A propósito de un caso. CA vesical en hombre de 78 años. Cuidados de enfermería

3 abril 2024

AUTORES

  1. María Marco Borderas. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Silvia Alepuz Hervás. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Elena Lacambra Orgillés. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Ainhoa Leticia González Esgueda. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Alberto Manuel Panzano Pérez. Diplomado en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Beatriz Baeza Lobarte. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El cáncer vesical es la neoplasia maligna más frecuente del tracto urinario, y es la novena más diagnosticada en el mundo. La tasa mundial de incidencia estandarizada por edad es de 9/100000 hombres y 2/100000 mujeres (datos de 2008). La mortalidad estandarizada mundial es de 3/100000 hombres y 1/100000 mujeres, y produce aproximadamente 150000 muertes/año. Aproximadamente el 70% de los pacientes con CV presentan también una enfermedad confinada (estadio Ta, carcinoma in situ (CIS), T1)1.

El caso que nos ocupa es el de un varón de 78 años que acude a urgencias por hematuria macroscópica. Se le realiza sondaje para realización de lavados vesicales y se da cita urgente en consultas de urología. Allí se le realiza ecografía que evidencia lesión compatible con urotelioma. Se plantea tratamiento quirúrgico que el paciente acepta. Se realiza resección transuretral (RTU) de lesión de 3cm de fondo rodeado de área de mucosa eritematosa y sospechosa (se electrocoagula) + RTU de próstata (tumoración papilar que ocupa toda la uretra prostática). Tras la retirada de la sonda presenta retención aguda de orina (RAO) que precisa resondaje. Una vez aclarada la orina se retira la sonda recuperando la micción espontánea. Es dado de alta de este proceso y a los tres años se produce recidiva de la tumoración, realizando una segunda intervención y posterior tratamiento intravesical semanal.

PALABRAS CLAVE

Cáncer vesical, resección transuretral, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT
Bladder cancer is the most common malignancy of the urinary tract, and is the ninth most commonly diagnosed malignancy in the world. The global age-standardised incidence rate is 9/100000 men and 2/100000 women (2008 data). The global standardised mortality is 3/100000 males and 1/100000 females, resulting in approximately 150 000 deaths/year. Approximately 70% of CV patients also have confined disease (stage Ta, carcinoma in situ (CIS), T1)1.
The present case is that of a 78-year-old man who presented to the ED with macroscopic haematuria. He was catheterised for bladder lavage and an urgent appointment was made with the urology department. Ultrasound was performed and showed evidence of a lesion compatible with urothelioma. Surgical treatment was proposed, which the patient accepted. Transurethral resection (TUR) of a 3cm deep lesion surrounded by an erythematous and suspicious mucosal area (electrocoagulation) + TUR of the prostate (papillary tumour occupying the entire prostatic urethra). After removal of the catheter, he had acute urinary retention (AUR) which required catheterisation. Once the urine had been cleared, the catheter was removed and spontaneous urination was recovered. He was discharged from this process and after three years there was a recurrence of the tumour, with a second operation and subsequent weekly intravesical treatment.

KEY WORDS

Bladder cancer, transurethral resection, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La resección transuretral (RTU) de tumor vesical es un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de tumores en la vejiga.

La vejiga, al igual que todo el aparato urinario está recubierta por dentro por una capa de células llamadas células transicionales. La pared de la vejiga está formada por tres capas que se llaman mucosa, submucosa y muscular. Si el cáncer se localiza solamente en la mucosa y submucosa se dice que es superficial y el tratamiento consistirá solamente en la extirpación del tumor (resección transuretral); sí por el contrario llega hasta el músculo se dice que es infiltrante y se procederá a la extirpación parcial o completa de la vejiga seguido generalmente por un tratamiento de radioterapia y quimioterapia. Esta división servirá para saber cuál es el tratamiento más apropiado en un paciente.

Las formas más comunes de manifestarse un cáncer de vejiga son: sangre en la orina (hematuria), dolor al orinar u orinar muy seguido. Sin embargo, otras enfermedades de la vejiga o de la próstata se pueden manifestar de la misma forma (infecciones, piedras, tumores benignos, etc.)2.

FACTORES DE RIESGO DEL TUMOR VESICAL:

– El tabaco es el factor de riesgo más importante (el 50% de los casos).

– La exposición ocupacional a aminas aromáticas, hidrocarburos aromáticos policíclicos y los hidrocarburos clorados es el segundo factor de riesgo más importante (el 10% de los casos).

– Esquistosomiasis asociada a cistitis crónica es causa de CV.

– Incrementan el riesgo: uso crónico de catéteres vesicales, radiación ionizante, exposición al arsénico, uso de ciclofosfamida y pioglitazona, estrato socioeconómico bajo e historia familiar en primer grado1.

