Proceso de atención de enfermería en paciente con enfermedad de Chohn fístulo-estenosante

AUTORES

1. Carlota Aguareles Barón. CRP Santo Cristo de los Milagros, Huesca, España.
2. Ana María Sánchez Oliván. Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
3. Larissa Neres Souza. Hospital Universitario Santa Bárbara, Soria, España.
4. Mª Ángles Borrás Mandrión. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Alexandra Lona Calomarde. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Alba Rodríguez Lanao. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
7. Claudia Plana Pérez. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad de Crohn es una patología inflamatoria crónica e inmunomediada del tracto gastrointestinal que impacta gravemente la calidad de vida de los pacientes. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se presenta como la herramienta metodológica idónea para ofrecer un abordaje integral, sistemático y personalizado ante las complicaciones de esta entidad. El objetivo de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados individualizado para un varón de 34 años que ingresa por un brote agudo de enfermedad de Crohn de patrón fístulo-estenosante, manifestando dolor abdominal en fosa ilíaca derecha, fiebre, pérdida ponderal, fístula perianal activa y un patrón de 6 a 8 deposiciones diarias. La valoración de enfermería se estructuró bajo el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, empleando la taxonomía NANDA, NOC y NIC para el diseño del plan de cuidados. Se priorizaron los diagnósticos de Diarrea, Dolor agudo, Desequilibrio nutricional, Deterioro de la integridad cutánea, Insomnio y Gestión ineficaz de la salud. Tras la implementación de las intervenciones, se constató una evolución clínica favorable evidenciada por la reducción de las deposiciones a 3 al día, el control óptimo del dolor (EVA 2/10) y la notable mejoría de la lesión tisular perianal. Se concluye que la aplicación estricta del PAE garantizó una atención segura y eficiente, demostrando la relevancia de los cuidados enfermeros en la estabilización del paciente y en la prevención de complicaciones secundarias.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Crohn, procesos de enfermería, diagnóstico de enfermería, atención de enfermería, fístula rectal.

ABSTRACT

Crohn’s disease is a chronic, immune-mediated inflammatory disorder of the gastrointestinal tract that severely impacts patient quality of life. The Nursing Care Process (NCP) serves as the ideal methodological tool to provide a comprehensive, systematic, and personalized approach to the complications of this condition. The objective of this study is to develop an individualized care plan for a 34-year-old male admitted with an acute flare-up of fistulizing-stenosing Crohn’s disease, presenting with right lower quadrant abdominal pain, fever, weight loss, an active perianal fistula, and 6 to 8 daily bowel movements. The nursing assessment was structured around Virginia Henderson’s 14 basic needs, utilizing NANDA, NOC, and NIC taxonomies for the care plan design. Diarrhea, Acute pain, Balanced nutrition, Impaired skin integrity, Insomnia, and Ineffective health management were identified as priority diagnoses. Following the implementation of target interventions, a favorable clinical evolution was observed, highlighted by a reduction to 3 bowel movements per day, optimal pain management (VAS 2/10), and significant improvement in perianal tissue injury. It is concluded that the rigorous application of the NCP ensured safe and efficient care, demonstrating the critical relevance of nursing interventions in patient stabilization and the prevention of secondary complications.

KEY WORDS

Crohn disease, nursing process, nursing diagnosis, nursing care, rectal fistula.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio crónico de tipo inmunitario que puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal¹. Cursa con brotes de actividad y remisiones, manifestándose comúnmente con dolor abdominal, diarreas, pérdida de peso y fístulas¹. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) constituye la herramienta metodológica idónea para garantizar unos cuidados científicos, individualizados y de calidad en estos pacientes complejos, disminuyendo la variabilidad en la práctica clínica y mejorando la adherencia terapéutica de los pacientes afectados².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El presente caso clínico describe a un varón de 34 años que acude al servicio de Urgencias por un cuadro de dolor abdominal agudo localizado en la fosa ilíaca derecha (FID). El paciente refiere presentar entre 6 y 8 deposiciones diarias de consistencia líquida con presencia de mucosidad, fiebre cuantificada en 38,2°C, anorexia, fatiga extrema y una pérdida ponderal no intencionada de 6 kg en el último mes. Como antecedente médico relevante, fue diagnosticado de enfermedad de Crohn de patrón fístulo-estenosante hace 3 años, mostrando una adherencia irregular a su tratamiento pautado con adalimumab. Las guías internacionales remarcan que la discontinuación de las terapias biológicas eleva exponencialmente el riesgo de complicaciones quirúrgicas y estenosis³.

