tras la activación de dos códigos urgentes, debido a la coexistencia de un infarto agudo de miocardio e ictus isquémico en la arteria cerebral media derecha, de probable etiología cardioembólica.

PALABRAS CLAVE

Ictus, infarto del miocardio, hipertensión.

ABSTRACT

Acute Myocardial Infarction (AMI) and Cerebrovascular Accident (CVA) are highly prevalent pathologies and are one of the main causes of morbidity and mortality worldwide. These are two entities that pose a challenge to public health, since, if they are not diagnosed and treated early and effectively, they can constitute a great threat to life.

In Spain, Acute Myocardial Infarction continues to be the main cause of cardiovascular mortality, especially in middle-aged patients and in regions with a higher rate of cardiovascular risk factors (obesity, hypertension, smoking). On the other hand, stroke also produces a considerable impact, affecting older populations and women to a greater extent, with a slightly lower incidence compared to Acute Myocardial Infarction.

Although both diseases share the same triggering factors and pathophysiological mechanisms, as well as a high prevalence, the simultaneous appearance of both events in the same patient is an exceptional clinical event. In this work we are going to present the case of a 75-year-old man transferred to the Emergency Department after the activation of two emerging codes, due to the coexistence of an acute myocardial infarction and ischemic stroke in the right middle cerebral artery, of probable etiology. cardioembolic.

KEY WORDS

Stroke, myocardial infarction, hypertension.

INTRODUCCIÓN

El código ictus y el código infarto son protocolos de actuación de emergencia que fueron creados con el objetivo de minimizar el tiempo de espera, entre la aparición del evento isquémico agudo hasta la instauración del tratamiento de reperfusión, con el fin de reducir el número de secuelas y mejorar el índice de supervivencia de los pacientes.

En España, la implementación del código infarto se introdujo en la primera década de los 2000. Este protocolo fue respaldado por sociedades científicas tales como la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Y la American Heart Association (AHA), siendo un pilar fundamental para la creación de guías terapéuticas y protocolos del manejo del Infarto Agudo de Miocardio, así como para la unificación de criterios de actuación y coordinación entre los distintos sistemas de emergencias y urgencias de servicios hospitalarios.

En el caso del código ictus, el protocolo fue desarrollado posteriormente, implementándose de manera progresiva en nuestros servicios hospitalarios a partir del año 2006 con el avance en las técnicas de neuroimagen y la creación del neurointervencionismo. Durante los años consecutivos, intervenciones como la trombectomía mecánica, así como la fibrinólisis intravenosa, demostraron un aumento en la supervivencia y una reducción de las secuelas neurológicas en pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos, lo que representó un cambio en el paradigma de actuación en dicha patología y la necesidad de establecer criterios de actuación unificados en todas las entidades sanitarias.

Aunque el Infarto Agudo de Miocardio y el Ictus Isquémico son eventos clínicos muy prevalentes, la aparición simultánea de ambos sucesos ocurre de forma excepcional. Se estima que esto suele suceder en menos del 1% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias por cualquiera de estas patologías. Dicha asociación condiciona un mal pronóstico para los pacientes si no se actúa de manera temprana y eficaz. La mayoría de veces, suele ser de causa cardioembólica, habitualmente asociado a la fibrilación auricular. Esta última, es la responsable de la aparición de un émbolo que ocluye una arteria coronaria y cerebral de forma sincrónica.

Existen algunos mecanismos fisiopatológicos en los que se ha relacionado la coexistencia de ambas entidades: la disección de aorta ascendente, el infarto del ventrículo derecho con disfunción ventricular, el foramen oval permeable, la hipotensión arterial repentina en pacientes con hipertensión arterial persistente, la fibrilación auricular, la trombosis venosa profunda e ictus isquémicos que afecten a la corteza insular izquierda.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Los autores presentan el caso de un varón de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial mal controlada, dislipemia, hiperuricemia y Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), que acudió al servicio de urgencias por padecer en las últimas dos horas, estando en reposo, un episodio de dolor torácico retroesternal, de características opresivas, acompañado de sudoración y sensación disneica.

