La alianza terapéutica en psicoterapia: importancia clínica y manejo de las rupturas en la relación terapéutica

AUTORES

1. Rosa Domínguez Grimbergen. Psicóloga Interna Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza España.
2. Raquel Brinquis Seco. Psicóloga Interna Residente. Hospital Obispo Polanco. Teruel, España.
3. Lucas Santiago Piñeiro. FEA Psicología Clínica Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza España.
4. Belén Sieso Gracia. FEA Psiquiatría Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza España.
5. Marina Guarch Oncins. FEA Psicología Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza España.
6. Marta Berbegal Bolsas. Psicóloga Interna Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza España.

RESUMEN

La psicoterapia constituye una intervención fundamental en el ámbito de la salud mental, en la que diferentes modelos teóricos han propuesto técnicas y estrategias específicas para favorecer el cambio terapéutico. No obstante, existe un creciente consenso en torno a la relevancia de los denominados factores comunes, entendidos como aquellos elementos presentes en la mayoría de las psicoterapias y que contribuyen de manera significativa a sus resultados. Entre estos factores, la alianza terapéutica ha sido ampliamente identificada como uno de los principales predictores de la eficacia del tratamiento.

El presente trabajo tiene como objetivo revisar el concepto de alianza terapéutica, analizar su papel como factor de cambio en psicoterapia y explorar sus implicaciones para la práctica clínica, especialmente en relación con la identificación y manejo de rupturas en la relación terapéutica. Para ello, se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura, incluyendo manuales y artículos científicos relevantes en el ámbito de la psicoterapia.

La alianza terapéutica constituye el vínculo colaborativo entre paciente y terapeuta, que incluye el acuerdo en objetivos y tareas, así como el establecimiento de una relación basada en la confianza y la colaboración. La evidencia señala que su calidad se asocia de forma consistente con los resultados terapéuticos, independientemente del enfoque utilizado. Asimismo, las rupturas de la alianza, entendidas como tensiones o desacuerdos en el proceso terapéutico, son frecuentes y su adecuada resolución constituye una intervención clínica en sí misma.

En conclusión, la alianza terapéutica debe considerarse un elemento central en la práctica clínica, no sólo como contexto de intervención, sino como un factor activo de cambio. Su comprensión y manejo resultan fundamentales para mejorar los resultados terapéuticos en distintos contextos de la salud mental.

PALABRAS CLAVE

Psicoterapia, alianza terapéutica, relación profesional-paciente, salud mental, resultados del tratamiento.

ABSTRACT

Psychotherapy is a fundamental intervention in the field of mental health, in which different theoretical models have proposed specific techniques and strategies to promote therapeutic change. However, there is growing consensus regarding the relevance of so-called common factors, understood as elements present across most psychotherapies that significantly contribute to their outcomes. Among these factors, the therapeutic Alliance has been widely identified as one of the main predictors of treatment effectiveness.

The aim of this study is to review the concept of therapeutic Alliance, analyse its role as a factor of change in psychotherapy, and explore its implications for clinical practice, particularly in relation to the identification and management of ruptures in the therapeutic relationship. To this end, a narrative review of the literature was conducted, including relevant manuals and scientific articles in the field of psychotherapy.

The therapeutic alliance is defined as the collaborative bond between patient and therapist, which includes agreement on goals and tasks, as well as the development of a relationship based on trust and cooperation. Evidence consistently shows that its quality is associated with therapeutic outcomes regardless of the approach used. Furthermore, alliance ruptures, understood as tensions of disagreements within the therapeutic process, are common, and their proper resolution constitutes a therapeutic intervention in itself.

In conclusion, the therapeutic alliance should be considered a central element in clinical practice, not only as a context for intervention but also as an active mechanism of change. Its understanding and management are essential to improve therapeutic outcomes across different mental health settings.

