Manejo inicial y plan de cuidados de enfermería en la hemorragia subaracnoidea en el servicio de urgencias hospitalarias

AUTORES

1. Maite Diaz de Zerio Ruiz. Enfermera en Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Navarra, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
2. Ana Liroz Imaz. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
3. Raquel Ruiz Pardo. Enfermera en Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Burgos. Castilla y León, España.

RESUMEN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) constituye una emergencia médica con una elevada tasa de morbimortalidad que exige una rápida identificación e intervención en los servicios de urgencias hospitalarias. El presente trabajo tiene como objetivo analizar las principales medidas terapéuticas iniciales y proponer un plan de cuidados estandarizado fundamentado en las taxonomías NANDA, NOC y NIC. Se realiza una revisión basada en la evidencia científica reciente para optimizar el abordaje hiperagudo desde la perspectiva de enfermería. El manejo estructurado de las constantes vitales, el control estricto de la presión arterial, la neuroprotección farmacológica y la monitorización neurológica continuada disminuyen drásticamente el riesgo de complicaciones fatales como el resangrado o la isquemia cerebral tardía. Se concluye que la aplicación sistemática del proceso enfermero garantiza una atención segura, precoz y coordinada, siendo crucial para el pronóstico y la supervivencia de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia subaracnoidea, servicio de urgencias hospitalarias, atención de enfermería, procesos de enfermería.

ABSTRACT

Subarachnoid hemorrhage (SAH) is a medical emergency with a high morbidity and mortality rate that requires rapid identification and intervention in hospital emergency departments. This paper aims to analyze the main initial therapeutic measures and propose a standardized care plan based on NANDA, NOC, and NIC taxonomies. A review based on recent scientific evidence is carried out to optimize the hyperacute approach from the nursing perspective. Structured management of vital signs, strict blood pressure control, pharmacological neuroprotection, and continuous neurological monitoring drastically reduce the risk of fatal complications such as rebleeding or delayed cerebral ischemia. It is concluded that the systematic application of the nursing process guarantees safe, early, and coordinated care, being crucial for the prognosis and survival of these patients.

KEY WORDS

Subarachnoid hemorrhage, emergency service, hospital, nursing care, nursing process.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) se define como un accidente cerebrovascular agudo caracterizado por la extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo, delimitado entre la piamadre y la aracnoides¹. Epidemiológicamente, aunque representa un porcentaje menor del total de los ictus, destaca por su aparición en edades relativamente tempranas en comparación con los eventos isquémicos, situándose su pico de incidencia alrededor de los 50 años, con un predominio claro en el sexo femenino y en la población de raza negra².

Etiológicamente, la causa más frecuente a nivel global en el ámbito no traumático o espontáneo es la rotura de un aneurisma intracraneal, siendo responsable de hasta el 85% de los casos³. Existen factores de riesgo bien establecidos que aumentan sustancialmente la probabilidad de padecer este cuadro clínico, entre los que se incluyen la hipertensión arterial, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y los antecedentes familiares de patologías vasculares³.

Dada la gravedad intrínseca del proceso, el retraso o error en el diagnóstico inicial conlleva consecuencias fatales, asociándose a altas tasas de mortalidad inmediata o a secuelas neurológicas severas irreversibles⁴. Por consiguiente, el personal de enfermería del Servicio de Urgencias Hospitalarias ejerce una función primordial tanto en el triaje estructurado como en la estabilización aguda, garantizando la instauración inmediata de protocolos que minimicen el daño secundario.

OBJETIVOS

1. Analizar el manejo clínico inicial y las intervenciones terapéuticas prioritarias en el paciente con hemorragia subaracnoidea dentro del Servicio de Urgencias Hospitalarias.
2. Desarrollar un plan de cuidados estandarizado empleando las taxonomías de enfermería para unificar la práctica asistencial ante esta emergencia neurológica.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica fundamentada en la evidencia científica disponible a través de la consulta de manuales especializados de urgencias y guías de práctica clínica internacionales sobre el manejo de la hemorragia subaracnoidea espontánea y aneurismática¹^,⁴. Asimismo, se han empleado las clasificaciones estandarizadas de la metodología enfermera para la correcta interrelación de los enunciados de diagnóstico⁵, criterios de resultado⁶ e intervenciones analizadas⁷. Las directrices clínicas generales se contrastaron y adaptaron con los protocolos vigentes en medicina de urgencias y emergencias⁸.

RESULTADOS

Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico en Urgencias:

La presentación clínica típica de la HSA se manifiesta de forma súbita mediante una cefalea de instauración brusca, explosiva e invalidante, descrita universalmente por el paciente como «el peor dolor de cabeza de su vida»¹. Este dolor suele acompañarse de náuseas, vómitos, rigidez de nuca (meningismo), pérdidas transitorias o prolongadas del estado de conciencia y déficits neurológicos focales que varían según la localización exacta del sangrado². Es reseñable que hasta en un gran porcentaje de las ocasiones se produce una cefalea centinela o de advertencia en los días previos al evento principal³. Síntomas menos frecuentes pero determinantes incluyen convulsiones o elevación de la temperatura corporal secundaria a la respuesta inflamatoria meníngea, traduciendo este último signo en un peor pronóstico funcional⁴.

Para clasificar la gravedad clínica y orientar el pronóstico desde la recepción del paciente, se utilizan escalas validadas como la escala de Hunt y Hess o la escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS), la cual correlaciona de manera directa la puntuación de la escala de Glasgow con la presencia o ausencia de déficit motor (ver Tabla 1 en Anexos)³.