Durante la exploración física, el abdomen se muestra distendido y doloroso a la palpación en FID, donde se detecta una masa palpable. A la exploración anal, destaca la presencia de una fístula perianal activa con débito purulento continuo. Los signos vitales iniciales registran una tensión arterial de 110/65 mmHg, frecuencia cardíaca de 98 lpm, frecuencia respiratoria de 20 rpm y una saturación de oxígeno del 97% en aire ambiente. Los hallazgos analíticos más relevantes muestran una proteína C reactiva (PCR) de 85 mg/L, hemoglobina de 10,2 g/dL y albúmina de 2,9 g/dL.

VALORACIÓN, ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

La valoración de enfermería al ingreso se estructuró siguiendo el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, identificando los siguientes hallazgos:

1. Respirar normalmente: Manifestación normal. Sin alteraciones en la mecánica respiratoria ni en el intercambio gaseoso.
2. Comer y beber adecuadamente: Alterada. Ingesta nutricional insuficiente condicionada por la anorexia y el miedo al dolor postprandial. Pérdida de peso evidente y niveles de albúmina sérica disminuidos (2,9 g/dL).
3. Eliminar por todas las vías corporales: Alterada. Diarrea crónica con 6-8 deposiciones diarias y presencia de una fístula perianal con drenaje purulento activo.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Alterada. Debilidad muscular generalizada y fatiga extrema debidas a la desnutrición y el cuadro anémico concomitante.
5. Dormir y descansar: Alterada. Insomnio de conciliación secundario al dolor abdominal intermitente y al aumento de las deposiciones durante el periodo nocturno.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Independiente. El paciente realiza la actividad sin requerir asistencia.
7. Mantener la temperatura corporal: Alterada. Hipertermia de 38,2°C originada por el proceso inflamatorio sistémico y la sospecha de infección focal en la fístula.
8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel: Alterada. Palidez cutaneomucosa, piel perianal intensamente eritematosa y ulcerada debido al contacto continuo con el exudado de la fístula y la diarrea recurrente.
9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otros: Alterada. Riesgo latente de empeoramiento clínico asociado a la falta de adherencia previa observada en el tratamiento biológico.
10. Comunicarse con los demás: Independiente. Expresa de forma abierta su preocupación y el impacto negativo de la patología en su entorno sociofamiliar.
11. Actuar de acuerdo con sus propias creencias y valores: Sin alteraciones significativas observadas.
12. Ocuparse en algo de manera que haya un sentido de realización: Alterada. Situación de baja laboral actual e incapacidad temporal para ejercer su profesión debido a las limitaciones del dolor y la urgencia defecatoria.
13. Participar en actividades recreativas: Alterada. Aislamiento social autoimpuesto motivado por el temor y la ansiedad ante la falta de disponibilidad inmediata de baños públicos en espacios externos.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: Alterada. Demuestra conocimientos deficientes en torno al manejo dietético en fases de brote y respecto a la trascendencia de mantener una adherencia terapéutica estricta.

PLAN DE CUIDADOS (NANDA, NOC, NIC)

A partir de la priorización de las necesidades alteradas, se ha elaborado un plan de cuidados sistemático. Las elecciones se han fundamentado en los criterios de las taxonomías oficiales NANDA⁴, NOC⁵ y NIC⁶:

Diagnóstico 1: Diarrea (00013)⁴ r/c inflamación gastrointestinal m/p 6-8 deposiciones líquidas al día y dolor abdominal.

