La trombosis venosa profunda y su relación con el embarazo y el trabajo desde enfermería. Trabajo monográfico

AUTORES

1. Jaime Sahún Calavia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Calejero Martínez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Cristina Antón Gutiérrez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Jorge Fle Usón. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Alba García Varona. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Manuel Piazuelo Guíu. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La trombosis venosa profunda (TVP) es una patología que se caracteriza por la formación de coágulos en el sistema venoso profundo, con una mayor prevalencia en los miembros inferiores. Su incidencia es mayor en mujeres durante el embarazo, ya que este período induce un estado de hipercoagulabilidad, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar TVP. Esta enfermedad es una de las principales causas de morbimortalidad en la madre y el feto y, si no existe un diagnóstico y tratamiento a tiempo; podría derivar en complicaciones graves.

El diagnóstico de la TVP durante la gestación no es sencillo debido a que la sintomatología puede confundirse con los cambios fisiológicos propios del embarazo. La ecografía Doppler es la prueba de elección debido a su alta seguridad y precisión. En cuanto al tratamiento, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es la opción más adecuada, ya que no atraviesa la placenta y no presenta efectos teratogénicos sobre el feto.

Desde enfermería, la prevención a través de la educación sanitaria, la promoción del autocuidado y la identificación precoz de los signos y síntomas de alarma; resulta esencial para la prevención y el manejo de la TVP, así como de sus complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Trombosis, embarazo, enfermería, coágulo, ecografía.

ABSTRACT

Deep venous thrombosis (DVT) is a pathology characterized by the formation of clots in the deep venous system, with a higher prevalence in the lower limbs. Its incidence is higher in women during pregnancy, as this period induces a state of hypercoagulability, which increases the likelihood of developing DVT. This disease is one of the main causes of maternal and fetal morbidity and mortality and, if there is no timely diagnosis and treatment, it could lead to serious complications.

The diagnosis of DVT during pregnancy is not simple because the symptomatology can be confused with the physiological changes inherent in pregnancy. Doppler ultrasound is the test of choice due to its high safety and accuracy. As for treatment, low molecular weight heparin (HBPM) is the most suitable option, as it does not cross the placenta and has no teratogenic effects on the fetus.

From nursing, prevention through health education, promotion of self-care and early identification of alarm signs and symptoms; it is essential for the prevention and management of DVT and its complications.

KEY WORDS

Thrombosis, pregnancy, nursing, clot, ultrasound.

DESARROLLO DEL TEMA

La trombosis venosa profunda se define como la formación de un coágulo de sangre dentro del sistema venoso profundo con mayor prevalencia en las extremidades inferiores, aunque también puede ocurrir en otras zonas como los brazos, las venas cerebrales o el abdomen¹.

La trombosis venosa profunda se trata de una patología frecuente cuya incidencia aumenta considerablemente con la edad y en pacientes hospitalizados, así como en mujeres durante el embarazo. La importancia de esta es incuestionable, al considerarse una de las manifestaciones de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), así como constituir la tercera causa de mortalidad cardiovascular en los países desarrollados tras el infarto agudo de miocardio (IAM) y el ictus.

Asimismo, la incidencia anual de la TVP es elevada, con una estimación de 1 a 2 casos por cada 1000 personas. Por ello, realizar un diagnóstico adecuado de TVP es fundamental, pues si no se trata a tiempo puede ocasionar mayores complicaciones tanto a corto plazo, en forma de tromboembolismo pulmonar, significativamente mortal (incluso cuando se trata dentro del tiempo adecuado, aproximadamente del 1 al 8% de los pacientes lo sufren); como a largo plazo, en forma de síndrome postrombótico, hipertensión pulmonar tromboembolismo crónico, etc.^2,3.

En mujeres gestantes, el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso es 5 a 6 veces mayor que en las que no están embarazadas, ya que estas se encuentran en un estado fisiológico protrombótico. Esto señala que las mujeres embarazadas tienen más probabilidades de sufrir TVP en comparación con las que no lo están. Del mismo modo, la TVP destaca por ser una de las principales causas de morbimortalidad materno-fetal⁴.

Por lo que, una detección temprana de la sintomatología clínica, así como una serie de actividades preventivas por parte del personal de enfermería, nos pueden ayudar a evitar un empeoramiento de la situación, así como la muerte de la madre o el feto.

