AUTORES
- Paula María Mantas Granados. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
- Francisco Javier Contreras Fuentes. Departamento de Enfermería. Enfermero de Hospitalización HGDZ. Zaragoza, España.
- Lucía Ruiz Cruz. Departamento de Enfermería. Enfermera de radiodiagnóstico de Urgencias HUMS. Zaragoza, España.
- Paula Olga Rus Fernández de Moya. Departamento de Enfermería. Enfermera de Bloque Quirúrgico HCULB. Zaragoza, España.
- Carmen Maya Ortega. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
RESUMEN
Este caso clínico trata sobre un paciente que presenta un dolor torácico al realizar sus actividades de la vida diaria y, ocasionalmente, en reposo. Ingresa para la realización de un cateterismo, el cuál es terapéutico debido a la colocación de 2 stents durante la intervención.
El paciente ingresa acompañado de su hija y a su llegada se realiza el protocolo de acogida y la valoración inicial de enfermería.
Los métodos de valoración empleados fueron: el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson (las necesidades alteradas fueron la necesidad de movimiento y mantenimiento de una postura adecuada, necesidad de comunicarse con otros, expresar emociones, miedos u opiniones y la necesidad de evitar los peligros.), el Índice de Barthel para medir el nivel de dependencia, la escala de Inserción de Catéteres Periféricos Cortos, la escala numérica del dolor (EVN) y la escala EMINA para medir el riesgo de UPP.
Las taxonomías empleadas fueron NANDA para establecer los diagnósticos enfermeros, NOC para formular los resultados y NIC para la formulación de las intervenciones.
Los resultados del plan de cuidados fueron:
-Obtención en la escala 14 sobre inquietud una puntuación 4.
-Obtención en la escala 14 sobre preocupación por la fuente del miedo una puntuación 4.
-Obtención en la escala 14 sobre dificultad para procesar la información una puntuación 4.
-Obtención en la escala 14 sobre duración de los episodios de dolor una puntuación 4.
-Obtención en la escala 14 sobre dolor referido una puntuación 4.
-Obtención en la escala 01 sobre facilidad para realizar actividades de la vida diaria (AVD) una puntuación 4.
-Obtención en la escala 14 sobre hematomas una puntuación 4.
-Obtención en la escala 14 sobre hemorragias una puntuación 5.
PALABRAS CLAVE
Cateterismo cardíaco, planificación de atención al paciente, dolor en el pecho.
ABSTRACT
This clinical case describes a patient who experiences chest pain during activities of daily living and, occasionally, at rest. The patient is admitted for a therapeutic cardiac catheterization, during which two stents are placed.
The patient arrives accompanied by his daughter, and upon admission, the nursing admission protocol and initial assessment are performed.
The assessment methods used included the Virginia Henderson Basic Human Needs Model (with altered needs identified as: movement and maintaining an adequate posture, communication with others, expression of emotions, fears or opinions, and the need to avoid hazards), the Barthel Index to assess the level of dependence, the Short Peripheral Catheter Insertion Scale, the Numerical Pain Rating Scale (NPRS), and the EMINA scale to assess the risk of pressure ulcers.
The nursing taxonomies applied were NANDA for nursing diagnoses, NOC for outcome formulation, and NIC for the planning of nursing interventions.
The outcomes of the nursing care plan were as follows:
Score of 4 on NOC indicator 1410: Restlessness.
Score of 4 on NOC indicator 1410: Concern about the source of fear.
Score of 4 on NOC indicator 1410: Difficulty processing information.
Score of 4 on NOC indicator 1410: Duration of pain episodes.
Score of 4 on NOC indicator 1410: Referred pain.
Score of 4 on NOC indicator 0101: Ease in performing activities of daily living (ADLs).
Score of 4 on NOC indicator 1410: Bruising.
Score of 5 on NOC indicator 1410: Bleeding.
KEY WORDS
Cardiac catheterization, patient care planning, chest pain.
INTRODUCCIÓN
Los planes de cuidados de enfermería son una herramienta de salud que permiten la aplicación de la enfermería basada en la evidencia, favoreciendo así que se lleven a cabo los mejores cuidados para los pacientes, ya que contribuye a reducir las diferencias en la práctica clínica, reconocer las intervenciones más eficaces para el cuidado del paciente y analizar métodos que favorezcan el bienestar del personal de enfermería1.