• NOC (Resultado): Eliminación intestinal (0501)⁵.
  • Indicador: Frecuencia de las deposiciones (050101). Escala Likert de puntuación: Pasar de 2 (Sustancialmente comprometido) a 4 (Levemente comprometido).
  • Indicador: Color de las heces (050102). Escala Likert de puntuación: Pasar de 2 (Sustancialmente comprometido) a 5 (No comprometido).
• NIC (Intervención): Manejo de la diarrea (0460)⁶.
  • Actividades:
    • Evaluar detalladamente el perfil de las deposiciones, incluyendo cantidad, volumen, color y consistencia de las mismas.
    • Enseñar al paciente a llevar un registro diario exacto de sus deposiciones para evaluar la evolución clínica.
    • Fomentar la ingesta fraccionada de comidas pequeñas e hidratos de carbono de fácil absorción, eliminando de forma estricta los residuos fibrosos, grasas y lácteos durante el brote agudo⁷.
    • Vigilar estrechamente la presencia de signos y síntomas de deshidratación (sequedad de mucosas, turgencia cutánea deficiente).

Diagnóstico 2: Dolor agudo (00132)⁴ r/c agentes lesivos biológicos (inflamación intestinal y fístula) m/p autoinforme y conducta defensiva.

• NOC (Resultado): Control del dolor (1605)⁵.
  • Indicador: Refiere dolor controlado (160511). Escala Likert de puntuación: Pasar de 2 (Raras veces demostrado) a 5 (Siempre demostrado).
  • Indicador: Utiliza los analgésicos de forma apropiada (160505). Escala Likert de puntuación: Pasar de 3 (A veces demostrado) a 5 (Siempre demostrado).
• NIC (Intervención): Manejo del dolor (1400)⁶.
  • Actividades:
    • Realizar una valoración minuciosa del dolor determinando con precisión su localización, irradiación, cualidad e intensidad mediante la Escala Visual Analógica (EVA).
    • Administrar la analgesia y la terapia antiinflamatoria intravenosa pautada por el equipo médico⁸, asegurando la no administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tradicionales por el riesgo latente de reactivación lesional en el Crohn.
    • Incorporar estrategias no farmacológicas de apoyo, tales como técnicas de respiración diafragmática profunda y relajación muscular progresiva.

Diagnóstico 3: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales (00002)⁴ r/c ingesta insuficiente de alimentos m/p pérdida ponderal de 6 kg y albúmina sérica de 2,9 g/dL.

• NOC (Resultado): Estado nutricional (1004)⁵.
  • Indicador: Ingesta de nutrientes (100401). Escala Likert de puntuación: Pasar de 2 (Desviación sustancial del rango normal) a 4 (Desviación leve del rango normal).
  • Indicador: Relación peso/talla (100405). Escala Likert de puntuación: Pasar de 2 (Desviación sustancial) a 3 (Desviación moderada).
• NIC (Intervención): Manejo de la nutrición (1100) y Terapia nutricional (1120)⁶.
  • Actividades:
    • Monitorizar y registrar el peso corporal del paciente en condiciones estandarizadas (ayunas, misma báscula, misma ropa).
    • Colaborar de forma interdisciplinar con el servicio de Nutrición Clínica para evaluar la pertinencia de suplementos hiperproteicos e hipoalergénicos sin residuo o el inicio de nutrición parenteral según guías ESPEN si el reposo intestinal completo lo requiere⁷.
    • Revisar diariamente las analíticas del paciente, prestando especial atención a las proteínas totales, albúmina, prealbúmina y perfil férrico.

Diagnóstico 4: Deterioro de la integridad cutánea (00046)⁴ r/c humedad excesiva y excreciones m/p destrucción de las capas de la piel en zona perianal y fístula activa.

• NOC (Resultado): Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)⁵.
  • Indicador: Lesiones cutáneas (110115). Escala Likert de puntuación: Pasar de 2 (Sustancial) a 4 (Leve).
  • Indicador: Eritema (110121). Escala Likert de puntuación: Pasar de 2 (Sustancial) a 5 (Ninguno).
• NIC (Intervención): Cuidados de la fístula (3570) y Cuidados perineales (1755)⁶.
  • Actividades:
    • Higienizar exhaustivamente la región perianal tras cada deposición utilizando agua tibia y jabón dermatológico de pH neutro, procediendo al secado estricto por toques leves, evitando la fricción mecánica.
    • Aplicar productos barrera protectores sin alcohol (películas barrera en espray o cremas con alto contenido de óxido de zinc) para aislar la piel perianal del pH corrosivo de las deposiciones diarreicas.
    • Efectuar las curas programadas de la fístula perianal irrigando con suero fisiológico templado, monitorizando de forma continua la coloración, olor y aspecto del débito para descartar signos precoces de infección o formación de colecciones purulentas encajonadas.

