AUTORES
- Azucena Palomo Gracia. TCAE. Zaragoza.
- María Dolores Azagra Sierra. TCAE. Zaragoza.
- Sara Estrada Mateo. DUE. Zaragoza.
- Andreea Pantea. DUE. Zaragoza.
- Leyre Puértolas Orejuela. DUE Zaragoza.
- María Del Rosario Palomo Medina. TCAE. Zaragoza.
RESUMEN
El incremento de la esperanza de vida y la elevada prevalencia de enfermedades crónicas han favorecido el aumento de pacientes con necesidades asistenciales complejas, caracterizadas por la coexistencia de múltiples patologías, polimedicación, fragilidad y un elevado consumo de recursos sanitarios. Esta situación requiere una atención integral que supere el abordaje centrado exclusivamente en la enfermedad y contemple las dimensiones clínica, funcional, psicológica y social de cada persona. La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, junto con una comunicación efectiva entre los profesionales implicados, permite mejorar la continuidad de los cuidados, reducir la fragmentación de la atención y favorecer una toma de decisiones compartida. La valoración integral, la conciliación terapéutica, la educación sanitaria y el seguimiento continuado constituyen estrategias fundamentales para disminuir complicaciones, evitar ingresos hospitalarios prevenibles y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. La implantación de modelos asistenciales coordinados favorece una atención más segura, eficiente y centrada en las necesidades individuales.
PALABRAS CLAVE
Paciente complejo, continuidad asistencial, coordinación multidisciplinar, seguridad del paciente, pluripatología, polimedicación.
ABSTRACT
Population ageing and the growing prevalence of chronic diseases have increased the number of patients with complex healthcare needs, characterized by multiple chronic conditions, polypharmacy, frailty, and high healthcare resource utilization. These circumstances require a comprehensive approach that extends beyond disease-centered care and addresses clinical, functional, psychological, and social dimensions. Effective coordination among healthcare settings and clear communication between professionals enhance continuity of care, reduce fragmentation, and support shared clinical decision-making. Comprehensive assessment, medication reconciliation, health education, and continuous follow-up are essential strategies to reduce complications, prevent avoidable hospital admissions, and improve quality of life. The implementation of coordinated care models promotes safer, more efficient, and patient-centered healthcare.
KEY WORDS
Complex patient, continuity of care, multidisciplinary coordination, patient safety, multimorbidity, polypharmacy.
DESARROLLO DEL TEMA
El progresivo envejecimiento de la población y los avances diagnósticos y terapéuticos han contribuido a un aumento significativo de la supervivencia de personas con enfermedades crónicas. Como consecuencia, el sistema sanitario atiende cada vez con mayor frecuencia a pacientes que presentan varias patologías simultáneamente, reciben numerosos tratamientos farmacológicos y requieren la intervención de distintos profesionales y niveles asistenciales.
La complejidad clínica no depende únicamente del número de enfermedades diagnosticadas, sino también de la interacción entre factores biológicos, funcionales, psicológicos y sociales que condicionan la evolución del paciente. La presencia de fragilidad, deterioro cognitivo, dependencia para las actividades básicas de la vida diaria o dificultades sociofamiliares incrementa el riesgo de complicaciones, reingresos hospitalarios y pérdida de autonomía.
Este escenario obliga a sustituir los modelos asistenciales centrados exclusivamente en patologías concretas por estrategias de atención integral orientadas a la persona. La coordinación entre Atención Primaria, atención hospitalaria, farmacia, rehabilitación, salud mental, trabajo social y otros ámbitos asistenciales resulta imprescindible para garantizar una atención continuada y adaptada a las necesidades individuales1.
La continuidad de los cuidados constituye uno de los principales indicadores de calidad asistencial. Una adecuada comunicación entre profesionales, la utilización compartida de la historia clínica electrónica y la planificación conjunta de los objetivos terapéuticos favorecen una atención más segura y eficiente, evitando duplicidades diagnósticas, errores de medicación y pruebas innecesarias.
