AUTORES
- María Del Rosario Palomo Medina. TCAE. Zaragoza. España.
- Alba García Ginoves. TCAE. Zaragoza. España.
- Carmen María Ricón Freitas. TCAE. Zaragoza. España.
- María Dolores Azagra Sierra. TCAE. Zaragoza. España.
- Azucena Palomo Gracia. TCAE. Zaragoza. España.
- Andreea Pantea. DUE. Zaragoza. España.
RESUMEN
La encefalopatía hepática constituye una complicación neurológica frecuente y potencialmente grave de la cirrosis avanzada. Se caracteriza por alteraciones de la función cerebral que pueden manifestarse mediante cambios sutiles en la atención y el comportamiento, alteraciones del sueño, desorientación, deterioro cognitivo, trastornos neuromusculares o disminución progresiva del nivel de conciencia. Su aparición suele estar relacionada con la acumulación de sustancias neurotóxicas, especialmente amonio, como consecuencia de la incapacidad del hígado para metabolizarlas adecuadamente y de la existencia de derivaciones portosistémicas. No obstante, su fisiopatología es compleja y multifactorial.
La identificación precoz de los cambios neurológicos, la valoración del estado general, la detección de factores precipitantes y la vigilancia de las complicaciones constituyen aspectos esenciales en la atención de estas personas. Infecciones, hemorragia digestiva, estreñimiento, alteraciones hidroelectrolíticas, deshidratación, insuficiencia renal y determinados medicamentos pueden desencadenar o agravar un episodio. El tratamiento se dirige principalmente a corregir la causa desencadenante y reducir la producción y absorción intestinal de sustancias nitrogenadas, siendo la lactulosa el tratamiento de primera línea y pudiendo añadirse rifaximina en determinadas situaciones.
La alimentación adecuada, la prevención de la desnutrición y la sarcopenia, la administración segura de la medicación, la prevención de caídas, la vigilancia del nivel de conciencia y la educación de la persona y su familia son componentes esenciales del abordaje. Una atención continuada y estructurada puede contribuir a disminuir las recurrencias, mejorar la seguridad y favorecer la calidad de vida de quienes presentan cirrosis y encefalopatía hepática.
PALABRAS CLAVE
Encefalopatía hepática, cirrosis, amonio, lactulosa, rifaximina, cuidados, prevención, educación sanitaria.
ABSTRACT
Hepatic encephalopathy is a frequent and potentially severe neurological complication of advanced cirrhosis. It is characterized by alterations in brain function that may manifest as subtle changes in attention and behaviour, sleep disturbances, disorientation, cognitive impairment, neuromuscular disorders or progressive reduction in the level of consciousness. Its development is usually related to the accumulation of neurotoxic substances, particularly ammonia, as a consequence of impaired hepatic metabolism and the presence of portosystemic shunts. However, its pathophysiology is complex and multifactorial.
Early recognition of neurological changes, comprehensive assessment, identification of precipitating factors and monitoring for complications are essential aspects of care. Infections, gastrointestinal bleeding, constipation, electrolyte disturbances, dehydration, renal impairment and certain medications may precipitate or worsen an episode. Treatment is mainly aimed at correcting the precipitating cause and reducing intestinal production and absorption of nitrogenous substances. Lactulose is considered first-line therapy, while rifaximin may be added in selected situations.
Adequate nutrition, prevention of malnutrition and sarcopenia, safe medication administration, fall prevention, monitoring of consciousness and education of patients and their families are essential components of management. Continuous and structured care may contribute to reducing recurrence, improving safety and promoting quality of life in people with cirrhosis and hepatic encephalopathy.
KEY WORDS
Hepatic encephalopathy, cirrhosis, ammonia, lactulose, rifaximin, care, prevention, health education.
DESARROLLO DEL TEMA
La cirrosis hepática representa la fase avanzada de diferentes enfermedades hepáticas crónicas y puede permanecer compensada durante un periodo prolongado hasta que aparecen complicaciones relacionadas con la pérdida progresiva de la función hepática y con la hipertensión portal. Entre estas complicaciones se encuentra la encefalopatía hepática, un síndrome neuropsiquiátrico que puede presentar diferentes grados de intensidad y que constituye una de las manifestaciones más relevantes de la descompensación de la enfermedad hepática. La Asociación Española para el Estudio del Hígado recoge las guías europeas específicas para el diagnóstico y tratamiento de esta complicación dentro de las recomendaciones para el manejo de la cirrosis.