En la exploración física, se observaron cifras tensionales disminuidas (90/50 mmHg). El paciente se encontraba consciente, orientado en tiempo y espacio, manifestando ligera palidez cutánea y sudoración. A la exploración del habla, mantenía un lenguaje fluente y coherente. Los pares craneales estaban conservados, sin afectación del nervio facial. No se objetivaron alteraciones campimétricas ni se observaron déficits motores o sensitivos en extremidades. Auscultación cardiopulmonar: Taquicardia, sin soplos y normoventilación. Se solicitó un electrocardiograma donde se objetivó una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y una elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V4. Los análisis sanguíneos mostraron elevación de biomarcadores cardiacos: Troponina I 76 ng/L y CPK-MB 265 U/L (0-16 U/L). Dado los hallazgos y el tiempo de traslado al hospital de referencia, se activó código infarto y se realizó fibrinólisis con Tenecteplase 4500 UI. Minutos después, coincidiendo con la llegada del paciente a la sala de la unidad hemodinámica del hospital, el paciente comenzó con un cuadro brusco de disartria, hemiparesia braquial izquierda y desviación conjugada de la mirada hacia la derecha.

De manera inmediata, se activó código Ictus, y se completó estudio neurovascular con TAC craneal y Angio TC evidenciándose una oclusión del segmento M1 de la arteria cerebral media derecha con tejido potencialmente recuperable (área de penumbra) en región frontotemporal. Tras descartar hemorragia intraparenquimatosa iatrogénica secundaria a la fibrinólisis, se traslada al paciente a la sala de hemodinámica para continuar con el procedimiento anterior. Se procede a la extracción del émbolo mediante angioplastia transluminal percutánea de manera exitosa y en una duración aproximada de 20 minutos.

Dada la coexistencia del código Ictus, se contacta con Neurovascular y se traslada al paciente a la unidad de Radiología Intervencionista para realización de trombectomía mecánica. Tras la finalización del procedimiento, el paciente fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cardiología, presentando en los siguientes días una evolución favorable.

Los días posteriores, es derivado a la Unidad de Ictus, para continuar con los cuidados médicos, terapia rehabilitadora y evaluación diagnóstica. En los siguientes días, el paciente presentó una mejoría progresiva del trastorno del lenguaje y de la función motora. Finalmente, dada la mejoría de la clínica neurológica asociada y la ausencia de complicaciones postquirúrgicas, el paciente fue dado de alta a domicilio con triple terapia (anticoagulación + doble antiagregación plaquetaria).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y el Accidente Cerebrovascular (ACV) son patologías cardiovasculares con una alta incidencia en nuestro medio y con un gran impacto sociosanitario, constituyendo una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial¹.

En España y en la mayoría de países Europeos, el Infarto Agudo de Miocardio continúa siendo la principal causa de mortalidad, especialmente en regiones donde existe una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, en los últimos años existe un incremento progresivo de hasta el 40% en la incidencia de ictus en adultos jóvenes tal y como señalan las últimas actualizaciones del Ministerio de Sanidad². Entre las posibles causas, se encuentran factores de riesgo como la obesidad, el sedentarismo, el consumo de tabaco, el hábito enólico, y el estrés. No obstante, en población general, su incidencia permanece siendo ligeramente inferior en comparación con el IAM⁶.

La coexistencia simultánea de un IAM y un ictus isquémico, es considerado una condición médica inusual y extremadamente compleja ya que está relacionado con altas tasas de mortalidad y en ocasiones complicaciones neurológicas graves³. Existen reporte de casos, donde se estima que solamente en el 1% ambos procesos coexisten en espacio y tiempo, y en la mayoría de veces existe una etiología cardioembólica asociada, habitualmente una fibrilación auricular tal y como refleja en la serie de Taborda N P et al⁴.

En cuanto a los mecanismos fisiopatológicos, ambas entidades suelen estar asociadas a factores de riesgo concomitantes entre los que se encuentran la hipertensión arterial, la Diabetes Mellitus, la dislipemia y el tabaquismo⁴. Estos mecanismos pueden interactuar de manera sinérgica dando lugar a una exacerbación del cuadro clínico y un aumento en la morbimortalidad. Así mismo, se han relacionado ciertos grupos de riesgo con el desarrollo de dicha entidad: pacientes con una disección de aorta ascendente, el infarto del ventrículo derecho con disfunción ventricular, el foramen oval permeable, la hipotensión arterial repentina, la fibrilación auricular persistente y pacientes con un ictus isquémico en territorio de corteza insular izquierda⁵.