CLASIFICACIÓN DE CARCINOMA IN SITU DE TIPO CLÍNICO:

CIS primario: CIS aislado, alejado CIS sin tumores papilares anteriores o simultáneos y no CIS anterior.

– CIS secundario: CIS detectado durante el seguimiento de los pacientes con un tumor anterior que no era CIS.

– CIS concurrente: CIS en la presencia de cualquier otro tumor urotelial en la vejiga.

– CIS recurrente: Ocurrencia repetida o aislada de CIS después de la respuesta inicial exitosa al tratamiento intravesical1.

TUMOR VESICAL T1G3:

Los tumores vesicales T1G3 son los tumores vesicales superficiales más agresivos, ya que conllevan un riesgo elevado de recidiva y de progresión tumoral. La primera etapa diagnóstica y terapéutica consiste en la resección completa de toda la masa tumoral. Los T1G3 deben ser objeto de una segunda resección al cabo de 1 mes para verificar la ausencia de tumor residual y evitar el riesgo de subestadificación. El tratamiento de referencia es la inmunoterapia adyuvante mediante el bacilo de Calmette y Guérin, que constituye el único tratamiento que ha probado su eficacia, en determinados estudios, respecto a la prevención de la recidiva y de la progresión tumorales. Sus modalidades de administración no están claramente definidas, pero parece que los protocolos de mantenimiento son los que proporcionan los mejores resultados. La supervivencia es de alrededor del 80% a los 5 años, con una tasa de conservación del reservorio vesical del 50-60%. La quimioterapia endovesical no se utiliza en primera instancia en el tratamiento de los T1G3. La cirugía total puede considerarse de entrada en función de determinados criterios de mal pronóstico tumoral, de la voluntad del paciente y de la costumbre del urólogo. En todos los casos se necesitan controles regulares y prolongados3.

En el caso del TVNMI T1G3, la dosis completa de BCG con mantenimiento va asociada a mejores resultados de recurrencia que otras modalidades de tratamiento conservador. Los resultados de progresión y de supervivencia específica de la enfermedad también fueron mejores con la BGC de inducción, con o sin mantenimiento4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso que nos ocupa es el de un varón de 78 años que acude a urgencias por hematuria macroscópica. Se le realiza sondaje para realización de lavados vesicales y se da cita urgente en consultas de urología. Allí se le realiza ecografía que evidencia lesión compatible con urotelioma. Se plantea tratamiento quirúrgico que el paciente acepta. Se realiza resección transuretral (RTU) de lesión de 3cm de fondo rodeado de área de mucosa eritematosa y sospechosa (se electrocoagula) + RTU de próstata (tumoración papilar que ocupa toda la uretra prostática). Tras la retirada de la sonda presenta retención aguda de orina (RAO) que precisa resondaje. Una vez aclarada la orina se retira la sonda recuperando la micción espontánea. A los tres años en consultas mediante ecografía se evidencia recidiva del tumor y se procede a un segundo ingreso para resección transuretral de tumores vesicales.

Este varón de ahora ya 81 años no tiene alergias medicamentosas conocidas, tiene antecedentes de RTU vesical + prostática e ingresa de forma programada para revisión endoscópica por el hallazgo en la ecografía de imagen compatible con recidiva tumoral de 2 cm.

Se le realiza bajo anestesia locoregional UIE (uretrotomía interna endoscópica) de estenosis anular de uretra bulbar + RTU de múltiples siembras en cúpula, vertiente vesical del cuello, fondo y pared lateral derecha de aspecto superficial rodeadas de áreas extensas de mucosa aterciopelada. Sin incidencias.

Se envían a Anatomía Patológica los tumores en formol, son múltiples fragmentos irregulares, parduzcos, que en conjunto miden 3,2 x 2,6 cm. Inclusión total.

La descripción microscópica: neoplasia constituida por estructuras papilares con tallos fibrovasculares gruesos y ramificados, revestidos por un epitelio transicional con núcleos irregulares e hipercromáticos, con marcada alteración de la polaridad. Los ejes conectivos son edematosos y muestran congestión vascular. En fragmentos revestidos epitelio transicional plano se observa marcada alteración de la polaridad de los núcleos, que muestran gran atipia y mitosis.

Diagnóstico:

Vejiga urinaria (RTU):

– Carcinoma urotelial papilar de alto grado de malignidad de la OMS 5ª edición (G3 OMS 1973), que infiltra localmente el tejido conectivo subepitelial (pT1). No se identifican fragmentos de capa muscular propia. No se observan imágenes de invasión vascular, linfática ni perineural.

-Carcinoma urotelial in situ.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR.

Eupneico. Mantiene buenas saturaciones en estado basal. Sin ruidos respiratorios patológicos.

