Uso racional de antibióticos en infecciones respiratorias agudas comunes

AUTORES

1. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
6. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) comunes – como faringitis, otitis media, sinusitis y bronquitis – suponen una parte sustancial de las consultas en Atención Primaria (AP). A pesar de una etiología predominantemente viral y un curso frecuentemente autolimitado, la prescripción de antibióticos sigue siendo elevada. Esta práctica diverge de la evidencia científica actual, que muestra un beneficio clínico limitado o ausente para los antibióticos en muchos de estos escenarios, con matices importantes según la condición específica (ej. OMA en niños pequeños). El uso inadecuado de antibióticos impulsa de forma crítica el desarrollo de resistencias antimicrobianas (RAM), una amenaza global para la salud pública. Este artículo revisa la evidencia sobre la eficacia antibiótica en IRA comunes, incluyendo OMA, analiza los complejos factores que contribuyen a la sobreprescripción en AP (incluyendo barreras sistémicas), y propone estrategias prácticas, basadas en la evidencia y centradas en la comunicación y el manejo individualizado, para fomentar un uso más racional y preservar la efectividad de estos fármacos, reconociendo las dificultades de implementación en la práctica diaria.

PALABRAS CLAVE

Medicina basada en la evidencia, atención primaria, infecciones del sistema respiratorio.

ABSTRACT

Common acute respiratory infections (ARIs) – such as pharyngitis, otitis media, sinusitis, and bronchitis – account for a substantial proportion of primary care (PC) consultations. Despite a predominantly viral etiology and often self-limiting course, antibiotic prescribing remains high. This practice diverges from current scientific evidence, which shows limited or absent clinical benefit for antibiotics in many of these scenarios, with important nuances depending on the specific condition (e.g., AOM in young children). Inappropriate antibiotic use critically drives the development of antimicrobial resistance (AMR), a global public health threat. This article reviews the evidence on antibiotic efficacy in common ARIs, including AOM, analyzes the complex factors contributing to overprescribing in PC (including systemic barriers), and proposes practical, evidence-based strategies focused on communication and individualized management to foster more rational use and preserve the effectiveness of these drugs, acknowledging implementation difficulties in daily practice.

KEY WORDS

Evidence-based medicine, primary care, respiratory tract infection.

DESARROLLO DEL TEMA

Las infecciones respiratorias agudas (IRA), englobando cuadros tan frecuentes como la faringoamigdalitis, la otitis media aguda (OMA), la rinosinusitis y la bronquitis aguda, constituyen uno de los principales motivos de consulta en el ámbito de la Atención Primaria (AP) a nivel global. Estos episodios, si bien generalmente leves, generan una demanda asistencial considerable y plantean un desafío diagnóstico recurrente para el clínico, quien debe intentar discernir entre una etiología viral, la más común con diferencia, y una posible causa bacteriana. Históricamente, y a menudo influenciada por factores como la incertidumbre diagnóstica, las expectativas del paciente o la presión del tiempo, ha existido una tendencia a la prescripción de antibióticos en un porcentaje elevado de estos casos.

Sin embargo, esta práctica habitual choca frontalmente con la evidencia científica disponible y acarrea consecuencias significativas. El uso excesivo e inapropiado de antibióticos, particularmente en el contexto de infecciones mayoritariamente autolimitadas y de origen viral, es uno de los principales motores del desarrollo y la diseminación de resistencias antimicrobianas (RAM)¹. La RAM es reconocida actualmente como una de las amenazas más graves para la salud pública mundial², comprometiendo la efectividad de tratamientos para infecciones bacterianas graves. Dado que una gran proporción del consumo total de antibióticos se realiza en el ámbito comunitario, y específicamente para tratar estas IRA comunes³, la AP se sitúa en una posición crucial para abordar este problema. El objetivo de este artículo es realizar una revisión actualizada de la evidencia sobre la eficacia antibiótica en IRA comunes³ y proponer un enfoque racional y basado en la evidencia para su manejo en AP, promoviendo estrategias que optimicen los resultados clínicos y contribuyan a la preservación de la utilidad de los antibióticos.