Etiología:

La trombosis venosa profunda es una patología multifactorial cuya aparición se relaciona con la presencia de al menos dos de los componentes de la tríada de Virchow: estasis venosa, hipercoagulabilidad y lesión endotelial. La combinación de estos factores, junto con diferentes condiciones clínicas predisponentes, aumentan el riesgo de desarrollar esta patología. Entre estas condiciones clínicas se encuentran la cirugía reciente, el trauma, la inmovilidad prolongada, la insuficiencia cardíaca congestiva, la obesidad y los antecedentes personales o familiares de TVP.

Además, el embarazo, las venas varicosas, la obesidad y el uso de anticonceptivos orales pueden incrementar el riesgo de aparición de coágulos; en concreto cuando se combinan con otros factores de riesgo como el envejecimiento, la inmovilidad o el paciente pluripatológico⁵.

Entre los factores de riesgo hereditarios que predisponen a desarrollar la TVP tenemos:

• Deficiencia de antitrombina III.
• Deficiencia de proteína C.
• Deficiencia de proteína S.
• Mutación del factor V de Leiden.
• Mutación del gen de la protrombina.

Estas alteraciones genéticas pueden producir un estado de hipercoagulabilidad que favorece la aparición de trombos incluso cuando otros factores de riesgo adquiridos no están presentes⁶.

Durante el embarazo, además de los factores de riesgo anteriormente mencionados, hay que considerar otros elementos más específicos como la edad materna mayor de 35 años, la multiparidad, ser fumadora, varices, preeclampsia, antecedentes de cesáreas, parto prolongado o pretérmino, parto de feto muerto, la hemorragia posparto severa (si requiere más de 1 litro de transfusión sanguínea) y la hiperémesis gravídica con deshidratación. También, las intervenciones quirúrgicas durante el embarazo y la hiperestimulación ovárica en tratamientos de fertilidad pueden provocar la aparición de trombosis venosa profunda en etapas más tardías de la gestación⁷.

Del mismo modo, se ha identificado que la infección por COVID-19⁶ también parece ser un factor de riesgo, aumentando la probabilidad de aparición de esta enfermedad en mujeres en el embarazo⁸.

Fisiopatología:

El desarrollo de la trombosis venosa profunda puede deberse como consecuencia de varios factores, como los descritos por la triada de Virchow. Durante el embarazo se producen una serie de cambios a nivel hemodinámico y hormonal que aumentan el riesgo de desarrollo de TVP^4,9.

La acción del útero en crecimiento sobre las venas de la pelvis y las extremidades inferiores da lugar a una reducción progresiva del flujo venoso, dificultando así el retorno venoso. Estas alteraciones afectan a los elementos de la triada de Virchow, observándose mediante la distensión venosa del propio embarazo dañando el endotelio vascular; el estado de hipercoagulabilidad secundario al incremento de los factores de coagulación y la disminución de los mecanismos fibrinolíticos, como la reducción de los niveles de proteína S anticoagulante a medida que avanzan las semanas de embarazo¹⁰.

Estos factores persisten durante toda la gestación y hasta aproximadamente 6 semanas después del parto, el día 42 de posparto; periodo en el que la velocidad del flujo sanguíneo y el diámetro venoso regresan a su estado previo al embarazo⁴.

Clínica:

La sintomatología de la trombosis venosa profunda presenta una clínica variable, dependiendo de la localización y extensión del coágulo. En algunos casos, puede resultar asintomático, lo que dificulta su diagnóstico precoz; aunque esta se manifiesta con frecuencia con síntomas inespecíficos como dolor en las extremidades afectadas, sensación de pesadez o de calor. Por lo tanto, los síntomas que caracterizan la TVP son el dolor localizado, sensibilidad, edema o cambios en la coloración de la piel de la extremidad; que puede volverse azulada o rojiza¹¹.

El dolor asociado con la TVP que suele describir el paciente es como un calambre en la pantorrilla o el muslo, que se acompaña con hipersensibilidad de la extremidad inferior afectada, pudiendo presentar cierta limitación funcional¹².

Por otra parte, en casos menos frecuentes; cuando la trombosis afecta en el abdomen o a las venas cerebrales, los síntomas varían, manifestándose dolor abdominal o cefalea persistente e intensa ¹¹. Por lo que resulta fundamental el trabajo desde enfermería, a través de una identificación temprana de estos signos para prevenir complicaciones graves, como podría ser una embolia pulmonar.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la trombosis venosa profunda durante la gestación supone un desafío para el personal sanitario, ya que los signos clínicos de la enfermedad podrían confundirse por los propios cambios fisiológicos que se producen en el embarazo¹³.