En este contexto, el manejo multidisciplinar representa una estrategia esencial para optimizar los resultados en salud y mejorar la calidad de vida de los pacientes complejos.
¿Qué se entiende por paciente complejo?
No existe una única definición universal de paciente complejo. Generalmente, este término hace referencia a aquellas personas que presentan múltiples enfermedades crónicas, elevada utilización de recursos sanitarios y necesidades asistenciales que requieren la participación coordinada de diversos profesionales.
La complejidad puede estar determinada por diferentes factores:
- Pluripatología.
- Fragilidad.
- Dependencia funcional.
- Deterioro cognitivo.
- Polimedicación.
- Problemas de salud mental.
- Situaciones de vulnerabilidad social.
- Limitaciones económicas.
- Escaso apoyo familiar o de cuidadores.
Todos estos elementos interactúan entre sí y dificultan tanto el seguimiento clínico como la adherencia a los tratamientos, aumentando el riesgo de complicaciones y eventos adversos.
Pluripatología y fragilidad:
La coexistencia de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, artrosis o enfermedades neurodegenerativas constituye una realidad cada vez más frecuente.
En estos pacientes, la aparición de un problema agudo puede descompensar varias patologías simultáneamente, haciendo necesario un abordaje global que tenga en cuenta todas las condiciones clínicas y no únicamente el motivo principal de consulta.
La fragilidad representa un estado de disminución de la reserva fisiológica que incrementa la vulnerabilidad frente a situaciones de estrés. Procesos aparentemente leves, como una infección urinaria o una deshidratación, pueden desencadenar pérdida funcional, delirium, caídas o necesidad de institucionalización.
Por ello, la detección precoz de la fragilidad mediante herramientas validadas permite establecer medidas preventivas orientadas a preservar la autonomía y evitar complicaciones.
Polimedicación y conciliación terapéutica:
Uno de los principales retos en el manejo del paciente complejo es la polimedicación. La administración simultánea de numerosos fármacos incrementa el riesgo de interacciones, reacciones adversas, duplicidades terapéuticas y falta de adherencia.
La conciliación de la medicación constituye una intervención fundamental durante los ingresos hospitalarios, las altas médicas y las consultas de seguimiento. Consiste en revisar de forma sistemática todos los tratamientos que recibe el paciente, compararlos con las nuevas prescripciones y resolver posibles discrepancias.
Esta actuación disminuye significativamente los errores relacionados con los medicamentos y mejora la seguridad durante las transiciones entre distintos niveles asistenciales.
Valoración integral como base de la planificación asistencial
La atención al paciente complejo requiere una valoración multidimensional que contemple aspectos clínicos, funcionales, cognitivos, emocionales y sociales.
Entre los parámetros habitualmente evaluados destacan:
- Estado nutricional.
- Capacidad funcional.
- Riesgo de caídas.
- Dolor.
- Integridad cutánea.
- Situación cognitiva.
- Estado emocional.
- Apoyo familiar.
- Condiciones del domicilio.
- Adherencia terapéutica.
La integración de toda esta información facilita la elaboración de un plan de cuidados individualizado y permite establecer prioridades asistenciales realistas, adaptadas a las necesidades específicas de cada persona.
Importancia de la coordinación entre niveles asistenciales:
Uno de los principales problemas que afectan al paciente complejo es la fragmentación de la atención sanitaria. La participación de numerosos especialistas, junto con los cambios frecuentes entre Atención Primaria, hospitalización, consultas externas y atención domiciliaria, puede ocasionar pérdidas de información relevantes2.
La coordinación efectiva entre los distintos dispositivos asistenciales permite garantizar la continuidad de los cuidados, evitando duplicidades diagnósticas, retrasos terapéuticos y errores derivados de una comunicación insuficiente.