El cateterismo cardiaco se llevó a cabo por primera vez en España en el año 1980. El cateterismo cardíaco posibilita la visualización radiológica de las arterias coronarias mediante la introducción de un catéter a través de la arteria aorta hasta su base, junto con la inyección de un medio de contraste opaco a los rayos X. Esta técnica resulta fundamental e insustituible para identificar obstrucciones en las arterias coronarias. El cateterismo cardíaco puede realizarse con una finalidad diagnóstica, utilizado para evaluar el funcionamiento del ventrículo izquierdo, incluyendo el estado del músculo cardíaco y el funcionamiento de las válvulas mitral y aórtica, denominándose cateterismo diagnóstico. También, puede ser un cateterismo terapéutico, aplicado en procedimientos como la angioplastia coronaria percutánea, la colocación de stents en las arterias coronarias o la aterectomía, entre otras intervenciones2.
En la actualidad, esta técnica presenta una tasa de éxito cercana al 98 %. Los pacientes con mayor riesgo suelen ser aquellos con enfermedad cardíaca avanzada, así como quienes padecen un infarto agudo de miocardio (IAM) o angina inestable2.
Tradicionalmente, la arteria femoral ha sido la vía de acceso más común para llevar a cabo los cateterismos. No obstante, el uso de la arteria radial ha ganado popularidad y actualmente es la de elección para llevar a cabo intervenciones coronarias percutáneas. Esto se debe a que el abordaje radial presenta una menor incidencia de hemorragias y complicaciones vasculares, lo que se traduce en mejores resultados clínicos para los pacientes en comparación con el acceso femoral3.
Este caso clínico trata sobre un paciente que presenta de forma diaria dolor torácico opresivo que ocasionalmente se irradia al brazo izquierdo al realizar esfuerzos leves o al estar en reposo. Al paciente se le realiza un cateterismo cardiaco para valorar el estado del corazón y de los vasos coronarios y para realizar alguna intervención terapéutica (colocación de stent) si fuese necesario.
PRESENTACIÓN DEL CASO
DATOS DEL PACIENTE:
Edad: 76 años.
Sexo: Masculino.
Cuidador: Hija.
Peso: 75 kg.
Talla: 178 cm.
Antecedentes:
Infarto de miocardio antiguo (01/03/2008). No padece alergias a ningún medicamento.
Motivo del ingreso:
Desde hace un mes el paciente presenta de forma diaria un dolor torácico opresivo que en ocasiones se irradia al brazo izquierdo con esfuerzos leves (andar en llano, hacer las labores de casa, etc.) y alguna vez estando en reposo. El dolor cede con nitroglicerina sublingual y en reposo. Ingresa para realización de cateterismo cardiaco inicialmente diagnóstico con posibilidad de ser terapéutico si fuese necesario.
Tratamiento farmacológico:
Atenolol 50mg/24h, Rosuvastatina 20 mg/ezetmibe 10 mg/24h, AAS 100 mg/24h, Ticagrelor 60mg/12h, Omeprazol 20mg/24h, Enalapril 20mg/24h, Lormetazepam 2mg/24h, Nitroglicerina, Loperamida, Tramadol/paracetamol.
Toma de constantes:
Tensión arterial: 145/ 67 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 52 pulsaciones por minuto.
Saturación de oxígeno: 99%.
Temperatura: 36,2ºC.
VALORACIÓN
Tras realizarle al paciente una valoración según el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson, pudimos obtener información sobre cuáles de ellas estaban alteradas.
La necesidad de respirar normalmente no estaba alterada en el paciente ya que no presenta disnea ni dificultad respiratoria. La saturación de oxígeno del paciente era de un 99%. Además, no presentaba ruidos anormales (murmullo vesicular conservado), ni tos y tenía las vías aéreas permeables.
La necesidad de comer y beber adecuadamente no se encontraba alterada ya que el paciente es completamente independiente para alimentarse. Su IMC es de 23,6 kg/m2, por lo que no posee sobrepeso.
La necesidad de eliminación normal de deshechos corporales no estaba alterada. La frecuencia urinaria es diaria. La eliminación intestinal no estaba alterada (heces formadas). Es independiente para ir al baño.
La necesidad de movimiento y mantenimiento de una postura adecuada si estaba alterada, ya que a pesar de que el paciente era independiente para realizar su autocuidado, estaba limitado a la hora de realizar sus actividades de la vida diaria, presentaba dolor torácico diariamente que en ocasiones se irradia al miembro superior izquierdo al realizar actividades de la vida diaria o incluso estando en reposo. El paciente realiza ejercicio diariamente. En el índice de Barthel obtuvo una puntuación de 100 (independiente).