La realidad etiológica y la (in)eficacia de los antibióticos:

Un punto de partida esencial para el manejo racional de las IRA comunes es el reconocimiento de su perfil etiológico predominante. La evidencia epidemiológica establece que la gran mayoría de estas infecciones son causadas por virus. En el caso de la faringoamigdalitis aguda, se estima que entre el 70 y el 95% de los episodios en adultos, y un porcentaje similar en la población pediátrica, tienen un origen viral⁴. Streptococcus pyogenes (EBHGA), la principal causa bacteriana que podría justificar tratamiento antibiótico específico, es responsable de sólo una minoría de los casos, con mayor incidencia en niños de 5 a 15 años⁴. De manera similar, la rinosinusitis aguda es fundamentalmente una condición inflamatoria de origen viral en sus fases iniciales, la sobreinfección bacteriana secundaria que podría beneficiarse de antibióticos es una complicación relativamente infrecuente, estimada en solo un 0.5-2% de los casos virales previos⁵. La mayoría de los cuadros diagnosticados clínicamente como sinusitis aguda no complicada se resuelven espontáneamente. Finalmente, en la bronquitis aguda que afecta a pacientes sin enfermedad pulmonar crónica, la etiología es abrumadoramente viral en más del 90-95% de los casos³, siendo las causas bacterianas primarias o las sobreinfecciones significativas eventos poco comunes⁶.

Acorde con esta realidad etiológica, la investigación clínica de alta calidad, que incluye numerosos ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas, ha evaluado de forma rigurosa la eficacia de los antibióticos en estos escenarios. Los resultados son notablemente consistentes al indicar un beneficio clínico limitado o inexistente en la mayoría de las situaciones. Para la faringitis aguda no estreptocócica, que constituye la mayoría de los casos, los antibióticos no ofrecen ningún beneficio⁷. Incluso en los casos confirmados de faringitis por EBHGA, el tratamiento antibiótico produce solo una modesta reducción en la duración de los síntomas (aproximadamente un día) y disminuye un riesgo ya de por sí bajo de fiebre reumática en países desarrollados, sin un impacto claro en la prevención de complicaciones supurativas locales en comparación con placebo⁴^˒⁷.

En el contexto de la rinosinusitis aguda no complicada, los estudios muestran, en el mejor de los casos, un beneficio marginal de los antibióticos sobre el placebo en las tasas de curación o mejoría clínica a los 7-14 días. Es relevante destacar que una alta proporción de pacientes mejora espontáneamente en un plazo de dos semanas sin necesidad de tratamiento antibiótico⁵^˒⁸.

Para la bronquitis aguda en adultos sanos, la evidencia es aún más sólida: los antibióticos no demuestran ningún efecto sobre la duración o la severidad de la tos, ni alteran el curso general de la enfermedad en comparación con placebo³^˒⁶. Además, no previenen el desarrollo de neumonía. Por lo tanto, su prescripción en este contexto se considera casi siempre inapropiada.

El caso de la Otitis Media Aguda (OMA) requiere una consideración particular. La evidencia sugiere que los antibióticos sí pueden ofrecer un beneficio clínico, especialmente en términos de reducción del dolor y aceleración de la resolución de síntomas, pero este beneficio es más pronunciado en niños menores de 2 años y en casos con presentación grave (otalgia moderada-severa, fiebre alta, OMA bilateral en <2 años, otorrea)⁹˒¹⁰. En niños mayores de 2 años con OMA unilateral no grave, la estrategia de «espera vigilante» (watchful waiting), con analgesia adecuada y seguimiento cercano, es una opción válida y recomendada por muchas guías¹⁰, ya que una alta proporción de casos se resuelven espontáneamente sin antibióticos, evitando así sus efectos adversos y la presión selectiva.

Las consecuencias de la sobreprescripción: riesgos individuales y colectivos:

La frecuente prescripción de antibióticos para estas condiciones, a pesar de su limitada eficacia demostrada, no está exenta de riesgos. A nivel individual, cada ciclo antibiótico expone al paciente a la posibilidad de sufrir efectos adversos, como trastornos gastrointestinales (diarrea, náuseas), reacciones alérgicas de diversa gravedad, o interacciones con otros medicamentos¹¹. Además, los antibióticos pueden alterar de forma significativa el microbioma comensal del paciente, un ecosistema bacteriano beneficioso cuya disbiosis se está relacionando con diversas consecuencias para la salud a largo plazo¹².