Ante la sospecha clínica, la tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste es la herramienta diagnóstica de elección inicial³. Su sensibilidad decrece conforme avanza el tiempo desde el inicio del dolor, detectando la gran mayoría de los casos en el primer día y disminuyendo de forma progresiva al quinto día³. La cuantía y distribución de la sangre observada en la TC se clasifica mediante la escala de Fisher, que evalúa el riesgo futuro de sufrir vasoespasmo cerebral (ver Tabla 2 en Anexos)⁴. En caso de que la TC resulte negativa pero la sospecha clínica persista, es de obligado cumplimiento realizar una punción lumbar para confirmar la presencia de xantocromía, indicativo inequívoco de la degradación de hematíes en el líquido cefalorraquídeo⁴. A nivel analítico general, se debe prestar especial atención al hemograma y a la bioquímica, debido al impacto negativo que ejercen la hiperglucemia y la hiponatremia en el tejido cerebral agredido⁴.

Medidas Terapéuticas Generales y Control de Complicaciones:

El abordaje médico inicial persigue tres objetivos cardinales: disminuir la hipertensión intracraneal, prevenir el vasoespasmo cerebral y evitar el resangrado agudo, complicación de extrema gravedad frecuente en las primeras horas⁴. Como medidas generales de soporte, el paciente permanecerá en dieta absoluta, manteniendo un reposo en cama con el cabecero elevado a 30° para optimizar el retorno venoso cerebral y disminuir la presión intracraneal⁴. Asimismo, resulta mandatorio el control farmacológico de las náuseas con antieméticos y la administración de laxantes para evitar las maniobras de Valsalva que incrementen bruscamente la presión transmural del aneurisma³.

El control del dolor agudo se realiza mediante analgésicos pautados como paracetamol, metamizol u opioides si la intensidad lo requiere⁴. El manejo de la tensión arterial sistólica es delicado; cifras por debajo de 170 mmHg no se tratan de forma agresiva inicialmente, puesto que reducciones drásticas incrementan el riesgo de isquemia secundaria³. Si se superan estos rangos, se prioriza el uso de fármacos intravenosos de acción rápida y ajustable, destacando el uso de labetalol o urapidilo en bombas de infusión (ver Tabla 3 en Anexos)³. Los antagonistas del calcio adquieren un rol fundamental; la administración de nimodipino ha demostrado disminuir drásticamente la incidencia de isquemia cerebral tardía secundaria al vasoespasmo³. El uso de corticoides como la dexametasona se pauta para reducir el edema cerebral asociado³. Todas estas directrices se unifican bajo los protocolos clínicos de medicina de urgencias para una respuesta asistencial ágil y coordinada⁸.

Plan de Cuidados de Enfermería:

Para estructurar la labor de enfermería en el box de vitales de urgencias, se establece un plan de cuidados estandarizado con los diagnósticos, resultados e intervenciones prioritarios basados en las taxonomías oficiales (ver Tabla 4 en Anexos):

1. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201), relacionado con la presencia de masa ocupante de espacio (sangre) y posible vasoespasmo secundario⁵.
   • Resultado: Perfusión tisular cerebral (0409), valorando la estabilidad de los signos neurológicos y el mantenimiento de una presión de perfusión adecuada⁶.
   • Intervención: Monitorización neurológica (2620), mediante el control horario de las pupilas (tamaño, simetría y reactividad) y la puntuación de la escala de Glasgow⁷.
2. Riesgo de sangrado (00206), relacionado con la inestabilidad de la lesión vascular (aneurisma) antes de su exclusión quirúrgica o endovascular⁵.
   • Resultado: Control del sangrado (0403), objetivando la ausencia de nuevos episodios hemorrágicos⁶.
   • Intervención: Manejo de la hemorragia (4010), minimizando estímulos ambientales y controlando estrictamente las cifras de presión arterial⁷.
3. Dolor agudo (00132), manifestado por expresión verbal y gesticulación del paciente ante la cefalea violenta⁵.
   • Resultado: Nivel del dolor (2102), pretendiendo conseguir una reducción significativa del sufrimiento manifestado⁶.
   • Intervención: Manejo del dolor (1400), mediante la administración exacta de la analgesia prescrita y el aislamiento del paciente de ruidos o luces brillantes⁷.
4. Riesgo de aspiración (00039), relacionado con la potencial disminución del nivel de conciencia y la presencia de vómitos⁵.
   • Resultado: Prevención de la aspiración (1909), generando intervenciones dirigidas a sostener una vía aérea permeable⁶.
   • Intervención: Precauciones para evitar la aspiración (3200), manteniendo la monitorización de la saturación de oxígeno y el material de aspiración listo para su uso⁷.

CONCLUSIONES

La atención al paciente con hemorragia subaracnoidea en el Servicio de Urgencias Hospitalarias requiere un abordaje interdisciplinar ágil, riguroso y protocolizado. El conocimiento exhaustivo por parte del personal de enfermería de las manifestaciones iniciales, las pautas farmacológicas y las escalas de clasificación es decisivo para mitigar complicaciones letales. La implementación de un plan de cuidados estandarizado dota al equipo de enfermería de herramientas científicas óptimas, asegurando cuidados de alta calidad que mejoran la supervivencia y disminuyen de forma contundente las secuelas funcionales a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

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7. Wagner C, Butcher H, Clarke M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2024.
8. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2023.

ANEXOS

Tabla 1. Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS) para la clasificación de la HSA.

Tabla 2. Escala de Fisher para la valoración del riesgo de vasoespasmo mediante TC.

Tabla 3. Manejo farmacológico agudo y prioridades en Urgencias.

Tabla 4. Plan de Cuidados Estandarizado de Enfermería para la HSA en Urgencias.