La necesidad de dormir y descansar no estaba alterada, ya que el paciente dormía las horas necesarias para garantizar su descanso.
La necesidad de vestirse y desvestirse con normalidad no se encontraba alterada porque el paciente es independiente, está capacitado física y psíquicamente para vestirse y desvestirse.
La necesidad de mantener la temperatura corporal no está alterada ya que tenía una temperatura de 36,2ºC.
La necesidad de mantener la higiene corporal no está alterada ya que el paciente puede bañarse y realizar su higiene general de manera autónoma y tiene pleno conocimiento sobre los productos y los utensilios empleados para esta actividad, el estado de la piel y las mucosas es íntegras e hidratadas y tenía un buen aspecto físico.
La necesidad de evitar los peligros si estaba alterada ya que el paciente tiene problemas coronarios, por un lado, cuenta con el antecedente de infarto de miocardio por lo que su corazón está dañado y por los dolores torácicos que padece tiene riesgo de sufrir un nuevo daño cardiaco.
La necesidad de comunicarse con otros, expresar emociones, miedos u opiniones si se encontraba alterada ya que el paciente a su ingreso se mostraba nervioso, inquieto y con temor por la prueba que se le iba a realizar y por su desconocimiento sobre ella. Tiene un estado de conciencia ubicado en el tiempo.
La necesidad de actuar y reaccionar de acuerdo a las creencias propias no estaba alterada ya que mantenía su espiritualidad sin ningún tipo de dificultad o problema ni su religión (el cristianismo) le impide someterse a ningún tipo de tratamiento.
La necesidad de trabajar de forma que se sienta realizado no está alterada porque no hay ninguna evidencia de ello. El paciente está jubilado.
-Cuestionarios de valoración empleados:
Escala Barthel (nivel de dependencia): puntuación 100 (independiente).
Inserción de Catéteres Periféricos Cortos: puntuación 1 (revisar).
Escala numérica del dolor (EVN): 6 (dolor severo).
Escala EMINA (riesgo UPP): 0 (sin riesgo).
Necesidades alteradas y problemas.
Necesidad alterada:
Necesidad de movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
Problemas:
-Dolor.
-Disminución de la tolerancia a la actividad.
Necesidad alterada:
Necesidad de comunicarse con otros, expresar emociones, miedos u opiniones.
Problemas:
-Temor.
-Ansiedad.
Necesidad alterada:
Necesidad de evitar los peligros.
Problemas:
– Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca.
Priorización del problema.
Priorización de los problemas mediante el método de la Escala de Necesidades de Maslow (Anexo I).
PLAN DE CUIDADOS
Fase diagnóstica:
-Temor relacionado con el desconocimiento de la intervención a realizar, manifestado por el nerviosismo del paciente a su llegada.
-Disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con el dolor torácico que padece el paciente y manifestado por incapacidad de realización de las actividades de la vida diaria con normalidad.
Fase planificación:
– [00148] Temor relacionado con el desconocimiento de la intervención a realizar, manifestado por el nerviosismo del paciente a su llegada.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales):
– [1210] Nivel de miedo.
Indicadores:
[121005] Inquietud. Escala 14, puntuación 2 (sustancial).
[121015] Preocupación por la fuente del miedo. Escala 14, puntuación 2 (sustancial).
– [1214] Nivel de agitación.
Indicadores:
[121401] Dificultad para procesar la información. Escala 14, puntuación 3 (moderado).
Intervenciones NIC (actividades):
– [5580] Información preparatoria: sensorial.
Actividades:
Identificar la secuencia de eventos y describir el entorno asociado con el procedimiento/tratamiento.
Dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas y clarificar malentendidos.
– [5240] Asesoramiento.
Actividades:
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.
Diagnóstico enfermero NANDA:
-Disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con el dolor torácico que padece el paciente y manifestado por incapacidad de realización de las actividades de la vida diaria con normalidad.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales):
-[2102] Nivel del dolor.
Indicadores:
[210204] Duración de los episodios de dolor. Escala 14, puntuación 2 (sustancial).
[210201] Dolor referido. Escala 14, puntuación 2 (sustancial).
-[0005] Tolerancia de la actividad.
Indicadores:
[518] Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). Escala 01, puntuación 2 (sustancialmente comprometido).
Intervenciones NIC (actividades):
– [0180] Manejo de la energía.
Actividades:
Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
Instruir al paciente y/o a los allegados a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad.
Fase ejecución:
El plan de cuidados se ha llevado a cabo en la unidad de Cardiología. El paciente permaneció ingresado 2 días.
