Cuando el síntoma no hace ruido: identidad e invisibilidad en los trastornos de la conducta alimentaria

AUTORES

1. Marta Berbegal Bolsas. Psicóloga Interna Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
2. Sandra Arilla Andrés. F.E.A. Psiquiatría, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
3. Rosa Domínguez Grimbergen. Psicóloga Interna Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
4. Raquel Brinquis Seco. Psicóloga Interna Residente, Hospital Obispo Polanco. Teruel, Aragón, España.
5. Lucas Santiago Piñeiro. F.E.A. Psicología Clínica, Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, Aragón, España.
6. Belén Sieso Gracia. F.E.A. Psiquiatría, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.

RESUMEN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han sido tradicionalmente abordados desde modelos centrados en sintomatología conductual y complicaciones somáticas. Sin embargo, este enfoque puede resultar insuficiente para comprender aquellos casos caracterizados por una baja expresividad clínica, en los que el sufrimiento psíquico permanece en gran medida invisibilizado. El presente trabajo propone una revisión teórico-clínica sobre la relación entre identidad y TCA, integrando aportaciones clásicas y contemporáneas.

A partir de los modelos de desarrollo del self, reconocimiento intersubjetivo, organización familiar y posición subjetiva frente al deseo, se plantea que la sintomatología alimentaria puede entenderse como un intento de reorganización identitaria en contextos de vulnerabilidad en la diferenciación del self y en el reconocimiento. En este marco, se introduce el concepto de invisibilidad clínica para describir aquellas formas de presentación caracterizadas por la baja expresividad sintomática, la minimización del malestar y la escasa demanda asistencial.

Se discuten las implicaciones de este modelo para la práctica clínica, subrayando el riesgo de infra-detección en dispositivos especializados y la necesidad de ampliar los criterios de evaluación más allá de los indicadores conductuales y somáticos. Asimismo, se propone considerar el cuerpo como un espacio de regulación e inscripción de la identidad, especialmente en aquellos casos en los que el sufrimiento no se manifiesta de forma evidente. Este enfoque pretende contribuir a una comprensión más compleja de los TCA, incorporando la dimensión identitaria y relacional en la evaluación y el tratamiento de estos trastornos.

PALABRAS CLAVE

Trastornos de la conducta alimentaria, identidad, autoconcepto, relaciones interpersonales, adolescente.

ABSTRACT

Eating disorders (EDs) have traditionally been conceptualized through models that focus on behavioral symptoms and medical complications. However, this approach may be insufficient when accounting for cases characterized by low clinical expressivity, in which psychological distress remains largely unnoticed. The present paper offers a theoretical-clinical review of the relationship between identity and EDs, integrating classical and contemporary perspectives.

Drawing on models on self-development, intersubjective recognition, family organization, and subjective positioning in relation to the Other, ED symptoms are conceptualized as attempts at identity reorganization in contexts of impaired self-differentiation and recognition. Within this framework, the concept of clinical invisibility is introduced to describe presentations marked by low symptom visibility, minimization of distress, and limited help-seeking behavior.

The clinical implications of this model are discussed, highlighting the risk of under-detection in specialized settings and the need to broaden assessment criteria beyond behavioral and somatic indicators. Furthermore, the body is hypothesized as a central site for identity regulation and inscription, particularly in cases where suffering is not overtly expressed. This perspective aims to contribute to a more comprehensive understanding of EDs by emphasizing the role of identity and relational processes in their assessment and treatment.

KEY WORDS

Eating disorders, identity, self concept, interpersonal relations, adolescent.

DESARROLLO DEL TEMA

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un grupo de patologías complejas con una elevada morbilidad tanto a nivel físico como psicológico, y cuyo abordaje ha estado tradicionalmente centrado en la identificación y modificación de conductas alimentarias disfuncionales y en la prevención de complicaciones médicas. Modelos contemporáneos han contribuido a ampliar esta comprensión incorporando factores cognitivos, emocionales e interpersonales^1,2. No obstante, sigue habiendo un énfasis en los aspectos más observables del trastorno, que puede resultar limitante a la hora de dar cuenta de aquellos casos en los que la sintomatología conductual no alcanza niveles de gravedad llamativos, pero persisten dificultades significativas en el funcionamiento psicológico.

