- Rubén Cordero Egido. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Lorenzo Aso Atares. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Surahata Cham Sahoneh. Graduado en Enfermería. Aragón, España.
- Ismael Escartín Ponce. Graduado en Enfermería. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Pedro Sánchez Lumbreras. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Miguel Solano Justes. Graduado en Enfermería. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
La punción venosa es una técnica de enfermería que se desarrolla con el objetivo de poder administrar medicación por vía parenteral o para la obtención de muestras sanguíneas. Un correcto conocimiento de la anatomía humana es esencial para poder realizar la técnica correctamente, maximizar la tasa de éxito de los procedimientos, y minimizar la incidencia de complicaciones secundarias, al igual que poder prever y saber actuar ante cualquier posible incidente que pueda ocurrir durante o posteriormente a la punción.
Existe una variedad de lugares anatómicos aptos para la punción venosa, no obstante, no todos los sitios de punción son igual de idóneos ya que presentan unas ventajas y desventajas propias, por lo que el conocimiento de cada uno de ellos es necesario para permitir al profesional enfermero discernir entre las diferentes zonas de punción para seleccionar la más apta en función de la situación específica y la accesibilidad del resto de sitios anatómicos de punción.
PALABRAS CLAVE
Administración intravenosa, anatomía, enfermería.
The venipuncture is a common nursing technique typically performed to administer parenteral medication or to obtain blood samples. A deep understanding of human anatomy is essential to correctly carry out these techniques, maximize the success rate of the procedures, and minimize the incidence of complications. It is also essential to anticipate and respond to any potential incidents that may occur during or after the puncture.
There are a variety of anatomical sites suitable for venipuncture. However, not all puncture sites are equally suitable, because each site has their own advantages and disadvantages. Therefore, knowledge of each site is necessary in order to enable the nursing professional to discern between the different puncture sites and select the most suitable one based on the specific situation and the accessibility of the other anatomical puncture sites.
KEY WORDS
Intravenous administration, anatomy, nursing.
La punción intravenosa es la técnica por la que, a través del exterior, se perfora una vena utilizando una aguja; con la finalidad de acceder al torrente sanguíneo y poder extraer sangre o derivados sanguíneos (plasma), administrar una medicación (vía endovenosa), o insertar un catéter. Siempre con fines terapéuticos1.
La punción venosa, se realiza de forma habitual y rutinaria para obtener muestras sanguíneas y administra medicación intravenosa, generalmente siempre es preferible frente a la punción arterial, debido a que las venas, presentan paredes más finas y por lo tanto más fácilmente perforables; además suelen ser fácilmente visibles desde el exterior, por lo que su localización es más sencilla; y presentan una presión sanguíneo menor, por lo que una posible hemorragia puede ser más rápidamente y fácilmente detenida2. Además, la existencia de una mayor red de vasos con circulación colaterales supone un menor riesgo de complicaciones para el paciente 2. Los principales sitios para la punción venosa son las venas metacarpianas dorsales, la fosa antecubital, la región del cuello, la vena safena magna y las venas metatarsianas dorsales.
La punción de las venas metacarpianas dorsales se realiza en el dorso de la mano, y se realiza de forma relativamente frecuente, cuando las venas de la fosa antecubital no son apropiadas para la punción. Se trata de una zona común para la inserción de catéteres venosos3.
Las venas metacarpianas dorsales, forman una red de venas variable en el dorso de la mano, en la parte central del metacarpo. Nacen por la unión de las venas digitales dorsales, que vienen de los dedos, atraviesan la región del metacarpo, y pasan a formar el arco venoso dorsal de la mano, que drena simultáneamente en la vena cefálica y en la vena basílica4.
Ventajas anatómicas:
- Fácil palpación y localización debido a su prominencia y superficialidad3.
- Su localización no se encuentra en un punto de flexión, por lo que la cateterización en esta zona resulta poco molesta al paciente3.
- Buena circulación colateral, debido a la red venosa que forman las venas metacarpianas dorsales, por lo que la disminución del flujo en una de estas venas es suplida por el resto de venas, y no supone una gran complicación3.
Complicaciones anatómicas:
- Variantes anatómicas, que pueden dificultar la localización de las venas y su recorrido. También determinados patrones pueden ser más complicados de puncionar debido a una mayor presencia de válvulas venosas, ligadas a las intersecciones entre las venas2,3.
- Pequeño tamaño de las venas metacarpianas dorsales; puede impedir la correcta punción, o resultar inadecuadas por el pequeño flujo de medicación que aceptan2,3.