Para tratar el temor relacionado con el desconocimiento de la intervención a realizar, manifestado por el nerviosismo del paciente a su llegada, se le informó al paciente de forma objetiva sobre cuándo se realizaría el cateterismo, cómo, en qué consistía y él porque era necesario para conocer y tratar sus dolores torácicos diarios. Se le proporcionó el consentimiento informado para la realización de cateterismo diagnóstico y terapéutico, permitiéndole al paciente informarse acerca de la intervención y sus posibles complicaciones. Se resolvió cualquier duda que el paciente pudiera plantear para disminuir su nerviosismo y se le ofreció apoyo en todo momento (día 0 en el plan de cuidados).
Una vez hecho el ingreso y la valoración inicial realizamos el protocolo de preparación quirúrgica para cateterismo cardiaco: canalización de vía venosa periférica en miembro superior izquierdo, extracción de analítica (coagulación, hemograma y bioquímica), firma del consentimiento informado citado anteriormente y realización de ECG. Se administra la medicación prescrita y carga de clopidogrel y heparina (firmando su administración en el tratamiento). El paciente permanece en ayunas desde la noche previa al cateterismo. Previo a la hora de la intervención se administra la medicación pautada (de las 9h, excepto la heparina de las 9h si la tiene prescrita), se toman las constantes y se le conecta al paciente un suero fisiológico IV de 500 ml.
Para abordar la disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con el dolor torácico que padece el paciente y manifestado por incapacidad de realización de las actividades de la vida diaria con normalidad, se le realizó al paciente un cateterismo cardiaco terapéutico radial (con la colocación de 2 stents). Tras la realización del cateterismo (día 1 en el plan de cuidados) el paciente llega a planta y se sigue el protocolo de los cateterismos cardiacos: se le tomó la TA, se valoró el punto de acceso radial (por sí sangrado) y se vigiló y registró la pulsera neumática que se le colocó al paciente en el punto de acceso radial. Se inició el desinflado de la pulsera tras las 2h de su colocación, se retiraron 2 cc de aire cada media hora. No hubo sangrado, se retiró el dispositivo correctamente y se realizó cura con esponja hemostática, clorhexidina acuosa y apósito transparente. A las 2h de su llegada a planta inició tolerancia oral con agua y posteriormente introducción de dieta.
A última hora de la tarde del día en el que se le realizó el cateterismo, el paciente fue valorado por cardiología y se dio alta domiciliaria (día 2 en el plan de cuidados). No se encontraron dificultades para llevar a cabo el plan de cuidados ya que el paciente colaboró con el cumplimiento del tratamiento y las recomendaciones.
Fase evaluación:
Evaluación parcial (tras realización de cateterismo):
– [1210] Nivel de miedo.
Indicadores:
[121005] Inquietud. Escala 14, puntuación 3 (moderado).
Una vez fue realizada la intervención, la inquietud del paciente disminuyó porque había transcurrido sin complicaciones, pero, seguía algo nervioso por ver como evolucionaba su estado tras esta.
[121015] Preocupación por la fuente del miedo. Escala 14, puntuación 3 (moderado).
Al paciente le preocupaba ya no tanto la intervención en sí, sino su evolución una vez realizada.
– [1214] Nivel de agitación.
Indicadores:
[121401] Dificultad para procesar la información. Escala 14, puntuación 4 (leve).
El paciente comprendía bastante bien todo el procedimiento y las diferentes etapas de este. La disminución del nerviosismo le permitió comprenderlo todo mejor y poder plantear cualquier duda que le surgiera al respecto.
-[2102] Nivel del dolor.
Indicadores:
[210204] Duración de los episodios de dolor. Escala 14, puntuación 4 (leve).
[210201] Dolor referido. Escala 14, puntuación 4 (leve).
El dolor torácico que refería el paciente a su ingreso tras la intervención desapareció. El dolor que tenía el paciente era provocado por la propia intervención, tenía ligera molestia en la muñeca derecha (punto de acceso radial por el que se realizó el cateterismo).
-[0005] Tolerancia de la actividad.
Indicadores:
[518] Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). Escala 01, puntuación 2 (sustancialmente comprometido).
Recién realizada la intervención, el paciente tiene que guardar reposo (2h) por lo que no puede realizar las AVD.
En todos los pacientes sometidos a un cateterismo cardiaco, una vez realizado, se les incluye en el plan de cuidados el diagnóstico de [00035] Riesgo de lesión perioperatoria, relacionado con alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia y a la desorientación:
Noc:
[1913] Severidad de la lesión física:
Indicadores:
[191302] Hematomas. Escala 14, puntuación 4 (leve).