KEY WORDS

Psychotherapy, therapeutic alliance, professional-patient relations, mental health, treatment outcome

DESARROLLO DEL TEMA

A pesar de su uso extendido tanto en la práctica clínica como en el lenguaje cotidiano, definir el concepto de psicoterapia no es una tarea sencilla, incluso para aquellos que la practican. Esto se debe, entre otros factores, a que bajo el mismo término se agrupan diversas escuelas, modelos teóricos y metodologías. Sin embargo, todas ellas comparten ciertos elementos comunes a la hora de definir lo que es la psicoterapia: un proceso más o menos estructurado basado en el lenguaje, que utiliza la interacción interpersonal entre el paciente y el profesional de manera intencional para mejorar o resolver un trastorno, problema o malestar psicológico. De esta manera, la psicoterapia tiene el objetivo de, a través de la interacción entre paciente y terapeuta, favorecer cambios en las cogniciones, emociones y comportamientos del paciente que contribuyan a aliviar el malestar psicológico y aumentar su bienestar y funcionamiento personal¹.

Son muchos los modelos psicoterapéuticos que han tratado de identificar y concretar cuáles son los factores responsables de los cambios que se observan durante el proceso psicoterapéutico, proponiendo cada enfoque teórico diferentes técnicas y estrategias de intervención específicas. Sin embargo, existe un creciente consenso en torno a la importancia de determinados factores comunes presentes en la mayoría de las psicoterapias. Es decir, aquellos factores que no dependen de las técnicas y estrategias específicas de cada modelo psicoterapéutico². Entre estos factores, la alianza terapéutica ha sido ampliamente señalada como un elemento fundamental para explicar la eficacia del tratamiento.

El concepto de alianza terapéutica se refiere al vínculo colaborativo que se establece entre el paciente y el terapeuta durante el proceso psicoterapéutico. Este constructo fue desarrollado especialmente a partir del modelo propuesto por Bordin, quien planteó que la alianza terapéutica se compone de tres elementos interrelacionados: el acuerdo entre paciente y terapeuta sobre los objetivos del tratamiento, el acuerdo sobre las tareas necesarias para alcanzarlos y el desarrollo de un vínculo afectivo basado en la confianza y la colaboración³. La calidad de la alianza terapéutica se asocia de manera consistente con los resultados del tratamiento, independientemente del modelo psicoterapéutico utilizado⁴. De esta manera, para los profesionales de la salud mental resulta insuficiente dominar diferentes modelos teóricos y técnicas psicoterapéuticas si no se comprende cómo se establece, se mantiene y se repara la alianza terapéutica.

El objetivo del presente trabajo es revisar el concepto de alianza terapéutica, analizar su papel como factor de cambio en psicoterapia y explorar algunas de sus implicaciones para la práctica clínica, especialmente en relación con la identificación y el manejo de posibles rupturas en la relación terapéutica. Para ello, se realizó una revisión narrativa de manuales y artículos científicos relevantes sobre psicoterapia y relación terapéutica, incluyendo especialmente las aportaciones de autores clásicos y contemporáneos en el estudio de la alianza terapéutica.

CONCEPTO DE ALIANZA TERAPÉUTICA:

Si bien la alianza terapéutica se ha estudiado principalmente en relación con la psicoterapia, es importante destacar que toda intervención con pacientes requiere de una relación terapéutica, aunque no toda intervención en salud mental pueda considerarse psicoterapia. Teniendo en cuenta que la calidad del vínculo profesional-paciente influye en los resultados clínicos más allá de la técnica empleada, el estudio de la alianza terapéutica apela a todos los profesionales de salud mental, incluyendo psicólogos clínicos, psiquiatras, enfermeros especialistas, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales, independientemente de que realicen intervenciones psicoterapéuticas formales o no.

De manera general, la alianza terapéutica se refiere a la calidad de la relación colaborativa que se establece entre el terapeuta y el paciente, permitiendo el trabajo conjunto hacia los objetivos del tratamiento. Las raíces del concepto se remontan al psicoanálisis de Sigmund Freud, quien ya señalaba la importancia de la relación entre el paciente y el analista como una condición necesaria para el trabajo terapéutico, y describía la existencia de una disposición cooperativa del paciente que permitía sostener el proceso analítico ⁵. Posteriormente, diversos autores ampliaron el concepto, diferenciando entre los fenómenos transferenciales (es decir, aquellos en los que el paciente proyecta sobre el terapeuta contenidos mentales y emocionales derivados de su propia experiencia) y aquellos aspectos de la relación terapéutica basados en la cooperación consciente y el acuerdo entre ambas partes⁶.