No obstante, el impacto más grave y trascendental de la sobreutilización de antibióticos es su papel como motor principal en la selección y diseminación de resistencias antimicrobianas (RAM)¹. Cada exposición a un antibiótico, especialmente cuando no es necesaria, crea una presión selectiva que favorece la supervivencia y proliferación de bacterias resistentes en el individuo y en su entorno¹. Dado que la Atención Primaria es el ámbito donde se prescribe la mayor parte de los antibióticos consumidos en la comunidad³, y una fracción importante de ellos se destina a tratar estas IRA comunes, este nivel asistencial tiene una influencia crítica en la generación y propagación de la RAM. Este fenómeno constituye una amenaza creciente para la salud pública global², que podría devolvernos a una era en la que infecciones bacterianas comunes vuelvan a ser difíciles o imposibles de tratar. La preservación de la eficacia de los antibióticos existentes es, por tanto, una responsabilidad compartida que requiere un uso juicioso y basado en la evidencia.

La persistencia de la sobreprescripción responde a una interacción compleja de factores. La incertidumbre diagnóstica, inherente a la dificultad de diferenciar etiologías con certeza (visible en la OMA, faringitis y sinusitis), es un motor importante. Las expectativas de los pacientes y familias, a menudo arraigadas en una «cultura del antibiótico», ejercen una presión considerable. Las limitaciones del sistema sanitario, como tiempos de consulta muy ajustados que dificultan la comunicación detallada y la exploración, o la falta de acceso universal y rápido a tests diagnósticos (ej. test rápido EBHGA, otoscopia neumática), actúan como barreras significativas para un manejo óptimo. Los hábitos prescriptores y la inercia terapéutica también influyen. Finalmente, el «factor miedo» del clínico (temor a omitir complicaciones raras pero graves como mastoiditis, fiebre reumática o sinusitis complicada, o miedo a la queja o insatisfacción del paciente) puede inclinar la balanza hacia la prescripción «preventiva» o defensiva. Abordar la sobreprescripción requiere reconocer y actuar sobre esta multifactorialidad.

Estrategias basadas en la evidencia para un uso prudente en Atención Primaria:

A pesar de estos desafíos, existen múltiples estrategias basadas en la evidencia que los profesionales de AP pueden implementar para fomentar un uso más racional de los antibióticos. La comunicación efectiva se erige como la herramienta primordial. Esto implica practicar la escucha activa para comprender las preocupaciones del paciente y validar sus síntomas con empatía. Seguidamente, es crucial ofrecer una explicación clara y sencilla sobre la causa más probable de la infección (viral en la mayoría de los casos), el motivo por el cual los antibióticos no serían efectivos y el curso natural esperado de la enfermedad, incluyendo la duración habitual de los síntomas como la tos.

Es fundamental complementar esta comunicación ofreciendo un plan activo de manejo sintomático. En lugar de un antibiótico, se debe proporcionar al paciente un conjunto de recomendaciones concretas para aliviar sus síntomas, tales como el uso de analgésicos o antipiréticos (paracetamol, ibuprofeno), una hidratación adecuada, reposo relativo según necesidad y medidas locales (como lavados nasales con suero salino, uso de miel para la tos en mayores de un año, pastillas suavizantes para la garganta). Es importante subrayar que estas medidas sí ayudan a mejorar el bienestar mientras el organismo resuelve la infección.

Para asegurar un seguimiento adecuado y proporcionar tranquilidad tanto al paciente como al clínico cuando se opta por un manejo conservador, es esencial establecer una «red de seguridad» (safety netting). Esto implica dar instrucciones verbales y, preferiblemente, escritas, sobre qué signos o síntomas específicos deberían alertar al paciente para buscar una reevaluación médica. Ejemplos de estos signos de alarma incluyen fiebre alta que persiste más allá de 3-4 días o que reaparece tras un periodo afebril, dificultad respiratoria, dolor torácico significativo, un empeoramiento clínico notable después de una mejoría inicial, o síntomas que se prolongan excesivamente (p.ej., más de 2-3 semanas) sin ninguna tendencia a la mejoría.