En cuanto al manejo terapéutico, debido a su baja prevalencia, no existen guías o ensayos clínicos donde se indique un protocolo de abordaje establecido⁸. En términos generales, y siguiendo las guías terapéuticas de ambas entidades, existen tres métodos de tratamiento. En el infarto cardio-cerebral, la reperfusión mediante fibrinólisis, es una opción terapéutica aprobada para ambas patologías. Sin embargo, debemos considerar que el uso previo de un agente trombolítico para el IAM incrementa considerablemente el riesgo hemorrágico. En segundo lugar, los tratamientos endovasculares mediante angioplastia transluminal percutánea y trombectomía mecánica son una opción médica a considerar si existe tejido potencialmente recuperable. No obstante, existe un elevado riesgo de mortalidad peri-intervención quirúrgica en pacientes inestables o con un ACV significativo⁷. En último lugar, existe la opción de un enfoque combinado donde en un primer instante se administra una primera dosis de trombólisis con activador del plasminógeno tisular recombinante (rTPA) para el evento neurológico agudo y posteriormente, se procede a la realización de una angioplastia transluminal percutánea o colocación de stent, para solventar el evento coronario agudo⁹.

En conclusión, la coexistencia de un IAM y ACV, supone una urgencia médica con una alta tasa de morbimortalidad, que requiere una toma de decisiones cuidadosa e individualizada para cada paciente, así como la intervención simultánea de varios equipos multidisciplinares. Por esta razón, es fundamental en pacientes con factores de riesgo, realizar una correcta exploración que permita un diagnóstico precoz y un tratamiento de reperfusión inmediato (farmacológico o endovascular) con el objetivo de aumentar la probabilidad de supervivencia y la calidad de vida en los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Taborda, NP, Besteiro, G. y Pfirter, F. (2020). INFARTO SIMULTÁNEO CARDIO-CEREBRAL AGUDO: A PROPÓSITO DE UN CASO. Revista médica Clínica Las Condes. 2020;31 (5–6): 487–490.
2. Dattoli-García CA, Jackson-Pedroza CN, Gallardo-Grajeda AL, Gopar-Nieto R, Araiza-Garygordobil D, Arias-Mendoza A. Acute myocardial infarction: Review on risk factors, etiologies, angiographic characteristics and outcomes in young patients [Infarto agudo de miocardio: revisión sobre factores de riesgo, etiología, hallazgos angiográficos y desenlaces en pacientes jóvenes]. Arch Cardiol Mex. 2021;91(4):485-492.
3. Casas, G., Soriano-Colomé, T., Sambola, A., Gil-Sala, D., Cuéllar, H., & García-Dorado, D. Infarto agudo de miocardio, ictus y vasoespasmo carotídeo bilateral: una rara asociación. Revista española de cardiología 2018; 71 (11), 980–982.
4. León Ruiz, M., García Soldevilla, MA, Vidal Díaz, MB, Izquierdo Esteban, L., Benito-León, J., & García-Albea Ristol, E. Infarto agudo de miocardio asociado con ictus subagudo cardioembólico bilateral en el territorio de la arteria cerebral anterior: la cara oculta de una fibrilación auricular de novo. Neurología (Barcelona, ​​España) 2019; 34 (2), 127–130.
5. Porouchani, S. y Lemesle, G. Infarto de miocardio: diagnóstico, tratamiento y complicaciones. EMC – Tratado de Medicina 2019; 23 (2), 1–14.
6. Reyna Y, Ortiz-Fernández P, Ramírez-Arias E, Robles-Rangel MA, Rosas-Peralta M, Rangel-Velázquez R, Palami-Antúnez D, López-Ridaura R, Reyes-Terán G. Interinstitutional clinical practice guidelines for the treatment of acute myocardial infarction. Gac Med Mex. 2020;156(6):559-56.
7. Agustí A, Arnau JM. Tratamiento del infarto agudo de miocardio con los nuevos fármacos trombolíticos [Tratamiento del infarto agudo de miocardio con los nuevos fármacos trombolíticos]. Med Clin (Barc). 2002;119(7):273-5.
8. Araiza-Garaygordobil D, González-Pacheco H, Sierra-Fernández C, Azar-Manzur F, Cruz JLB, Martínez-Ríos MA, Martínez-Sánchez C, Arias-Mendoza A. Retraso prehospitalario en pacientes con infarto agudo de miocardio en la Ciudad de México. Arch Cardiol Mex. 2019;89(2):188-190.
9. Saturno PJ, Felices F, Segura J, Vera A, Rodriguez JJ. Reducing time delay in the thrombolysis of myocardial infarction: an internal quality improvement project. ARIAM Project Group. Análisis del retraso en Infarto Agudo de Miocardio. Am J Med Qual. 2000;15(3):85-93.