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

El paciente come pasadas varias horas tras la intervención, mantiene buen apetito.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

El paciente es portador de una sonda calibre 22 tras la RTU y le es molesto en los movimientos. Tras varios días de ingreso antes del alta se procede a retirar la sonda y el paciente orina espontáneamente y sin problemas ya en su casa.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA.

El paciente en todo momento es autónomo para la movilización y es capaz de deambular adecuadamente.

5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO.

El paciente es capaz de conciliar el sueño con normalidad a pesar de las incomodidades propias de la sonda y de la hospitalización.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Es independiente para vestirse y desvestirse.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.

Mantiene en todo momento normotermia.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

Es capaz de asearse durante el ingreso e independiente para realizar su aseo diario en domicilio.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO.

En el momento del ingreso el paciente está intranquilo por la molestia del sondaje.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE.

El paciente se comunica con normalidad con todas las personas de su entorno.

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES.

El paciente es creyente pero no necesita de nada especial durante el ingreso y puede ir a misa con normalidad cuando es dado de alta.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO.

El paciente está jubilado, pero continúa con sus hábitos normales, lectura de periódico local, paseos, ir a misa, a la compra.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

El paciente tras ser dado de alta retoma las quedadas con sus amigos y pareja.

14. NECESIDAD DE APRENDER.

El paciente sigue interesado en documentales y libros de lectura y retoma sus intereses habituales.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC5,6,7,8

DIAGNÓSTICO NANDA: (00015) Riesgo de estreñimiento r/c falta de actividad física.

RESULTADOS NOC:

[0501] Eliminación intestinal. Formación y evacuación de heces.

[0500] Continencia intestinal. Control de la eliminación de heces procedentes del intestino.

[0602] Hidratación.

INTERVENCIONES NIC:

[0450] Manejo del estreñimiento/impactación. Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.

Actividades:

– Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama, dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.

– Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.

-Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación

[0200] Fomento del ejercicio. Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

– Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios de acuerdo a sus necesidades.

– Incluir a la familia/ cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.

[0440] Entrenamiento intestinal. Ayuda al paciente en la educación del intestino para que evacue a intervalos determinados.

-Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas relacionadas.

-Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.

– Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.

– Asegurarse de que realizan ejercicios adecuados.

DIAGNÓSTICO NANDA: (00019) incontinencia urinaria de urgencia r/c infección vesical y disminución de la capacidad vesical.

RESULTADOS NOC:

[0502] Continencia urinaria. Control de la eliminación de la orina de la vejiga.

[609] Conducta terapéutica I. Enfermedad o lesión. Acciones personales para paliar o eliminar patología.

INTERVENCIONES NIC:

[0600] Entrenamiento del hábito urinario. Establecer un esquema predecible de vaciado de la vejiga para evitar la incontinencia en personas con la capacidad cognitiva limitada, que padecen incontinencia de urgencia, de estrés o funcional.

Actividades:

– Llevar un registro de especificación de continencia durante tres días para establecer el esquema de eliminación.

– Establecer un intervalo de horario inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación y de la rutina habitual (comer, levantarse y acostarse).

– Establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a dos horas.

– Dar una respuesta o refuerzo positivo (cinco minutos de conversación social) al paciente cuando elimine a la hora programada, y no realizar ningún comentario cuando el paciente muestre incontinencia.

[570] Entrenamiento de la vejiga urinaria. Mejoría de la función de la vejiga en aquellas personas afectadas de incontinencia de urgencia aumentando la capacidad de la vejiga para mantener la orina y la capacidad del paciente para suprimir la micción.

Actividades:

– Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar.

– Mantener un registro de especificación de continencia durante tres días para establecer un esquema de eliminación.

– Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación.

– Establecer un intervalo de tiempo para ir al aseo no inferior a una hora y preferiblemente no inferior a dos horas.

– Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al aseo.

– Estudiar el registro diario de continencia con el paciente para darle seguridad.

[0610] Cuidados de la incontinencia urinaria. Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.

Actividades:

-Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo.

– Ayudar a seleccionar la prenda / compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo, mientras se determina un tratamiento más definitivo.

– Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminución de los episodios de incontinencia.

– Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (colas, té y chocolate).

– Enseñar maneras de evitar el estreñimiento o la impactación de heces.

DIAGNÓSTICO NANDA: (00023) Retención de orina r/c obstrucción de la sonda vesical m/p dolor.

RESULTADOS NOC:

[0503] Eliminación urinaria.

INTERVENCIONES NIC:

[0620] Cuidados de la retención urinaria.

Actividades:

– Confirmar el funcionamiento óptimo del sistema de irrigación continua.

– Realizar lavados vesicales manuales si fuera preciso.