Diagnóstico 5: Insomnio (00095)⁴ r/c malestar físico (dolor abdominal y diarrea nocturna) m/p expresar dificultad para conciliar el sueño y fatiga.

• NOC (Resultado): Sueño (0004)⁵.
  • Indicador: Horas de sueño (000401). Escala Likert de puntuación: Pasar de 2 (Sustancialmente comprometido) a 4 (Levemente comprometido).
  • Indicador: Eficiencia del sueño (000403). Escala Likert de puntuación: Pasar de 2 (Sustancialmente comprometido) a 4 (Levemente comprometido).
• NIC (Intervención): Mejorar el sueño (1850)⁶.
  • Actividades:
    • Agrupar las actividades de enfermería (administración de medicación, toma de constantes) durante el turno de noche para favorecer periodos prolongados de descanso sin interrupción.
    • Controlar las variables ambientales de la unidad del paciente, minimizando ruidos innecesarios, ajustando la iluminación y manteniendo una temperatura confortable.
    • Instruir al paciente en técnicas de higiene del sueño, tales como restringir el uso de pantallas electrónicas antes de dormir y evitar cenas copiosas tardías.

Diagnóstico 6: Gestión ineficaz de la salud (00078)⁴ r/c complejidad del régimen terapéutico m/p fracaso al incluir las pautas terapéuticas en la vida diaria (adherencia irregular a adalimumab).

• NOC (Resultado): Conducta de cumplimiento: medicación prescrita (1623)⁵.
  • Indicador: Toma la medicación a los intervalos prescritos (162302). Escala Likert de puntuación: Pasar de 2 (Raras veces demostrado) a 5 (Siempre demostrado).
  • Indicador: Controla los efectos secundarios de la medicación (162306). Escala Likert de puntuación: Pasar de 1 (Nunca demostrado) a 4 (Frecuentemente demostrado).
• NIC (Intervención): Facilitar el aprendizaje (5520) y Modificación de la conducta (4360)⁶.
  • Actividades:
    • Explorar de forma abierta las barreras subjetivas y objetivas que condicionaban el cumplimiento irregular del tratamiento biológico subcutáneo con adalimumab².
    • Desarrollar sesiones formativas individualizadas explicando la fisiopatología básica de la enfermedad de Crohn, el mecanismo de acción de los fármacos inmunomoduladores y los riesgos directos de la interrupción abrupta de la terapia³.
    • Proporcionar material educativo por escrito y coordinar con la enfermera gestora de casos para la supervisión externa tras el alta hospitalaria.

EVALUACIÓN

A los 7 días de iniciada la ejecución del plan de cuidados, la reevaluación del paciente demostró una evolución clínica altamente favorable. En relación con la eliminación intestinal, el número de deposiciones disminuyó drásticamente a un promedio de 3 al día, adquiriendo una consistencia pastosa debido a la efectividad de la dieta sin residuos y a la pauta coadyuvante de corticoides intravenosos.

El dolor se controló de manera efectiva, situándose en una puntuación de 2/10 en la escala EVA (frente al 8/10 registrado al ingreso), lo cual permitió al paciente conciliar un descanso nocturno reparador. Finalmente, la integridad tisular evidenció una marcada mejoría con una atenuación drástica del eritema perianal; la fístula perianal redujo su débito a un exudado escaso de características serosas, libre de signos de infección local. El paciente demostró, de igual manera, una adecuada asimilación de los talleres de higiene, dieta y pautas de autocuidado de cara a la planificación del alta, comprometiéndose formalmente a cumplir los esquemas de tratamiento biológico futuros².

BIBLIOGRAFÍA

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2. Casanova MJ, Chaparro M, Gisbert JP. Adherencia terapéutica en la enfermedad inflamatoria intestinal: estrategias de monitorización y optimización de los cuidados de enfermería. Enferm Clin. 2021;31(4):245-56.
3. Torres J, Bonovas S, Doherty G, Kucharzik T, Gisbert JP, Raine T, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2020;14(1):4-22. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz180.
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