- Alta tendencia de las venas metacarpianas dorsales, a rotar y desplazarse al ser puncionadas; debido a la escasa cantidad de tejido conectivo y músculo en la zona 3.
- Punción accidental de las arterias metacarpianas, y del músculo extensor de los dedos, ambas estructuras están localizadas próximamente a las venas metacarpianas dorsales, en un plano más profundo3,4.
Esta zona anatómica está localizada en la parte medial y anterior del codo; se trata de la zona más común para realizar las punciones venosas, debido al fácil acceso y la superficialidad que presentan las venas de la zona. Estas son la vena mediana cubital, la vena basílica y la vena cefálica2,5,6.
Las venas cefálica y basílica son dos venas superficiales, que recorren el brazo y el antebrazo, por su cara anteroexterna y anterointerna respectivamente. Nacen en el arco venoso dorsal, en la muñeca; y llegan a la región del hombro, donde la vena basílica se une con la vena braquial, para formar la vena axilar; y más tarde la vena cefálica a su vez, se une con la vena axilar para formar la vena subclavia. En la fosa antecubital del codo; aparece la vena mediana cubital, que generalmente conecta horizontalmente la vena cefálica con la vena basílica. Esta vena se utiliza muy comúnmente para realizar la punción venosa en la zona, aunque la vena cefálica y basílica, también se pueden utilizar alternativamente1.
La fosa antecubital, viene delimitada por el músculo pronador redondo (medial), el músculo braquiorradial (lateral) y por una línea imaginaria entre ambos epicóndilos (proximal). El suelo de la fosa está formado por el músculo braquial y el músculo supinador1,7.
Ventajas anatómicas:
- Diferentes venas donde se puede realizar la punción; de forma que se dispone de opciones alternativas en caso de que una vena no esté disponible7.
- Venas de relativamente gran tamaño, fácil palpación y localización superficial1.
- Escasa cantidad de nervios en la zona, especialmente junto a la vena mediana cubital, lo que hace que la punción sea poco dolorosa y segura.
Complicaciones anatómicas:
- La vena mediana cubital puede ser más complicada de localizar, debido a su variedad anatómica entre diferentes pacientes8.
- Las venas cefálica y basílica, pueden fácilmente moverse o girar, al ser puncionadas, por lo que será necesario sujetar bien las venas antes de la punción.
- Punción accidental del tendón del bíceps, de la arteria braquial y del nervio cutáneo interno, adyacentes a la vena mediana cubital y basílica; y punción accidental del nervio radial y de la arteria radial, adyacentes a la vena cefálica7.
Las punciones venosas en la región del cuello tienen habitualmente por finalidad la introducción de un catéter venoso central (CVC), para administrar una medicación a la circulación general, o para medir la presión venosa central9.
Las venas que se utilizan para este fin son las venas yugulares internas como primera opción, y las venas subclavias como segunda opción, debido a su mayor tasa de complicaciones. Ambas venas son bastante accesibles y relativamente sencillas de puncionar9.
Las venas subclavias, son dos grandes venas (izquierda y derecha); que recorren la región de la clavícula, desde su nacimiento en la unión entre la vena axilar y la vena cefálica, a nivel del extremo acromial de la clavícula; hasta su unión con la vena yugular interna para formar el tronco venoso braquiocefálico, a nivel de la articulación esternoclavicular, en lo que se denomina ángulo venoso10.
Las venas yugulares internas, son dos grandes venas (izquierda y derecha), que descienden desde el cráneo y atraviesan la región del cuello por debajo del músculo esternocleidomastoideo, hasta su unión con las venas subclavias, por detrás del extremo medial de la clavícula. Suele presentar válvulas venosas, unos 2 cm por encima de la unión con la vena subclavia10.
La punción de la vena subclavia se realiza en el ángulo venoso; para ello la aguja se inserta por debajo de la zona medial de la clavícula en dirección a la escotadura yugular del esternón, hasta dar con la vena correspondiente7.
La punción de la vena yugular interna (preferiblemente la derecha por ser de mayor tamaño y tener un recorrido más recto), se realiza con mayor frecuencia en la parte inferior del cuello, adyacentemente a la arteria carótida (previamente localizada); la incisión se realiza en el ápex de la fosa supraclavicular menor, formada por las cabezas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo, y la clavícula como base del triángulo de la fosa; con un ángulo de 30º en dirección al pezón ipsilateral7.