Uno de los autores más influyentes en el desarrollo del concepto fue Edward S. Bordin, quien formuló un modelo transteórico de la alianza terapéutica aplicable a distintos enfoques psicoterapéuticos. Según Bordin, la alianza terapéutica se compone de tres elementos: el acuerdo sobre los objetivos del tratamiento, el consenso respecto a las tareas o actividades terapéuticas que se han de desarrollar para alcanzarlos, y un vínculo emocional positivo basado en la confianza, la aceptación y el respeto mutuo³.

La alianza terapéutica no se entiende como un estado estático, sino como un proceso dinámico que se construye y se negocia a lo largo del tratamiento. A lo largo del proceso terapéutico pueden surgir momentos de mayor o menor sintonía entre terapeuta y paciente, así como posibles tensiones o malentendidos que afectan a la calidad de la relación. La capacidad del profesional para reconocer, comprender y abordar estos momentos constituye un aspecto clave para el mantenimiento de una alianza de trabajo sólida y para el progreso del tratamiento⁷.

LA ALIANZA TERAPÉUTICA COMO FACTOR DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA:

La calidad de la alianza terapéutica se asocia de manera significativa con los resultados del tratamiento siendo uno de los factores más consistentes que predicen el éxito terapéutico, independientemente del enfoque psicoterapéutico utilizado^{8, 9}. De esta manera, la alianza terapéutica no debe entenderse únicamente como un contexto de intervención, sino como un factor activo de cambio que influye directamente en los resultados del tratamiento. Aproximadamente el 15% de la varianza en los resultados terapéuticos puede atribuirse a la calidad de la alianza terapéutica, mientras que los factores específicos del tratamiento (es decir, las técnicas concretas utilizadas) explican cerca del 10%. Las características del paciente, en cambio, explican alrededor del 30% de esta varianza ¹⁰. Estos datos sugieren que la relación entre terapeuta y paciente constituye un factor central en la efectividad del proceso, incluso por encima del modelo psicoterapéutico y las técnicas específicas.

Una alianza terapéutica suficientemente buena facilita la disposición del paciente a explorar su mundo interno, aunque incluya emociones, pensamientos y comportamientos complejos y desagradables. Que esta exploración se lleve a cabo en un contexto seguro permite a los pacientes experimentar nuevas formas de relación, sentirse comprendidos y validados, dar sentido a lo que les ocurre y cambiar patrones conductuales recibiendo un feedback constructivo mientras internalizan los aprendizajes terapéuticos que están llevando a cabo⁷.

Sin embargo, durante el curso de la terapia se producen rupturas y tensiones que requieren la intervención deliberada del terapeuta para mantener la seguridad del vínculo. La forma en que se manejan estas rupturas se ha relacionado directamente con la evolución del tratamiento: un abordaje colaborativo, en el que se clarifican los malentendidos y se reparan los daños en la relación, contribuye a consolidar la confianza y refuerza el efecto terapéutico¹¹.

RUPTURAS DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA:

Como ya se ha mencionado, la alianza terapéutica no es un constructo estático. Durante el desarrollo de la intervención surgirán tensiones o rupturas que amenacen la colaboración entre el paciente y el terapeuta. Bordin las conceptualizó como desacuerdos o conflictos sobre los objetivos, las tareas o actividades de la terapia o la calidad del vínculo, los cuales pueden manifestarse de forma directa y explícita o indirecta e implícita³.

De esta manera, se distinguen dos tipos de rupturas: las rupturas centradas en las tareas y objetivos y las rupturas centradas en el vínculo. Las primeras surgen cuando el paciente no comprende o no acepta las intervenciones propuestas, se siente frustrado por las tareas asignadas o no coincide con las metas del tratamiento propuestas por el terapeuta. El manejo adecuado de estas rupturas requiere abordar la justificación de las tareas, verificar la comprensión del paciente y adaptar los objetivos a sus necesidades y expectativas⁷. Por otro lado, las rupturas centradas en el vínculo se producen cuando el paciente percibe falta de empatía, respeto o comprensión por parte del terapeuta. La atención directa a estas tensiones implica explorar conjuntamente los malentendidos, validar los sentimientos del paciente y reparar la confianza. La atención indirecta puede incluir acciones que promuevan estas experiencias relacionales sin confrontar directamente la tensión, evitando reforzar patrones relacionales disfuncionales¹¹.

