Dolor torácico en la juventud. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Blanca Cerrada Enciso. Enfermera Especialista en EFyC, Zaragoza.
2. Leticia Barreiro García. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Ana Cerrada Enciso. Enfermera, Zaragoza.
4. Nerea Gracia Luengo. MIR MFyC CS Arrabal, Zaragoza.
5. Lucía Cerrada Enciso. MIR MFyC, CS Arrabal, Zaragoza.
6. Lucía Obeso Almeida. Enfermera Especialista en EFyC, Gijón.

RESUMEN

El dolor torácico en la población joven no es una de las consultas más frecuentes, pero debemos detectar aquellos signos y síntomas de alarma, para descartar la patología potencialmente grave. La miocarditis es una entidad más frecuente en adultos jóvenes y niños, principalmente varones. Como dato característico pueden contar el antecedente de una infección vírica reciente. Además en los últimos meses se han notificado casos en relación con la infección por el COVID-19 o incluso en personas con vacunación frente al COVID-19 en los días previos. El diagnóstico es clínico, y se apoya en datos electrocardiográficos y elevación de marcadores de daño cardiaco, pudiendo confirmarlo a través de pruebas de imagen como la resonancia cardiaca. El pronóstico en la población jóven suele ser bueno, sin embargo son pacientes que deben de ser controlados en las consultas de cardiología durante un periodo y no deben de realizar actividad física en los 6 meses siguientes al evento.

PALABRAS CLAVE

Miocarditis, pericarditis, dolor en el pecho, gastroenteritis.

ABSTRACT

Chest pain in young adults is not the most frequent cause of medical consultation; however we should detect those warning signs and symptoms in order to rule out a potentially severe pathology. Myocarditis is more frequent in young adults and children, mainly men. As past medical history they may have a recent viral infection. Moreover in the last few months it has been identified cases related to covid-19 infection or even in people who have been vaccinated against covid-19 in the previous days. The diagnosis is clinical and it is supported by electrocardiographic data and an increase in cardiac damage markers, being able to confirm it with imaging tests such as cardiac magnetic resonance. It usually has a good prognosis in young adults, however these patients should be followed up by cardiology as outpatients for a while and they should not do any physical activity within 6 months of the event.

KEY WORDS

Myocarditis, pericarditis, chest pain, gastroenteritis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 19 años, correctamente vacunado (incluida la vacuna para el COVID-19 Janssen), sin antecedentes patológicos de interés. Intervenido hace 1 mes de sinus pilonidal.

Consulta por cuadro de vómitos, deposiciones diarreicas, fiebre de 39,5 y malestar general. Mejorando la clínica tras la toma de antitérmico oral. A la exploración física presenta auscultación cardiaca y respiratoria normal, abdomen blando y depresible, levemente doloroso a la palpación profunda y aumento del peristaltismo. Presentando en ese momento estabilidad hemodinámica (tensión arterial 120/80, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto, saturación de oxígeno basal 98%, temperatura 36,8ºC). Dada la situación secundaria al virus del COVID-19 se solicita test antígeno rápido y PCR para COVID 19 que resultan ambas negativas.

Ante la sospecha clínica de gastroenteritis aguda, se inicia tratamiento con sueroterapia oral y paracetamol pautado cada 8 horas. Es controlado a las 24 horas, encontrándose asintomático por lo que es dado de alta. Tres días después consulta de urgencia por dolor torácico opresivo en hemitórax izquierdo, irradiado hacia mandíbula, de 14 horas de evolución, asocia sudoración profusa. En la exploración física no presenta alteraciones destacables, se realiza un electrocardiograma no objetivando ninguna alteración.

Ante la clínica es derivado a urgencias hospitalarias para realización de analítica sanguínea.

En análisis sanguíneo destaca elevación de enzimas cardiacas (Troponina T: 339,8 ng/L) y elevación de reactantes de inflamación (PCR 7,79, leucocitos 8.100, Neutrófilos 70,4%). Ante la sospecha de pericarditis se solicita valoración urgente por cardiología, que realiza ecocardio sin objetivar signos de derrame pericárdico y contractilidad cardiaca mantenida. Es ingresado para observación y tratamiento, presentando buena evolución clínica, así como descenso progresivo de la curva de las enzimas cardiacas. Asintomático desde el alta hospitalaria, no apareciendo cambios en el electrocardiograma realizado de control a los 20 días. Se le realiza una resonancia magnética cardiaca, en la que se describen criterios de miocarditis por imagen con hiperemia difusa y realce tardío intramiocárdico y subepicárdico focal basal inferior y lateral; así como una ligera dilatación del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección conservada. Valorado por cardiología que recomiendan restricción de actividad física y solicitar nueva resonancia magnética cardiaca de control en los próximos 3 meses.

DISCUSIÓN

La miocarditis es la enfermedad inflamatoria del miocardio diagnosticada por criterios histológicos, inmunológicos e inmunohistoquímicos, y refleja la respuesta inmunológica del huésped tras la exposición a un antígeno externo (microbiológico u otro) o interno (autoinmunidad frente a antígeno propio). Afecta principalmente a adultos jóvenes y niños, predominando el sexo masculino¹.

Entre sus causas destacan los agentes infecciosos de tipo viral (enterovirus, adenovirus, parvovirus B19, herpes virus humano 6). Aunque también puede deberse a otros agentes infecciosos de origen no viral, como ocurre en la enfermedad de Lyme o en la enfermedad de Chagas². Otros agentes etiológicos causantes de miocarditis son los fármacos, las sustancias tóxicas o los trastornos autoinmunitarios. Los agentes infecciosos son los factores etiológicos más frecuentes, y las infecciones virales son la principal causa de miocardiopatías inflamatorias adquiridas en Europa y Norteamérica³. Durante la fase aguda, un desencadenante específico induce una respuesta inmunitaria que puede ser de diferente gravedad, desde transitoria y leve hasta fulminante⁴.