Ventajas anatómicas:
- Vasos de gran tamaño, próximos a la circulación general; que admiten un gran volumen de medicación para administrar 7.
- Venas cortas y de recorrido recto; lo que facilita la correcta inserción de los catéteres venosos.
Complicaciones anatómicas:
- Punción accidental de la pleura y del pulmón, al insertar muy profundamente la aguja durante la punción de la vena subclavia; esto causa neumotórax.
- Punción accidental de la arteria subclavia, localizada posteriormente a la vena subclavia.
- Punción accidental de la arteria carótida común, localizada medialmente a la vena yugular interna.
- Punción accidental de los nervios de la región del cuello; estos incluyen el nervio frénico, el nervio laríngeo recurrente, el plexo braquial y el tronco simpático7.
La vena safena magna constituye un punto de cateterización fiable y habitual para la cateterización de vías venosas periféricas en pacientes pediátricos 10. También se puede utilizar para administrar fármacos por vía endovenosa, en situaciones de emergencia cuando ninguna otra vena es accesible.
Es una vena superficial de gran tamaño que recorre la cara anterior e interna de la pierna y del muslo; asciende desde su nacimiento en el dorso del pie, hasta su unión con la vena femoral, a 3 o 4 cm debajo del ligamento inguinal. Durante su recorrido, va acompañada por el nervio safeno; y se anastomosa libremente con la vena safena menor. También presenta numerosas válvulas venosas que contribuyen al retorno venoso1.
La punción de la vena safena, se suele realizar en la zona inferior de la pierna, a la altura del maléolo externo, ligeramente por delante de este. En esta localización la vena suele ser posible de palpar y de visualizar, aunque en ocasiones la punción se puede realizar a ciegas10.
Ventajas anatómicas:
- Vena de gran tamaño que permite la inyección de una relativa gran cantidad de medicación, mayor que en otras venas.
- Fácil localización en la zona del maléolo interno debido a su superficialidad.
Complicaciones anatómicas:
- Punción accidental del nervio safeno, adyacente a la vena safena.
- Las válvulas venosas, abundantes en la vena safena, pueden dificultar la punción.
- Menor flujo sanguíneo debido a su mayor distancia respecto a la bomba cardiaca.
VENAS METATARSIANAS DORSALES:
El acceso venoso en las venas metatarsianas dorsales, situadas en el dorso del pie, se trata de un acceso venoso poco frecuente, que se realiza cuando ningún otro acceso venoso está disponible o es adecuado para realizar la punción.
Las venas metatarsianas dorsales, son una red venosa superficial, localizada en la zona dorsal del metacarpo. Nacen por la unión de las venas digitales dorsales entre sí, y con ramas de las venas digitales plantares. Cruzan el tarso y forman el arco venoso dorsal del pie, localizado en el metatarso, que drena simultáneamente a la vena safena mayor y a la vena safena menor, a la altura del tobillo4.
Ventajas anatómicas:
- Fácil palpación y localización, debido a su prominencia y superficialidad4.
- Su localización no se encuentra en un punto de flexión, por lo que la cateterización en esta zona resulta poco molesta al paciente.
- Buena circulación colateral, por lo que la disminución del flujo en una de estas venas es suplida por el resto de venas de la zona, y no supone una gran complicación4.
Complicaciones anatómicas:
- Punción accidental de las arterias metatarsianas dorsales adyacentes.
- Punción accidental de los nervios digitales, especialmente debido a sus diferentes recorridos que pueden tomar.
- Relativo pequeño tamaño, que puede dificultar la punción y limitar la cantidad de medicación que se puede administrar.
La punción venosa es una técnica enfermera fundamental en la práctica, tanto para el tratamiento como para el diagnóstico de pacientes. Su correcta ejecución no solo depende de las habilidades técnicas del profesional, sino que en ella también influyen los conocimientos anatómicos sobre las distintas vías de acceso venoso. Comprender las características, ventajas y posibles complicaciones de cada sitio de punción permite seleccionar la opción más idónea para aumentar la eficacia del procedimiento y reducir el riesgo de eventos adversos.
Es por ello que un correcto conocimiento en anatomía, sumado a formación continua en anatomía y en técnicas de punción es altamente necesario para garantizar una atención segura y de calidad a los pacientes. La toma de decisiones basada en conocimientos anatómicos mejora los resultados clínicos, y además optimiza la atención y experiencia del paciente, minimizando el dolor, el trauma vascular y la necesidad de un mayor número de intentos de punción.
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