La encefalopatía hepática no debe considerarse únicamente como un trastorno del nivel de conciencia. Sus manifestaciones pueden ser inicialmente discretas y pasar desapercibidas tanto para la persona como para su entorno. Cambios en el patrón del sueño, irritabilidad, dificultad para mantener la atención, alteraciones de la escritura, lentitud psicomotora o modificaciones del comportamiento pueden preceder a cuadros de desorientación y deterioro importante del estado mental.
Esta variabilidad clínica hace especialmente importante la observación continuada. La persona con cirrosis puede encontrarse aparentemente estable y desarrollar en pocas horas un deterioro neurológico relacionado con una infección, una hemorragia digestiva, estreñimiento, deshidratación o alteraciones metabólicas. Por este motivo, la valoración no debe centrarse exclusivamente en la sintomatología neurológica, sino integrar el estado hemodinámico, nutricional, gastrointestinal, renal y metabólico.
La evidencia disponible establece que la encefalopatía hepática es fundamentalmente un diagnóstico clínico. La concentración de amonio puede aportar información en determinadas circunstancias, pero sus valores no presentan una correlación suficientemente consistente con la gravedad clínica como para sustituir la valoración global de la persona.
Desde una perspectiva asistencial, el manejo requiere una atención organizada que permita reconocer cambios respecto al estado basal, identificar factores desencadenantes, garantizar la seguridad y favorecer la adherencia al tratamiento. La reciente actualización de la guía de cuidados para personas con enfermedad hepática avanzada y sus familiares publicada por la Asociación Española para el Estudio del Hígado pone de manifiesto la importancia de disponer de herramientas específicas de educación y acompañamiento durante el proceso de enfermedad.
Concepto y mecanismos implicados:
La encefalopatía hepática puede definirse como un síndrome de alteración de la función cerebral asociado a insuficiencia hepática y/o derivaciones portosistémicas. En las personas con cirrosis, la disminución de la capacidad del hígado para metabolizar diferentes sustancias y la modificación de la circulación portal favorecen que determinadas sustancias alcancen la circulación sistémica y, posteriormente, el sistema nervioso central.1
El amonio ocupa un papel importante en este proceso. Procede principalmente del metabolismo intestinal de proteínas y otros compuestos nitrogenados. En condiciones normales, el hígado participa en su transformación y eliminación. Cuando existe una enfermedad hepática avanzada, esta capacidad disminuye y puede aumentar la exposición cerebral al amonio.
Sin embargo, la fisiopatología no depende exclusivamente de esta sustancia. La respuesta inflamatoria sistémica, las alteraciones de la barrera hematoencefálica, los cambios en los neurotransmisores, las infecciones, las alteraciones metabólicas y la sarcopenia pueden participar en la aparición y evolución del cuadro. Por ello, el abordaje actual considera la encefalopatía hepática como un proceso multifactorial.
Manifestaciones clínicas y valoración:
La presentación clínica es variable. En formas leves pueden aparecer alteraciones cognitivas que requieren pruebas específicas para su identificación. En los cuadros manifiestos pueden observarse desorientación, somnolencia, alteraciones del comportamiento, lenguaje incoherente, dificultad para realizar determinadas actividades y progresiva disminución del nivel de conciencia.
La presencia de asterixis o temblor puede constituir un signo característico, aunque no es exclusivo de la encefalopatía hepática. También pueden aparecer alteraciones de la coordinación motora y del comportamiento. La evolución puede clasificarse en diferentes grados según el nivel de afectación neurológica.
La valoración inicial debe establecer cuál es el estado habitual de la persona. Preguntar a familiares o cuidadores sobre cambios recientes puede resultar especialmente útil cuando existe deterioro cognitivo. La información relacionada con el sueño, el comportamiento, la orientación, la ingesta, las deposiciones y el cumplimiento del tratamiento puede aportar datos relevantes.
Ante un cambio agudo del estado mental no debe asumirse automáticamente que la causa es la encefalopatía hepática. Es necesario considerar otras posibilidades como hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, infección, intoxicación o efecto de determinados medicamentos, accidente cerebrovascular u otras causas neurológicas2.
Identificación de factores precipitantes:
Una de las actuaciones prioritarias ante un episodio de encefalopatía consiste en buscar y tratar el factor desencadenante. La identificación de estos factores puede evitar que el cuadro progrese y resulta fundamental para reducir el riesgo de recurrencia.
Entre los precipitantes más frecuentes se encuentran las infecciones, la hemorragia digestiva, el estreñimiento, la deshidratación, las alteraciones electrolíticas y el deterioro de la función renal. También determinados fármacos con efecto sedante pueden favorecer el deterioro neurológico. La AASLD señala específicamente las infecciones, el sangrado gastrointestinal, los medicamentos y la deshidratación entre los factores que pueden precipitar un episodio.