La clínica de la miocarditis puede simular un infarto agudo de miocardio produciendo dolor centrotorácico, disnea y palpitaciones, pueden aparecer alteraciones en la repolarización (segmento ST) electrocardiográficas producidas por los cambios inflamatorios del miocardio, y puede producir elevación de creatinina quinasa sérica⁵. La pericarditis aguda se suele manifestar por dolor torácico con características pleuríticas, aunque puede aparecer como fiebre asociada a derrame pericárdico o con un roce pericárdico en la auscultación. Es frecuente que se detecte un cierto grado de miocarditis asociada mediante la determinación de troponinas. Puede complicarse a corto plazo con taponamiento cardiaco y pericarditis efusivo-constrictiva, muy poco frecuentes, y a medio y largo plazo con pericarditis constrictiva, también rara, y pericarditis recidivante, la más habitual⁶.

Para definir el daño miocárdico se debe revisar la elevación de las enzimas cardiacas como son: la creatina quinasa (CK) y las Troponinas, que reflejan un daño agudo o crónico en dependencia de los valores de la curva enzimática. Estas enzimas cardiacas son los marcadores biológicos empleados para la confirmación de la miocarditis aguda.

Además, se puede realizar biopsia endocárdica siendo la técnica diagnóstica de referencia y resonancia magnética la cual es el medio no invasivo de elección, pues mediante ella, desde la fase inicial se pueden apreciar cambios en el tejido miocárdico⁷.

La miocarditis cursa con una elevada incidencia de disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca; el objetivo principal del tratamiento de la miocarditis es el de soporte de la disfunción ventricular izquierda. La miocarditis es una causa no infrecuente de muerte súbita en deportistas (8,6 al 12%). Tras un primer episodio se debe evitar la actividad física aeróbica durante un periodo de hasta 6 meses. La reintroducción del ejercicio se debe posponer hasta comprobar la normalización de las dimensiones y de la función del ventrículo izquierdo, así como tras evidenciar normalidad de marcadores de insuficiencia o inflamación cardiaca, normalización del electrocardiograma. En cuanto al tratamiento farmacológico, el uso de betabloqueantes de forma precoz han demostrado mejorar la función del ventrículo izquierdo y aumentar la supervivencia, así como disminuir el número de ingresos por insuficiencia cardiaca; desaconsejando su uso en caso de inestabilidad hemodinámica. El uso de diuréticos mejora la clínica secundaria a disnea y edema en los casos de insuficiencia cardiaca. La digoxina ha demostrado que disminuye la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca, si bien su uso a altas dosis se ha asociado a un incremento de citoquinas proinflamatorias y de daño miocárdico. No existe indicación actual para el uso de antiinflamatorios no esteroideos ni colchicina en casos de miocarditis. En cuanto al tratamiento etiológico, no ha demostrado aún ser una alternativa eficaz, en los últimos años se han propuesto diversos abordajes terapéuticos en diferentes ensayos realizados, fundamentalmente basados en la modificación de la respuesta inmune (inmunosupresión, inmunoadsorción e inmunoglobulinas) o en la administración de agentes antivirales⁸.

Por otra parte, cabe destacar que entre las principales implicaciones cardiovasculares de los pacientes con COVID-19 se encuentran las arritmias cardiacas, la enfermedad tromboembólica, la miocarditis, la insuficiencia cardiaca de inicio agudo y el infarto de miocardio, las cuales condicionan un cuadro más grave de la enfermedad⁹.

Se ha observado miocarditis relacionada con infección MERS-CoV evidenciado mediante resonancia magnética cardíaca. Mientras que en miocarditis aguda se ha visto que SARS-CoV-2 provocaría miocarditis debido a la existencia de arritmias ventriculares, observándose diferencias significativas en el QRS en resultados después de un ECG¹⁰.

Además, se han descrito casos de miocarditis y pericarditis en pacientes vacunados previamente con vacunas de ARN mensajero contra el COVID-19 (Pfizer o Moderna), generalmente descrito como un efecto secundario que ocurre entre las 24 horas y los 14 días de la administración de la vacuna. Suele tratarse de pacientes, generalmente varones y jóvenes, y presentan una buena evolución clínica. En aquellos pacientes que hayan presentado eventos de pericarditis/miocarditis tras la primera dosis de cualquiera de las vacunas disponibles, en general no se recomienda administrar la segunda dosis de vacuna frente a la COVID-19¹¹.

CONCLUSIÓN

Ante un dolor torácico opresivo o de características pleuríticas, está indicado realizar de forma urgente un electrocardiograma, y en el caso de normalidad de este, si las características del dolor hacen sospechar afectación pleural o de miocardio debe de ser valorado de urgencia, y realizar analítica con marcadores de enzimas cardiacas. Son pacientes que deben permanecer ingresados para observar principalmente la evolución y descartar posibles complicaciones, que pueden llegar a ser muy graves. El tratamiento de la miocarditis es controvertido, puesto que no existe un tratamiento específico. Se deben tratar aquellos síntomas secundarios a la disfunción ventricular que produzcan sintomatología de insuficiencia cardiaca. El tratamiento con inmunosupresores todavía es controvertido, aunque existen estudios con buenos resultados, todavía no se ha podido evidenciar la mejoría de la supervivencia a largo plazo.

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