– Aumentar ingesta de líquidos (excepto contraindicaciones médicas).

[1876] Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

– Vigilar permeabilidad de la sonda vesical.

DIAGNÓSTICO NANDA: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad y administración de tratamiento citostático intravesical.

RESULTADOS NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

INTERVENCIONES NIC:

[3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

– Vigilar el color y la temperatura de la piel.

– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y mucosas.

– Observar si hay excesiva humedad o sequedad en la piel.

– Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

DIAGNÓSTICO NANDA: (00004) Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo por intervención quirúrgica, ser portador de sonda vesical y de catéter de acceso venoso.

RESULTADOS NOC:

[1902] Control del riesgo.

INTERVENCIONES NIC:

[6540] Control de infecciones.

Actividades:

– Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.

– Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

– Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos a los cuidados.

– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

– Usar guantes.

– Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.

[6550] Protección frente a las infecciones.

Actividades:

– Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

– Observar el grado de vulnerabilidad del paciente frente a las infecciones.

– Mantener normas de asepsia y fomentar la respiración y tos profunda.

[1876] Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

– Vigilar permeabilidad de la sonda vesical.

– Uso del material e instrumental estéril.

– Preservación de las medidas de asepsia y esterilidad.

[2440] Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

Actividades:

– Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro.

– Observar si hay signos de oclusión del catéter.

– Utilizar agentes fibrinolíticos para permeabilizar catéteres ocluidos, si procede y de acuerdo con las normas del centro.

– Observar si hay signos y síntomas asociados a infección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

– Instruir al paciente y/ familia en el mantenimiento del dispositivo.

– Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro.

DIAGNÓSTICO NANDA: (00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c irrigación continúa de sueros lavadores.

RESULTADOS NOC:

[0601] Equilibrio hídrico.

INTERVENCIONES NIC:

[4130] Monitorización de líquidos.

Actividades:

– Control de constantes.

– Control del balance hídrico: entradas y salidas.

– Asegurar una continua irrigación de sueros lavadores, a ritmo que permita aclarar la intensidad de la hematuria.

– Control de la coloración de las mucosas, piel, uñas, etc.

– Mantener sueroterapia IV pautada.

– Verificar la permeabilidad de la sonda vesical.

– Vigilar hematuria y aclaramiento progresivo de la orina post-IQ.

DIAGNÓSTICO NANDA: (00126) Conocimientos deficientes r/c bajo nivel de información m/p verbalización del problema.

RESULTADOS NOC:

[1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.

[1813] Conocimiento: régimen terapéutico.

INTERVENCIONES NIC:

[5606] Enseñanza individual.

Actividades:

-Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos del paciente.

– Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades o incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.

– Instruir al paciente.

– Corregir las malas interpretaciones.

– Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.

– Incluir a la familia/ser querido, si es posible.

[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

-Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.

– Identificar las etiologías posibles, si procede.

– Proporcionar información a la familia/ser querido acerca de los progresos del paciente, según procede.

– Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.

– Describir las posibles complicaciones crónicas.

– Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios a la enfermedad, si procede.

– Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.

– Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.

– Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si procede.

[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

-Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.

-Describir las actividades previas al procedimiento/tratamiento.

– Explicar el procedimiento/tratamiento.

– Obtener/ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la política del centro, según corresponda.

– Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.

– Instruir acerca del sistema de suero lavador continuo.

– Enseñar recomendaciones sobre la administración de mitomicina intravesical: colocarse en decúbito supino y realizar lateralizaciones cada 15 minutos durante 1-2 horas para hacer llegar el citostático a toda la vejiga y conseguir el objetivo.

DIAGNÓSTICO NANDA: (00146) Ansiedad r/c proceso de enfermedad m/p conducta nerviosa, negativa y triste.

RESULTADOS NOC:

[1402] Autocontrol de la ansiedad.

INTERVENCIONES NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

– Proporcionar apoyo y seguridad.

– Resolver dudas o inquietudes que puedan surgirle al paciente.

DIAGNÓSTICO NANDA: (00132) Dolor agudo r/c procedimiento invasivo m/p expresión verbal y no verbal de dolor.

RESULTADOS NOC:

[1605] Control del dolor.

INTERVENCIONES NIC:

[2210] Administración de analgésicos.

Actividades:

– Administrar analgesia pautada.

– Monitorizar la aparición, localización, duración, intensidad, patrón y medidas farmacológicas de alivio.

– Valorar periódicamente la sensación de dolor mediante la escala de dolor EVA.

[1410] Manejo del dolor agudo.

Actividades:

– Control y vigilancia de la colocación de la sonda vesical para evitar tirones involuntarios.

– Observar claves no verbales de molestias.

– Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica ante el dolor.

– Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

– Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente.

 

BIBLIOGRAFÍA

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