El estreñimiento adquiere especial relevancia porque favorece un mayor tiempo de contacto de sustancias nitrogenadas con la microbiota intestinal. Por este motivo, la valoración del patrón intestinal constituye una parte importante del seguimiento.
En una persona con cirrosis, una modificación inesperada del nivel de conciencia, la aparición de fiebre, cambios en las características de las deposiciones, vómitos, sangrado digestivo, disminución de la diuresis o deterioro del estado general requieren una valoración rápida.
Tratamiento farmacológico:
La lactulosa constituye el tratamiento farmacológico de primera línea para la encefalopatía hepática manifiesta. Se trata de un disacárido no absorbible que actúa en el intestino modificando el entorno luminal y favoreciendo la eliminación de compuestos nitrogenados mediante el aumento del tránsito intestinal. Las recomendaciones actuales plantean ajustar la dosis para conseguir aproximadamente dos o tres deposiciones blandas al día.
La respuesta al tratamiento requiere una vigilancia adecuada. Una dosis insuficiente puede no conseguir el efecto terapéutico esperado, mientras que un exceso puede provocar diarrea, deshidratación y alteraciones electrolíticas. Estas complicaciones pueden ser especialmente relevantes en personas con cirrosis, ya que la deshidratación y determinadas alteraciones metabólicas pueden contribuir a precipitar nuevos episodios.
Por ello, no debe valorarse únicamente el número de deposiciones. También es importante observar su consistencia, la presencia de diarrea, dolor abdominal, distensión, tolerancia al tratamiento y signos de deshidratación.
La rifaximina puede añadirse al tratamiento en personas con episodios recurrentes o cuando persisten manifestaciones pese al tratamiento con lactulosa. Presenta una absorción sistémica mínima y actúa principalmente a nivel intestinal.
La administración correcta de ambos tratamientos requiere comprobar la pauta prescrita, la capacidad de la persona para tomar la medicación y la existencia de posibles efectos adversos. En pacientes con alteración importante del nivel de conciencia, la vía de administración debe individualizarse y deben extremarse las precauciones relacionadas con el riesgo de aspiración. Las guías contemplan incluso la utilización de una sonda enteral para administrar tratamiento oral cuando la persona no puede deglutir de forma segura.
Nutrición y prevención de la sarcopenia:
La alimentación constituye otro elemento esencial. Durante años se planteó la restricción de proteínas como estrategia para disminuir la producción de amonio. Sin embargo, la evidencia actual no apoya una restricción proteica prolongada, ya que puede favorecer la pérdida de masa muscular y empeorar el estado nutricional.3
La masa muscular participa en el metabolismo del amonio, por lo que la sarcopenia puede contribuir a aumentar la vulnerabilidad frente a la encefalopatía. En personas con cirrosis se recomienda evitar periodos prolongados de ayuno y mantener un aporte energético y proteico adecuado. Las recomendaciones de manejo ambulatorio de la cirrosis de la AASLD establecen objetivos proteicos de aproximadamente 1,2-1,5 g/kg de peso corporal ideal y señalan que no debe restringirse la proteína de forma sistemática.
La valoración nutricional debe prestar atención a la pérdida involuntaria de peso, disminución de la ingesta, debilidad, pérdida de masa muscular y dificultades para realizar las actividades habituales. Cuando existe riesgo nutricional, puede ser necesario establecer estrategias individualizadas junto con el equipo responsable.
Prevención de complicaciones y seguridad:
Los cambios en el estado de conciencia aumentan el riesgo de caídas, traumatismos y aspiración. Por ello, la seguridad adquiere una importancia especial durante los episodios de encefalopatía.
La valoración del riesgo de caída debe adaptarse al nivel de orientación y movilidad. Es conveniente mantener un entorno seguro, reducir obstáculos, garantizar una iluminación adecuada y solicitar ayuda durante los desplazamientos cuando exista deterioro de la capacidad funcional.
En las fases de mayor deterioro de conciencia también debe vigilarse la capacidad para proteger la vía aérea. La aparición de vómitos o disminución significativa del nivel de conciencia puede aumentar el riesgo de broncoaspiración.
La vigilancia de constantes, balance hídrico, diuresis, estado de la piel y evolución neurológica permite detectar cambios clínicos relevantes. La aparición de un deterioro respecto a la situación previa debe comunicarse de forma precoz.
Educación sanitaria y participación familiar:
La familia suele desempeñar un papel esencial en la detección de los primeros cambios. En ocasiones, la propia persona no identifica modificaciones en su comportamiento o capacidad cognitiva, mientras que quienes conviven con ella pueden reconocer alteraciones del sueño, irritabilidad, olvidos o desorientación.