En este sentido, diversos autores han señalado las alteraciones en la identidad como un elemento central en la psicopatología de los TCA, más allá de la mera presencia de conductas restrictivas o purgativas³. La adolescencia y la transición a la adultez temprana representan un periodo particularmente vulnerable en este proceso, donde se juegan la consolidación del sentido de continuidad y coherencia del self. Desde una perspectiva evolutiva, Erikson conceptualizó esta etapa como un momento crítico en la formación de la identidad, caracterizado por la necesidad de integrar experiencias internas y demandas externas en una narrativa personal coherente⁴. En desarrollos posteriores, autores como McLean han subrayado el papel de la construcción narrativa del self⁵, mientras que Harter ha destacado la complejidad de la integración de múltiples representaciones identitarias durante este periodo⁶.

Desde una perspectiva relacional, la constitución de la identidad no puede entenderse al margen de los vínculos interpersonales. La teoría del apego de Bowlby y los desarrollos posteriores en torno a la mentalización enfatizan que la capacidad para reconocer y simbolizar los propios estados internos se construye en un contexto de relaciones suficientemente estables y sensibles^7,8. En ausencia de estas condiciones, pueden aparecer dificultades en la diferenciación del self, la regulación afectiva y la construcción de una experiencia subjetiva coherente, aspectos que han sido ampliamente descritos en pacientes con TCA.

Las formulaciones clásicas en este campo han abordado dichas dificultades desde distintos ángulos. Bruch describió la anorexia nerviosa como un trastorno del desarrollo del self caracterizado por la confusión entre señales internas y externas⁹, mientras que Minuchin situó el foco en las dinámicas familiares que dificultan la diferenciación individual¹⁰. Por su parte, Benjamin subrayó la importancia del reconocimiento mutuo en la constitución del sujeto¹¹, y Recalcati planteó la anorexia como una posición subjetiva en relación con el deseo del Otro¹². A pesar de sus diferencias, estas perspectivas convergen en señalar que el síntoma alimentario no puede entenderse únicamente como una alteración conductual, sino como un fenómeno estrechamente vinculado a la construcción de la identidad y a la regulación de los vínculos.

A partir de este marco, el presente trabajo propone una revisión teórico-clínica orientada a explorar la relación entre identidad y TCA, integrando aportaciones clásicas y contemporáneas. Asimismo, se introduce el concepto de invisibilidad clínica para describir aquellas formas de presentación en las que la baja expresividad sintomática, la minimización del malestar y la escasa demanda dificultan la identificación de la fragilidad subjetiva. Se plantea que, en estos casos, el síntoma alimentario puede cumplir una función organizadora de la identidad y de los vínculos, aun en ausencia de indicadores clínicos de gravedad aparente.

Identidad y trastornos de la conducta alimentaria: fundamentos teóricos:

La comprensión de los TCA ha ido incorporando progresivamente la dimensión identitaria como un eje central de la psicopatología, más allá de las manifestaciones conductuales. En este sentido, diferentes tradiciones teóricas han abordado la relación entre identidad y síntoma alimentario desde perspectivas complementarias, poniendo el acento en los procesos de diferenciación del self, el reconocimiento intersubjetivo y la regulación de los vínculos.

Desde un enfoque centrado en el desarrollo del self, Bruch describió la anorexia nerviosa como un trastorno caracterizado por una profunda alteración en la percepción y diferenciación de los estados internos⁹. Según esta autora, las pacientes presentan dificultades para discriminar entre sensaciones corporales, emociones y expectativas externas, lo que da lugar a una vivencia de identidad frágil y dependiente del entorno. En este contexto, el control de la ingesta adquiere una función organizadora, al constituirse como uno de los pocos ámbitos en los que la persona experimenta una sensación de autonomía y eficacia.