El uso juicioso de herramientas diagnósticas y de estratificación de riesgo puede apoyar la toma de decisiones. La aplicación de criterios clínicos validados, como las escalas de Centor o McIsaac en casos de faringitis⁴, puede ayudar a identificar a pacientes con baja probabilidad de infección por EBHGA, en quienes se pueden evitar pruebas adicionales o prescripción empírica. Cuando estén indicados y disponibles, los test de diagnóstico rápido (p. ej., test rápido de detección de antígeno de EBHGA) pueden optimizar la selección de pacientes que sí se beneficiarían de tratamiento antibiótico.

En situaciones clínicas seleccionadas donde persiste una incertidumbre diagnóstica razonable (p. ej., otitis media aguda no grave en >2 años¹⁰, ciertos casos de sinusitis con evolución incierta), la estrategia de prescripción diferida de antibióticos puede ser una alternativa útil¹³. Esta consiste en proporcionar la receta al paciente pero instruyéndole detalladamente para que solo la utilice si sus síntomas no comienzan a mejorar después de un periodo de espera específico (generalmente 48-72 horas) o si experimenta un empeoramiento. Si se explica y aplica correctamente, esta estrategia ha demostrado reducir el consumo global de antibióticos en comparación con la prescripción inmediata.

Es importante conocer y aplicar las guías de práctica clínica locales o nacionales, que pueden incluir recomendaciones específicas sobre antibióticos de primera línea o umbrales de tratamiento adaptados a la epidemiología y patrones de resistencia locales. Además, es fundamental reconocer que el esfuerzo individual tiene limitaciones. Es necesario también abogar por mejoras a nivel del sistema sanitario que faciliten un uso prudente: tiempos de consulta adecuados, mejor acceso a herramientas diagnósticas, y campañas de educación pública sobre antibióticos y resistencias².

CONCLUSIONES

Las infecciones respiratorias agudas comunes representan un desafío constante en Atención Primaria, no tanto por su gravedad intrínseca, sino por la elevada frecuencia con la que se prescriben antibióticos a pesar de una etiología predominantemente viral y una evidencia científica sólida que demuestra un beneficio limitado o nulo en la mayoría de los casos. Esta sobreprescripción no es inocua, sino que contribuye de forma significativa a la generación de resistencias antimicrobianas, uno de los problemas de salud pública más acuciantes de nuestro tiempo.

El manejo racional de estas infecciones requiere un enfoque basado en la evidencia, centrado en una comunicación efectiva con el paciente, la priorización del tratamiento sintomático, y el establecimiento de redes de seguridad claras. Estrategias como el uso juicioso de herramientas diagnósticas y la prescripción diferida pueden ser útiles en casos seleccionados. Sin embargo, la piedra angular reside en la capacidad del profesional de AP para evaluar críticamente la necesidad de un antibiótico en cada caso individual y tomar decisiones informadas, resistiendo presiones externas e internas. Asumir este rol de administradores prudentes de los antibióticos (antibiotic stewardship) no es solo una recomendación de buena práctica clínica, sino una responsabilidad profesional ineludible para preservar la eficacia de estos fármacos vitales para las generaciones presentes y futuras.

BIBLIOGRAFÍA

1. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, et al. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010,340:c2096.
2. World Health Organization. Antimicrobial resistance: Global report on surveillance. Geneva: WHO, 2014. [Consultado 13 Abr 2025]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241564748
3. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A, et al. Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. 2016,164(6):425-34.
4. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012,55(10):e86-e102.
5. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis. 2012,54(8):e72-e112.
6. Smith SM, Fahey T, Smucny J, et al. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017,6(6):CD000245.
7. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2021,12(12):CD000023.
8. Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, et al. Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018,9(9):CD006089.
9. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015,2015(6):CD000219.
10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Otitis media (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG91]. London: NICE, 2018. [Consultado 13 Abr 2025]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng91
11. Gillies M, Ranakusuma A, Hoffmann T, et al. Common harms from amoxicillin: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials for any indication. CMAJ. 2015,187(1):E21-31.
12. Suez J, Zmora N, Segal E, et al. The pros, cons, and many unknowns of antibiotics. Nat Med. 2019,25(5):736-49.
13. Little P, Moore M, Kelly J, et al. Delayed antibiotic prescribing strategies for respiratory tract infections in primary care: pragmatic, factorial, randomised controlled trial. BMJ. 2014,348:g1606.