Para orientar el diagnóstico, ante la presencia de sintomatología relacionada con TVP; se emplea la escala de Wells modificada, la cual permite estimar la probabilidad de trombosis. En los casos de alta sospecha, en pacientes con una puntuación elevada en dicha escala; se solicita la determinación del dímero D en sangre, que es un producto de degradación de la fibrina muy sensible para la detección de trombosis venosas profundas¹².

El dímero D se eleva ante una TVP, aunque esta elevación no es exclusiva de la trombosis y hay que prestar atención a otras condiciones; pues podría elevarse en procesos inflamatorios, enfermedades hepáticas y en el propio embarazo.

Las técnicas de diagnóstico por imagen son herramientas útiles para confirmar el diagnóstico de TVP, como la ecografía o imágenes en tiempo real o una ecografía Doppler. Esta última es el método de elección debido a su seguridad y accesibilidad, y que permite evaluar con una gran precisión el tamaño, la localización, el grado de oclusión del trombo y la cronicidad mediante la compresión de la vena afectada con una sonda ecográfica. En caso de incapacidad de comprimir dicha vena, conlleva diagnóstico de TVP³.

En caso de embarazo, no se aconseja el diagnóstico de la enfermedad mediante venografía por contraste ascendente o por resonancia magnética nuclear (RMN), priorizando métodos no invasivos que sean seguros para la madre y el feto, por el riesgo de exposición fetal a la radiación¹³.

Tratamiento:

La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es el tratamiento de elección para la prevención de la trombosis venosa profunda en mujeres durante el embarazo, ya que no atraviesa la placenta y, por tanto; no tiene efectos teratogénicos sobre el feto. Se aconseja iniciar el tratamiento en mujeres que presentan al menos cuatro factores de riesgo de desarrollar TVP, manteniéndolo durante toda la gestación y al menos seis semanas después de dar a luz. En pacientes con tres o menos factores de riesgo, la administración de heparina comenzaría a partir de la semana 28 de gestación y se mantendría durante 6 semanas después del parto. No obstante, si la embarazada hubiera tenido un episodio anterior de TVP sin estar asociado con la gestación y sin presentar otros factores de riesgo, no será necesario el inicio de profilaxis anticoagulante⁷.

Por otro lado, si el antecedente de TVP estuviera relacionado con el embarazo o con el uso de estrógenos, se recomienda iniciar tromboprofilaxis durante toda la gestación y continuarla durante 6 semanas postparto para minimizar el riesgo de recurrencia.

En cuanto al uso de los anticoagulantes orales, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia contraindica su empleo en mujeres durante el embarazo o en periodo de lactancia materna, debido a su capacidad de atravesar la placenta, lo que supondría efectos perjudiciales sobre el feto¹⁴.

El trabajo que desempeña el personal de enfermería en el manejo de la TVP se centra principalmente en la prevención. Es fundamental que en la consulta de enfermería tanto prenatal como posnatal se identifiquen precozmente los signos y síntomas de la patología para poder aplicar los cuidados adecuados orientados a reducir el dolor, aliviar la incomodidad y mejorar así la calidad de vida del paciente. Igualmente, se debe fomentar la educación sanitaria a través de la promoción del autocuidado e identificando las diferentes herramientas que sirven para prevenir la aparición de TVP mediante hábitos de vida saludables y un seguimiento continuo.

CONCLUSIONES

La TVP es una complicación grave que puede ocurrir durante el embarazo, potenciando el riesgo de morbimortalidad de la madre y el feto. Puesto que la gestación conlleva cambios fisiológicos que aumentan la hipercoagulabilidad, resulta clave identificar de forma temprana los diferentes factores de riesgo; aplicando estrategias de prevención óptimas.

La HBPM es considerada el tratamiento de elección, debido a su seguridad para la madre y el feto; pero los anticoagulantes orales están contraindicados por su efecto teratogénico. Asimismo, las pruebas para realizar el diagnóstico deben ser seleccionadas con precaución para evitar riesgos innecesarios en el embarazo.

El papel que desempeña la enfermería es muy importante en la prevención, control y tratamiento de la trombosis venosa profunda; a través de la educación sanitaria, la promoción de hábitos saludables o la identificación precoz de signos de alarma. La intervención enfermera en la consulta prenatal y posnatal puede contribuir considerablemente a reducir la incidencia de TVP y sus complicaciones. Dado que el embarazo supone un período de mayor vulnerabilidad, la concienciación sobre el autocuidado y la correcta adherencia a las medidas preventivas son esenciales para disminuir el impacto de la TVP en la salud materno-fetal.

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