Desde una perspectiva relacional, las aportaciones de Benjamin, sin ser específicas del trastorno, subrayan que la constitución de la identidad requiere del reconocimiento mutuo en el vínculo con el otro¹¹. Así, la capacidad de experimentarse como sujeto diferenciado depende, en gran medida, de haber sido reconocido como tal en las relaciones significativas. Cuando este reconocimiento falla o se ve sustituido por dinámicas de dominación o fusión, la diferenciación del self puede verse comprometida. En este sentido, el síntoma alimentario puede entenderse como un intento de establecer límites frente a un otro vivido como invasivo o poco disponible para el reconocimiento de la subjetividad.

Por su parte, el modelo sistémico propuesto por Minuchin et al. sitúa el foco en las dinámicas familiares que dificultan la individuación¹⁰. En las denominadas “familias psicosomáticas”, caracterizadas por altos niveles de aglutinamiento, sobreprotección y evitación del conflicto, el síntoma cumple una función reguladora del equilibrio familiar. La anorexia, en este contexto, no solo expresa un malestar individual, sino que contribuye a mantener la cohesión del sistema, desplazando o encapsulando conflictos relacionales no elaborados.

Finalmente, desde una perspectiva psicodinámica, Recalcati plantea la anorexia como una posición subjetiva en relación con el deseo del Otro¹². Más allá de una lectura en términos de déficit, el autor propone entender el rechazo de la alimentación como una forma de afirmación subjetiva, en la que el cuerpo se convierte en el escenario de una negativa a ser capturado por el deseo ajeno. En este sentido, el síntoma no sólo limita, sino que también organiza una modalidad específica de relación con el otro y con el propio deseo.

A pesar de sus diferencias teóricas, estas aproximaciones coinciden en señalar que el síntoma alimentario puede desempeñar una función central en la organización de la identidad, especialmente en contextos en los que la diferenciación del self y el reconocimiento intersubjetivo se han visto comprometidos. En este marco, los TCA pueden ser entendidos no sólo como alteraciones de la conducta alimentaria, sino como intentos de regulación identitaria y relacional que encuentran en el cuerpo un espacio privilegiado de expresión.

Hacia un modelo integrador: la identidad como elemento regulador:

Las distintas aproximaciones teóricas revisadas permiten conceptualizar los TCA como fenómenos que trascienden la dimensión conductual y se sitúan en el núcleo de los procesos de constitución del self. A partir de esta convergencia, es posible proponer un modelo integrador en el que la sintomatología alimentaria no se entienda únicamente como expresión de un déficit, sino también como un intento de reorganización identitaria en contextos de vulnerabilidad.

Desde esta perspectiva, la identidad puede ser concebida como un proceso dinámico que implica la integración de la experiencia interna, la regulación afectiva y la diferenciación en el vínculo con el otro^4–8. Cuando estos procesos se ven comprometidos —ya sea por dificultades en la identificación de los estados internos, por fallas en el reconocimiento intersubjetivo o por dinámicas relacionales que dificultan la individuación— el sujeto puede recurrir a formas alternativas de organización que permitan sostener una mínima coherencia del self.

En este contexto, el cuerpo adquiere un papel central como espacio de inscripción de la experiencia subjetiva. Tal como sugieren las formulaciones de Bruch⁹ y Recalcati¹², el control de la alimentación puede operar simultáneamente como un intento de recuperar agencia sobre la propia experiencia y como una forma de establecer límites frente a un entorno vivido como intrusivo o poco diferenciador. Así, la conducta alimentaria deja de ser únicamente un síntoma para convertirse en un organizador de la identidad.