La historia clínica electrónica compartida, los informes de continuidad asistencial y las reuniones multidisciplinares constituyen herramientas que favorecen una atención más segura y eficiente.
Comunicación interdisciplinar como eje de la atención integral:
La atención al paciente complejo exige una comunicación fluida entre todos los profesionales implicados en el proceso asistencial. La transmisión incompleta de información durante un ingreso, un alta hospitalaria o una derivación entre niveles asistenciales puede favorecer errores terapéuticos, duplicidad de pruebas diagnósticas y retrasos en la instauración de tratamientos.
La utilización de registros clínicos completos, informes estructurados y herramientas de comunicación estandarizadas mejora la continuidad asistencial y facilita la toma de decisiones compartida. Además, las reuniones periódicas entre los diferentes profesionales permiten revisar la evolución del paciente, establecer objetivos comunes y adaptar el plan terapéutico a los cambios que puedan surgir durante el seguimiento.
La coordinación también resulta esencial cuando intervienen recursos sociosanitarios, atención domiciliaria o centros residenciales, ya que estos dispositivos forman parte del proceso asistencial de un elevado número de pacientes con alta complejidad clínica.
Educación sanitaria y participación activa del paciente:
La implicación del paciente y de su entorno constituye un elemento imprescindible para alcanzar buenos resultados en salud. Proporcionar información clara y adaptada a las características de cada persona favorece la adherencia a los tratamientos, mejora el autocuidado y disminuye la aparición de complicaciones3.
La educación sanitaria debe abordar aspectos como el conocimiento de las enfermedades, la correcta administración de la medicación, la identificación precoz de signos de alarma, las recomendaciones dietéticas, el ejercicio físico adaptado y las medidas preventivas para evitar caídas o descompensaciones.
En aquellos casos en los que exista deterioro cognitivo o dependencia funcional, la participación de familiares y cuidadores adquiere una especial relevancia. Su formación permite detectar cambios clínicos de forma precoz, favorecer el cumplimiento terapéutico y reducir la sobrecarga asociada a los cuidados prolongados.
El establecimiento de objetivos consensuados con el paciente mejora la satisfacción con la atención recibida y promueve una mayor implicación en las decisiones relacionadas con su proceso de salud.
Seguridad del paciente en personas con alta complejidad clínica:
Los pacientes complejos presentan un mayor riesgo de sufrir eventos adversos debido a la coexistencia de múltiples enfermedades, la polimedicación y la necesidad de intervenciones frecuentes.
Entre las situaciones de mayor riesgo destacan:
- Errores de medicación.
- Reacciones adversas farmacológicas.
- Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.
- Úlceras por presión.
- Caídas.
- Delirium.
- Desnutrición.
- Reingresos hospitalarios evitables.
La implantación de protocolos de seguridad, la identificación de factores de riesgo y la monitorización continua permiten reducir significativamente la incidencia de estos acontecimientos.
Asimismo, la conciliación terapéutica durante las transiciones asistenciales constituye una medida especialmente eficaz para disminuir errores relacionados con la medicación, considerados una de las principales causas de eventos adversos evitables.
Tecnología y transformación digital:
La incorporación de herramientas digitales ha supuesto un importante avance en el seguimiento del paciente complejo. La historia clínica electrónica compartida facilita el acceso inmediato a la información clínica, evitando duplicidades y mejorando la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
La telemedicina, las consultas telefónicas y los sistemas de monitorización domiciliaria permiten realizar un seguimiento más estrecho de pacientes con enfermedades crónicas, detectando precozmente posibles descompensaciones y reduciendo desplazamientos innecesarios4.
Del mismo modo, los sistemas informatizados de prescripción electrónica ayudan a identificar interacciones farmacológicas, alergias conocidas y duplicidades terapéuticas, incrementando la seguridad en el uso de los medicamentos.