[191323] Hemorragia. Escala 14, puntuación 5 (ninguno).
Se inició el protocolo de retirada de la pulsera neumática sin ningún tipo de incidencias. Buen aspecto en el punto de punción.
INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA:
Evaluación final:
– [1210] Nivel de miedo.
Indicadores:
[121005] Inquietud. Escala 14, puntuación 4 (leve).
El nivel de inquietud del paciente disminuyó al ver que él se encontraba bien y que tanto la retirada de la pulsera neumática y la cura del punto de punción se llevaron a cabo correctamente, sin complicaciones.
[121015] Preocupación por la fuente del miedo. Escala 14, puntuación 4 (leve).
La preocupación del paciente fue disminuyendo progresivamente al ver y notar la correcta evolución del proceso y que la intervención había transcurrido adecuadamente.
– [1214] Nivel de agitación.
Indicadores:
[121401] Dificultad para procesar la información. Escala 14, puntuación 4 (leve).
El paciente estaba bastante tranquilo, esto permitió que comprendiera en todo momento los procedimientos que se le iban a realizar, las medidas que él debía de tomar y le permitió también expresar todas sus dudas e inquietudes.
-[2102] Nivel del dolor.
Indicadores:
[210204] Duración de los episodios de dolor. Escala 14, puntuación 4 (leve).
El paciente refería no tener apenas dolor, en ocasiones una ligera molestia en el punto de punción. No había vuelto a tener dolor torácico tras la intervención.
[210201] Dolor referido. Escala 14, puntuación 4 (leve).
El dolor torácico que refería el paciente a su ingreso tras la intervención desapareció. Presentaba un leve dolor ocasional en la muñeca derecha tras la intervención.
-[0005] Tolerancia de la actividad.
Indicadores:
[518] Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). Escala 01, puntuación 4 (levemente comprometido).
Tras la intervención, el paciente refiere encontrarse mejor, sin dolor torácico, lo que le permitirá reanudar las actividades de la vida diaria sin molestias. Se le indica que debe de guardar reposo unos días sin realizar esfuerzos, coger mucho peso, etc, con el miembro superior derecho a través del cual se le realizó la intervención.
[1913] Severidad de la lesión física:
Indicadores:
[191302] Hematomas. Escala 14, puntuación 5 (ninguno).
[191323] Hemorragia. Escala 14, puntuación 5 (ninguno).
Tras la completa retirada de la pulsera y la cura del punto de punción, el paciente no presentaba ni hematoma ni signos de hemorragia. El punto de punción se encontraba en perfecto estado.
Cuestionarios de valoración:
-Retirada de Catéteres Venoso Periféricos y Centrales: puntuación 0 (vía en buen estado, retirada opcional o por indicación o por fin de tratamiento).
-Escala Barthel (nivel de dependencia): puntuación 100 (independiente).
-Escala numérica del dolor (EVN): 1 (no dolor/leve).
-Escala EMINA (riesgo UPP): 0 (sin riesgo).
Última medicación administrada el día del alta:
AAS 100mg, Atenolol 50mg, Enalapril 20mg, Omeprazol 20mg, Ticagrelor 90mg.
Recomendaciones de continuidad de cuidados al alta:
Controle el estrés.
Reduzca la ingesta de alcohol si bebiera.
Siga una dieta sana y equilibrada (rica en fibras, pobre en grasas y sal).
Controle su tensión arterial, niveles de colesterol y si es diabético.
Manténgase físicamente activo si su situación de salud se lo permite realizando ejercicio. Dé paseos cortos en terreno llano diez minutos al día aumentando progresivamente hasta una hora diaria, sin cansarse ni forzarse y nunca haciendo la digestión.
Tome su medicación como su médico se lo ha prescrito. Si le han practicado un cateterismo cardiaco vigile la zona de punción y si observa algún problema acuda a su centro de salud.
DISCUSIÓN
El paciente evoluciona adecuadamente durante su ingreso. La intervención del cateterismo cardiaco terapéutico se realizó sin complicaciones y supuso una mejora en el estado de salud y el bienestar del paciente (el dolor torácico ceso).
Durante la hospitalización no presenta fiebre, es normotenso y las constantes son estables. No hay clínica infecciosa.
Durante el tiempo de hospitalización está siempre acompañado de su hija.
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6. ANEXOS
Anexo I: Escala de Necesidades de Maslow.
Figura 1. Elaboración propia. 