A partir de esta integración, pueden identificarse al menos tres funciones principales del síntoma alimentario en relación con la identidad:

En primer lugar, una función reguladora, en tanto permite modular estados afectivos difíciles de simbolizar o integrar. La restricción, el control o, en otros casos, la desregulación alimentaria, pueden funcionar como mecanismos de gestión emocional en contextos de baja capacidad de mentalización o de escasa diferenciación entre experiencia corporal y emocional⁸.

En segundo lugar, una función identitaria, en la medida en que el síntoma contribuye a generar una sensación de continuidad y coherencia del self. En ausencia de otros organizadores internos estables, el control del cuerpo puede constituirse como un eje en torno al cual se articula la identidad, proporcionando una forma de definirse y reconocerse a sí mismo.

En tercer lugar, una función relacional, en tanto el síntoma regula la distancia con el otro y configura una posición subjetiva en el vínculo. Tal como plantean los modelos sistémicos y relacionales^10,11, la conducta alimentaria puede mediar entre la necesidad de dependencia y el deseo de diferenciación, permitiendo al sujeto situarse frente a los otros sin recurrir necesariamente a formas más explícitas de conflicto o demanda.

Este modelo permite superar una lectura exclusivamente deficitaria de los TCA, al considerar que el síntoma, aun siendo disfuncional, cumple funciones específicas en la organización de la experiencia subjetiva. En este sentido, la desaparición del síntoma sin la elaboración de las funciones que este cumple puede dejar al sujeto en una situación de mayor desorganización, lo que subraya la importancia de una comprensión clínica que atienda no solo a la conducta, sino también a los procesos identitarios y relacionales subyacentes.

Desde esta perspectiva, los TCA pueden ser entendidos como configuraciones clínicas en las que el cuerpo se convierte en un espacio privilegiado para la regulación de la identidad, especialmente en aquellos contextos en los que los procesos de diferenciación y reconocimiento no han podido consolidarse de manera suficiente. Esta formulación sienta las bases para explorar aquellas formas de presentación clínica en las que esta organización identitaria se mantiene de manera silenciosa y poco visible.

Invisibilidad clínica en los trastornos de la conducta alimentaria:

A pesar de los avances en la detección y el tratamiento de los TCA, la identificación de los casos clínicamente relevantes continúa dependiendo en gran medida de la presencia de indicadores conductuales o somáticos de gravedad, tales como la pérdida ponderal significativa, las conductas purgativas o las complicaciones médicas asociadas^1,2. Este sesgo hacia lo observable puede dificultar el reconocimiento de aquellos pacientes cuya sintomatología se presenta de forma menos llamativa, pero que presentan alteraciones significativas en la organización de la identidad y en el funcionamiento psicológico.

En este contexto, se propone el concepto de invisibilidad clínica para describir una forma de presentación caracterizada por la baja expresividad sintomática, la minimización del malestar subjetivo y la escasa demanda asistencial. Estos pacientes suelen mantener un funcionamiento aparentemente adaptado, con niveles de disrupción conductual limitados y sin generar una alarma clínica inmediata, lo que puede favorecer su paso desapercibido incluso en dispositivos especializados. Sin embargo, esta apariencia de estabilidad puede coexistir con una notable fragilidad en la cohesión del self, dificultades en la identificación y simbolización de los estados internos, y una limitada capacidad para reconocerse y ser reconocidos como sujetos en el vínculo.

Desde una perspectiva evolutiva y relacional, esta forma de presentación puede entenderse como el resultado de trayectorias en las que la expresión de la necesidad o del malestar no ha encontrado un espacio de validación suficiente. Tal como señalan los modelos de apego y mentalización^7,8, la capacidad de identificar y comunicar los propios estados internos se desarrolla en contextos de reconocimiento y respuesta sensible por parte del entorno. En ausencia de estas condiciones, el sujeto puede desarrollar estrategias de adaptación basadas en la inhibición de la expresión emocional y en la reducción de la demanda relacional.