Aunque estas herramientas no sustituyen la valoración presencial cuando resulta necesaria, sí representan un importante apoyo para mejorar la continuidad asistencial y optimizar los recursos disponibles.
Retos actuales del manejo multidisciplinar:
A pesar de los avances organizativos desarrollados en los últimos años, todavía persisten importantes desafíos en la atención al paciente complejo.
Entre ellos destacan la fragmentación de los servicios sanitarios, la variabilidad entre comunidades autónomas, la elevada carga asistencial, las dificultades para coordinar recursos sanitarios y sociales, así como la escasez de tiempo disponible para realizar valoraciones integrales.
Otro reto importante consiste en evitar un abordaje excesivamente centrado en enfermedades individuales. La aplicación simultánea de múltiples guías clínicas puede conducir a tratamientos complejos, difíciles de cumplir y con un elevado riesgo de interacciones farmacológicas.
Por este motivo, cada vez adquieren mayor relevancia los modelos de atención centrados en la persona, donde las decisiones terapéuticas se adaptan a la situación clínica global, la funcionalidad, la esperanza de vida y las preferencias del paciente.
Estrategias para mejorar la atención:
Diversas intervenciones han demostrado mejorar los resultados en pacientes con elevada complejidad clínica.
Entre ellas destacan:
- Implantación de planes individualizados de atención.
- Valoración integral periódica.
- Conciliación sistemática de la medicación.
- Seguimiento domiciliario cuando esté indicado.
- Comunicación estructurada entre niveles asistenciales.
- Educación sanitaria dirigida al paciente y cuidadores.
- Utilización de herramientas de estratificación del riesgo5.
- Revisión periódica de objetivos terapéuticos.
- Participación coordinada de los distintos profesionales implicados.
Estas estrategias contribuyen a disminuir ingresos hospitalarios evitables, mejorar la adherencia terapéutica y favorecer una atención más eficiente y centrada en las necesidades reales del paciente.
CONCLUSIÓN
El manejo del paciente complejo constituye uno de los mayores desafíos para los sistemas sanitarios actuales debido al progresivo envejecimiento de la población y al incremento de la pluripatología y la fragilidad. La coexistencia de múltiples enfermedades, junto con la polimedicación y la presencia de necesidades funcionales y sociales, exige una atención integral que supere el abordaje centrado exclusivamente en patologías individuales.
La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, la comunicación eficaz entre profesionales y la planificación conjunta de los cuidados representan elementos esenciales para garantizar la continuidad asistencial y mejorar la seguridad del paciente. Del mismo modo, la valoración integral, la conciliación terapéutica y el seguimiento continuado permiten detectar precozmente complicaciones, reducir reingresos hospitalarios y optimizar la utilización de los recursos disponibles.
La participación activa del paciente y de sus cuidadores, junto con la implantación de modelos asistenciales centrados en la persona, favorece una mayor adherencia terapéutica y mejora la calidad de vida. En este contexto, el trabajo coordinado entre los distintos profesionales sanitarios y sociosanitarios constituye una herramienta imprescindible para responder de forma eficaz a las necesidades crecientes de esta población.
La consolidación de estrategias multidisciplinares basadas en la evidencia científica permitirá avanzar hacia un modelo asistencial más seguro, eficiente y adaptado a los retos demográficos y epidemiológicos de las próximas décadas.
BIBLIOGRAFÍA
- Ministerio de Sanidad. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud[Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; [citado 4 jul 2026]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es
- Ministerio de Sanidad. Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; [citado 4 jul 2026]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es
- Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Documento de consenso sobre fragilidad [Internet]. Madrid: SEGG; [citado 4 jul 2026]. Disponible en: https://www.segg.es
- Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales[Internet]. Madrid: SEFH; [citado 4 jul 2026]. Disponible en: https://www.sefh.es
- Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Seguridad del paciente y calidad asistencial [Internet]. Madrid: CGCOM; [citado 4 jul 2026]. Disponible en: https://www.cgcom.es