La educación debe explicar de forma sencilla cuáles son los signos de alarma y cuándo solicitar asistencia sanitaria. También debe incluir información sobre el tratamiento, especialmente sobre la finalidad de la lactulosa, la importancia de mantener el patrón intestinal indicado y las consecuencias que puede tener modificar o suspender la medicación sin consultar3.
Es igualmente importante explicar que la aparición de diarrea intensa no significa que el tratamiento esté funcionando mejor. Una frecuencia excesiva de deposiciones puede producir pérdida de líquidos y electrolitos y contribuir a la aparición de nuevas complicaciones.
La educación también debe abordar la prevención del estreñimiento, el mantenimiento de una ingesta adecuada, la reducción de periodos de ayuno y la importancia de acudir a las revisiones programadas.
Continuidad asistencial
La persona con cirrosis y antecedentes de encefalopatía necesita un seguimiento continuado. La existencia de episodios previos constituye un elemento importante para establecer medidas destinadas a prevenir recurrencias.
La valoración periódica debe incluir el estado neurológico, la adherencia al tratamiento, el patrón intestinal, la situación nutricional, el consumo de medicamentos y la aparición de nuevas enfermedades o infecciones.
La coordinación entre atención hospitalaria, atención primaria, consultas especializadas y entorno familiar facilita que los cambios sean detectados antes y que las medidas terapéuticas puedan mantenerse fuera del hospital.
La AEEH dispone actualmente de un grupo específico dedicado a los cuidados de las personas con enfermedad hepática avanzada y sus familiares, y en 2026 ha presentado una versión revisada de su guía de cuidados, elaborada por profesionales de distintos hospitales españoles y orientada a mejorar la información y el acompañamiento de pacientes y familias.
Esta continuidad es especialmente importante porque la encefalopatía no afecta únicamente al episodio agudo. Las recurrencias pueden interferir en la autonomía, la capacidad para realizar actividades cotidianas y la calidad de vida.
CONCLUSIÓN
La encefalopatía hepática constituye una complicación compleja de la cirrosis que requiere una valoración global y continuada. Sus manifestaciones pueden variar desde alteraciones cognitivas discretas hasta una disminución profunda del nivel de conciencia, por lo que la detección precoz de cambios respecto al estado basal resulta fundamental.
El manejo debe comenzar por la identificación y corrección del factor precipitante. Las infecciones, el sangrado digestivo, el estreñimiento, la deshidratación, las alteraciones metabólicas, el deterioro renal y determinados medicamentos pueden desencadenar o empeorar el cuadro. La lactulosa constituye el tratamiento de primera línea y debe ajustarse buscando un patrón intestinal adecuado, evitando tanto el estreñimiento como la diarrea excesiva. En determinados pacientes, la rifaximina puede utilizarse como tratamiento añadido para disminuir el riesgo de recurrencia.
La alimentación adecuada y la prevención de la desnutrición y la sarcopenia representan igualmente elementos esenciales. La restricción proteica prolongada no está indicada de forma rutinaria y puede resultar perjudicial por favorecer la pérdida de masa muscular.
La observación sistemática, la administración segura de tratamientos, la vigilancia del patrón intestinal, el control de la hidratación, la prevención de caídas y aspiraciones y la educación de la persona y de sus familiares constituyen pilares fundamentales del cuidado. El acompañamiento familiar y la continuidad asistencial adquieren especial relevancia en una enfermedad caracterizada por episodios recurrentes y fluctuaciones clínicas.
Una atención estructurada permite no limitar la actuación al tratamiento del episodio agudo, sino trabajar también sobre los factores modificables que pueden favorecer nuevas descompensaciones. De esta manera, el objetivo se sitúa no solo en conseguir la recuperación del episodio, sino también en preservar la autonomía, disminuir las complicaciones y favorecer una mejor calidad de vida en la persona con cirrosis.
BIBLIOGRAFÍA
- Asociación Española para el Estudio del Hígado. Guías de práctica clínica: encefalopatía hepática [Internet]. Madrid: AEEH [citado 17 sep 2026]. Disponible en: Guías de práctica clínica de la AEEH
- Hospital Clínic Barcelona. Cirrosis hepática: tratamiento [Internet]. Barcelona: Hospital Clínic Barcelona. [citado 17 sep 2026]. Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/cirrosis-hepatica/tratamiento
- Ministerio de Sanidad. Manual de diagnósticos CIE-10-ES 2022: cirrosis hepática [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad. [citado 17 sep 2026]. Disponible en: https://www.eciemaps.sanidad.gob.es/assets/documentationTab/normativaAccesibleDiagnosticos2022.html