En el caso de los TCA, estas estrategias pueden articularse en torno al cuerpo y la conducta alimentaria, configurando formas de control que, lejos de ser abiertamente disruptivas, resultan silenciosas y sostenidas en el tiempo. A diferencia de presentaciones más llamativas, en las que el síntoma irrumpe de forma aguda, en estos casos la sintomatología puede operar como un organizador estable que no interfiere de manera evidente en el funcionamiento cotidiano, pero que limita la posibilidad de desarrollo de una identidad más integrada y diferenciada. En este sentido, la invisibilidad no implica ausencia de psicopatología, sino una modalidad específica de organización en la que el sufrimiento queda encapsulado y poco accesible tanto para el entorno como para el propio sujeto.

Desde el punto de vista clínico, esta forma de presentación plantea varios desafíos. En primer lugar, el riesgo de infra-detección, al no activarse los circuitos habituales de alarma basados en la gravedad somática o conductual. En segundo lugar, la posibilidad de que el dispositivo asistencial reproduzca, de manera inadvertida, la misma dinámica de invisibilización, al priorizar aquellos casos que demandan una intervención más urgente o visible. Finalmente, la tendencia a subestimar la complejidad del caso, interpretando la baja demanda como un indicador de menor gravedad, cuando puede constituir precisamente una expresión de la dificultad para reconocerse como sujeto necesitado de ayuda.

En este marco, resulta necesario ampliar los criterios de evaluación clínica en los TCA, incorporando indicadores relacionados con la organización de la identidad, la capacidad de mentalización y la calidad del reconocimiento intersubjetivo. Esto implica atender no solo a lo que el paciente hace —en términos de conducta alimentaria—, sino también a lo que le resulta difícil expresar, simbolizar o demandar en el espacio terapéutico.

Así, el concepto de invisibilidad clínica permite poner el foco en una dimensión menos explorada de los TCA, subrayando la importancia de reconocer formas de sufrimiento que no se manifiestan a través de la intensidad del síntoma, sino a través de su silenciamiento. Esta perspectiva invita a repensar la práctica clínica más allá de los indicadores tradicionales de gravedad, incorporando una mirada que permita identificar y abordar aquellas configuraciones en las que la identidad se organiza de manera precaria e inadvertida.

El presente trabajo propone una lectura de los TCA centrada en los procesos de constitución de la identidad, integrando aportaciones clásicas y contemporáneas. A partir de este marco, se ha planteado que la sintomatología alimentaria puede desempeñar funciones reguladoras, identitarias y relacionales, especialmente en contextos en los que la diferenciación del self y el reconocimiento intersubjetivo se han visto comprometidos. Asimismo, se ha introducido el concepto de invisibilidad clínica para dar cuenta de aquellas presentaciones caracterizadas por una baja expresividad sintomática y una limitada demanda asistencial.

Este enfoque permite ampliar la comprensión de los TCA más allá de modelos centrados exclusivamente en la conducta o la gravedad somática, que continúan siendo predominantes en muchos dispositivos clínicos^1,2. Si bien estos modelos resultan fundamentales para la detección y el manejo de las complicaciones orgánicas, pueden no captar adecuadamente aquellas formas de sufrimiento en las que la psicopatología se organiza de manera más silenciosa. En este sentido, la consideración de la identidad como eje clínico permite identificar dimensiones menos visibles, pero igualmente relevantes, del funcionamiento de la paciente.

Las formulaciones contemporáneas han comenzado a incorporar algunos de estos aspectos, especialmente a través de modelos que integran variables cognitivas, emocionales e interpersonales². Asimismo, la investigación reciente ha puesto de relieve la presencia de alteraciones en la coherencia del self y en la identidad en pacientes con TCA³, en línea con las hipótesis desarrolladas en este trabajo. Por otra parte, los desarrollos en torno a la mentalización⁸ y el apego⁷ ofrecen un marco útil para comprender cómo las dificultades en el reconocimiento de los estados internos y en la regulación afectiva pueden contribuir a la aparición y mantenimiento del síntoma.