El manejo de las rupturas en la alianza terapéutica constituye en sí mismo una intervención terapéutica, ya que su resolución fortalece la alianza y se asocia con mejores resultados clínicos, de manera que los pacientes que experimentan rupturas abordadas de manera colaborativa presentan un mayor compromiso terapéutico y una mayor reducción de síntomas que aquellos cuyas tensiones en la alianza se mantienen sin reparar¹². De esta manera, las rupturas de la alianza representan oportunidades clínicas para profundizar en la relación, mejorar la colaboración y facilitar el cambio, reforzando la importancia de que los profesionales de la psicoterapia desarrollen habilidades específicas para identificarlas y gestionarlas de manera efectiva.

IMPLICACIONES CLÍNICAS:

La revisión del concepto de alianza terapéutica y de su papel como factor de cambio en psicoterapia pone de manifiesto su relevancia central en la práctica clínica. Más allá de la elección del enfoque terapéutico o de las técnicas utilizadas, la calidad de la relación entre paciente y terapeuta constituye un determinante fundamental del éxito del tratamiento. En términos prácticos, la evidencia revisada sugiere que los profesionales de la psicoterapia deben cultivar una actitud de apertura y receptividad, adaptándose a las necesidades y ritmos del paciente, y promoviendo la cooperación consciente en tareas y objetivos. Por otro lado, reconocer y abordar las rupturas de manera colaborativa, entendiendo los desacuerdos como oportunidades para profundizar en la relación y reforzar la confianza mutua. Para ello, los profesionales han de reflexionar continuamente sobre la propia influencia en la interacción terapéutica, considerando factores como la contratransferencia, la orientación hacia la realidad y los esquemas relacionales que pueden afectar el vínculo. También han de facilitar un contexto seguro y validante, que permita al paciente explorar emociones, comportamientos y pensamientos complejos, promoviendo la internalización de aprendizajes terapéuticos.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la alianza terapéutica debe considerarse tanto un medio como un fin en psicoterapia: es el vehículo que permite que las intervenciones técnicas sean efectivas y, al mismo tiempo, constituye un objetivo terapéutico en sí mismo. Su manejo cuidadoso y reflexivo, incluyendo la identificación y resolución de rupturas, representa una estrategia clínica indispensable para mejorar los resultados terapéuticos y garantizar un acompañamiento más humano y efectivo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Norcross JC, Lambert MJ. Psychotherapy relationships that work III. Psychotherapy. 2018,55(4):303-15.
2. Barkham M, Lambert MJ. The efficacy and effectiveness of psychological therapies. En: Lambert MJ, editor. Handbook of psychotherapy and behavior change. 6th ed. New York: Wiley, 2013. p. 169-218.
3. Bordin ES. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychother Theory Res Pract. 1979,16(3):252-60.
4. Horvath AO, Del Re AC, Flückiger C, Symonds D. Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy. 2011,48(1):9-16.
5. Freud S. The dynamics of transference. En: Strachey J, editor. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. Vol. 12. London: Hogarth Press, 1912. p. 97-108.
6. Alexander F, French TM. Psychoanalytic therapy: principles and application. New York: Ronald Press, 1946.
7. Safran JD, Muran JC. Negotiating the therapeutic alliance: a relational treatment guide. New York: Guilford Press, 2000.
8. Horvath AO, Symonds BD. Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. J Couns Psychol. 1991,38(2):139-49.
9. Norcross JC, editor. Psychotherapy relationships that work: evidence-based responsiveness. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 2011.
10. Lambert MJ, Barley DE. Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy. 2001,38(4):357-61.
11. Safran JD, Muran JC, Proskurov S. Alliance ruptures and resolution: therapeutic processes and outcomes. J Consult Clin Psychol. 2001,69(2):191-201.
12. Eubanks CF, Muran JC, Safran JD. Alliance rupture repair: a meta-analysis. Psychotherapy. 2018,55(4):508-19.