No obstante, el concepto de invisibilidad clínica introduce un matiz específico al señalar que estas dificultades pueden no manifestarse necesariamente a través de una mayor intensidad sintomática, sino mediante una reducción de la expresión del malestar y de la demanda relacional. Este planteamiento cuestiona la tendencia a equiparar gravedad con visibilidad, sugiriendo que algunos pacientes pueden quedar fuera del foco clínico precisamente por su capacidad de adaptación aparente. En este sentido, la invisibilidad no constituye un indicador de menor complejidad, sino una modalidad particular de organización psicopatológica que requiere ser reconocida.

Desde el punto de vista clínico, estas consideraciones tienen varias implicaciones. En primer lugar, subrayan la necesidad de ampliar los criterios de evaluación en los TCA, incorporando no solo indicadores conductuales y somáticos, sino también variables relacionadas con la identidad, la capacidad de mentalización y la calidad de los vínculos. En segundo lugar, invitan a prestar especial atención a aquellos pacientes que presentan una baja demanda asistencial, evitando interpretar esta característica como un signo de menor necesidad de intervención. Finalmente, señalan la importancia de que el dispositivo terapéutico pueda ofrecer un espacio de reconocimiento en el que la paciente pueda comenzar a elaborar y expresar aspectos de su experiencia subjetiva previamente no simbolizados.

Este trabajo presenta, no obstante, algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de una propuesta de carácter teórico-clínico, por lo que sus planteamientos requieren ser contrastados en estudios empíricos futuros. En segundo lugar, el concepto de invisibilidad clínica, tal como se ha formulado, no cuenta aún con una operacionalización específica que permita su evaluación sistemática, lo que abre una línea de investigación relevante. Finalmente, la integración de modelos procedentes de tradiciones teóricas diversas puede implicar tensiones conceptuales que deberán ser exploradas y afinadas en desarrollos posteriores.

En conclusión, la incorporación de la dimensión identitaria y del concepto de invisibilidad clínica en la comprensión de los TCA permite enriquecer la lectura de estos trastornos y abre nuevas vías tanto para la investigación como para la práctica clínica. Este enfoque invita a desplazar la atención desde la mera observación del síntoma hacia la comprensión de los procesos subjetivos y relacionales que lo sostienen, especialmente en aquellos casos en los que el sufrimiento no se manifiesta de forma evidente.

CONCLUSIONES

La comprensión de los trastornos de la conducta alimentaria requiere ir más allá de los indicadores conductuales y somáticos tradicionalmente utilizados para su evaluación. A lo largo de este trabajo se ha planteado que la sintomatología alimentaria puede desempeñar un papel central en la organización de la identidad, especialmente en contextos en los que los procesos de diferenciación del self y de reconocimiento intersubjetivo se han visto comprometidos.

La integración de distintas perspectivas teóricas permite entender el síntoma no únicamente como un déficit, sino también como una forma de regulación que cumple funciones emocionales, identitarias y relacionales. En este marco, el cuerpo se configura como un espacio privilegiado en el que se inscriben y organizan experiencias subjetivas difíciles de simbolizar por otras vías.

Asimismo, la introducción del concepto de invisibilidad clínica pone de relieve la existencia de formas de presentación en las que el sufrimiento psíquico puede pasar desapercibido debido a la baja expresividad sintomática y a la limitada demanda asistencial. Este fenómeno plantea el riesgo de infra-detección y subraya la necesidad de incorporar una mirada clínica que atienda no solo a la intensidad del síntoma, sino también a la calidad de los procesos identitarios y relacionales subyacentes.

En este sentido, se propone la importancia de ampliar los criterios de evaluación e intervención en los TCA, integrando dimensiones como la coherencia del self, la capacidad de mentalización y la experiencia de reconocimiento en el vínculo terapéutico. Este enfoque puede contribuir a una comprensión más completa de estos trastornos y favorecer intervenciones clínicas más ajustadas a la complejidad de cada caso.

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